1、 内容概要内容概要n概念概念n病原学病原学n发病机制发病机制n诊断诊断n预防预防n治疗治疗概念概念指气管插管或气管切开患者在接受机械通气指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h48h后发生的后发生的肺炎。撤机、拔管肺炎。撤机、拔管48h48h内出现的肺炎仍属内出现的肺炎仍属VAPVAP 新发生的肺部感染新发生的肺部感染 MV48h MV48h后后 撤机拔管撤机拔管48h48h内内 HAP HAP中最重要的类型之一中最重要的类型之一 MV4d MV4d内发生的肺炎为内发生的肺炎为早发早发VAPVAP,5d,5d者为者为晚发晚发VAPVAPn早发早发VAPVAP：MV4dMV4d内发生的肺炎内

2、发生的肺炎主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎链球菌等）的金葡菌、肺炎链球菌等）n晚发晚发VAPVAP：MV5dMV5d发生的肺炎发生的肺炎主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起n在我国，在我国，VAPVAP的致病菌多为的致病菌多为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和和孢曼不动杆菌孢曼不动杆菌，而部分的早发而部分的早发VAPVAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假

3、单胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌） 病原学病原学发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成的形成诊断临床诊断临床诊断微生物学诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPISCPIS） 临床诊断临床诊断n胸部胸部X X线影像可见新发生的或进展

4、性的浸润阴影线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影n如同时满足下列至少如同时满足下列至少2 2项可考虑项可考虑VAPVAP的诊断：的诊断：体温体温 38或或外周血外周血WBCWBC计数计数 10109或或气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、ARDSARDS、肺结核、肺栓塞等疾病、肺结核、肺栓塞等疾病微生物学诊断n 1 1、标本的留取：、标本的留取：非侵入性：非侵入性：!经气管导管内吸引经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）V阳性阈值：定量培养阳性阈值：定量培养 10 105 5 CFU/mL CFU/mLV敏感

5、性敏感性 38 38100100V特异性特异性 14 14100100注意：注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的 多形核白细胞多形核白细胞2525个，上皮细胞个，上皮细胞1010个个微生物学诊断浸入性：浸入性：!经气管镜保护性毛刷经气管镜保护性毛刷( (Protected Specimen Brush, PSB)V阳性阈值：定量培养阳性阈值：定量培养 10 103 3 CFU/mL CFU/mLV敏感性敏感性 38 386262V特异性特异性 79 799797!经气管镜支气管肺泡灌洗经气管镜支气管肺泡灌洗( (Bronchoalceolar Lava

6、ge, BAL)V阳性阈值：定量培养阳性阈值：定量培养 10 104 4 CFU/mL CFU/mLV敏感性敏感性 54 547474V特异性特异性 71 719191推推 荐荐与与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL取气道分泌取气道分泌物用于诊断物用于诊断VAPVAP准确性更高（准确性更高（1B1B）微生物学诊断n 2 2、气道分泌物涂片检查：、气道分泌物涂片检查：优点：优点：革兰染色法革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第一快速、耗时短、可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早期诊断与初始抗菌药物选择期诊断与

7、初始抗菌药物选择研究表明：以研究表明：以22的白细胞内有微生物吞噬为阳性的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，敏感性达到标准，敏感性达到8080，特异性，特异性8282推推 荐荐气道分泌物涂片检查，有助于气道分泌物涂片检查，有助于VAPVAP诊断和病原微生物类型的初步判诊断和病原微生物类型的初步判别（别（1C1C）感染的生物标志物感染的生物标志物nC C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常人血浆正常人血浆CRPCRP平均浓度平均浓度10 mg/ml10 mg/ml机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺激后，激后，CRPCRP可快速升高可快速升高非感染性疾

8、病也升高；对感染的诊断特异性差非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差可以作为全病程动态监测可以作为全病程动态监测感染的生物标志物感染的生物标志物n血清前降钙素（血清前降钙素（PCTPCT）早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标敏感性较低，缺乏高质量研究敏感性较低，缺乏高质量研究PCTPCT随着炎症的加重进行性升高；对随着炎症的加重进行性升高；对SIRSSIRS的诊断的诊断、治疗效果及预后的判断，比、治疗效果及预后的判断，比CRPCRP和各种炎性反和各种炎性反应因子更敏感，更具临床实用性应因子更敏感，更具临床实用性动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短

9、使用动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用周期周期PCTPCT与炎症程度相关与炎症程度相关感染的生物标志物感染的生物标志物n人可溶性髓系细胞触发受体人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)1(sTREM-1)研究结果差异大，甚至相反研究结果差异大，甚至相反尚未推广使用尚未推广使用n1,3-1,3-D-D葡聚糖（葡聚糖（BGBG）和和半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）协助临床诊断真菌感染协助临床诊断真菌感染研究表明，肺泡灌洗液的研究表明，肺泡灌洗液的GMGM对鉴别曲霉菌引起对鉴别曲霉菌引起的的VAPVAP有较好的敏感性和特异性有较好的敏感性和特异性感染和定植的鉴别分析感染和定植的鉴别

10、分析n下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌否为致病菌n经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考虑为致病菌虑为致病菌 防污染样本毛刷防污染样本毛刷(PSB)(PSB)：10103 3 CFU/ml CFU/ml支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)：10104 4 CFU/ml CFU/ml气管抽吸分泌物气管抽吸分泌物(ETA): (ETA): 10105 5 CFU/ml CFU/ml血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养n血培养是诊断菌血症的血培养是诊断菌血症的“金标准金标准

11、”，但对，但对VAPVAP诊诊断的敏感性一般不超过断的敏感性一般不超过2525nICUICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不超过超过1010n诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液clinical pulmonary infection score，CPISn六项指标六项指标：体温；体温； 血白细胞计数；血白细胞计数； 痰液性状；痰液性状；X X线胸片；线胸片； 氧合指数；氧合指数； 半定量培养半定量培养n总分总分1212

12、分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准分作为诊断标准n20112011年年MetaMeta分析分析 诊断诊断VAPVAP敏感性为敏感性为65%65%，特异性为，特异性为64%64%n气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故20052005年年ATSATS和和IDSAIDSA指南推荐应用指南推荐应用SCPISSCPIS临床肺部感染评分临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分（简化的临床肺部感染评分（SCPISSCPIS）Crit Care Med,2003,31:676-682.注：总分为注：总分为1010分，分，SCPIS

13、5SCPIS5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下) )推推 荐荐CPISCPIS有助于诊断有助于诊断VAPVAP（1C1C）预防与器械相关预防措施与器械相关预防措施与操作相关预防措施与操作相关预防措施药物预防药物预防集束化方案集束化方案与器械相关预防措施与器械相关预防措施呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安

14、全性和有效性品重复使用，会影响其安全性和有效性清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全证环境安全与器械相关预防措施与器械相关预防措施RCTRCT研究：研究：2d2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或被污染时随时更换），被污染时随时更换），VAPVAP发病率无差异发病率无差异另两项另两项RCTRCT研究：无论呼吸回路

15、研究：无论呼吸回路7d7d更换、更换、2 23d3d更换，更换，还是不定期更换，还是不定期更换，VAPVAP发病率均无差别，不定期更换呼发病率均无差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少吸回路产生的费用更少HanHan等等MetaMeta分析，延长呼吸回路更换时间有降低分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAPVAP发发病率的趋势病率的趋势推推 荐荐机械通气患者无需定期更换呼机械通气患者无需定期更换呼吸回路吸回路 （1A1A）与器械相关预防措施与器械相关预防措施加热湿化器类加热湿化器类( (Heated Humidifiers, HHs):):主动湿化主动湿化热湿交换器热湿交换器(Heat and

16、Moisture Exchangers, HMEs):被动被动对需要高流量对需要高流量(60100 L/min)送气的患者或存在气道分送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用常在运输、麻醉等短时间通气时应用目前的研究表明，无论采用目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的还是含导丝的HHs做为做为湿化装置，均不影响湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各的发生，具体选用可以结合各自适应证和禁忌证综合考虑自适应证和禁忌证综合考虑建建 议议机械通气患者可采用热湿交换器或

17、机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置装置 （2B2B）与器械相关预防措施与器械相关预防措施HMEsHMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换1 1次次2 2项项RCTRCT研究显示，每研究显示，每5d5d或或7d7d更换更换HMEsHMEs与每天更换相比与每天更换相比, ,两者在两者在VAPVAP发病率发病率、气道细菌定植气道细菌定植及及对气道阻力的影响对气道阻力的影响方面，差异均无统计学意义，而频繁更换

18、明显增加费用方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用推推 荐荐机械通气患者若使用热湿交换器机械通气患者若使用热湿交换器, ,每每5 57d7d更换更换1 1次次, ,当热湿交换器受污、当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换气道阻力增加时应及时更换 （1B1B）与器械相关预防措施与器械相关预防措施细菌过滤器常放置在吸气管路和细菌过滤器常放置在吸气管路和( (或或) )呼气管路端呼气管路端细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔已有已有RCTRCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器

19、，并未降低均放置细菌过滤器，并未降低VAPVAP的发病率，也不能缩的发病率，也不能缩短短ICUICU留置时间和机械通气时间留置时间和机械通气时间对怀疑或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管对怀疑或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境建建 议议机械通气患者不常规使用细菌机械通气患者不常规使用细菌过滤器过滤器 （2C2C）与器械相关预防措施与器械相关预防措施开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境密闭式吸痰装置：可维

20、持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床应用日渐增多的污染，临床应用日渐增多多篇多篇MetaMeta分析，两者在分析，两者在VAPVAP发病率、病死率及发病率、病死率及ICUICU留置时留置时间均无明显差异间均无明显差异2 2项项RCTRCT研究表明，与研究表明，与24h24h更换相比更换相比,48h,48h更换甚至不更换更换甚至不更换密密闭式吸痰装置闭式吸痰装置对对VAPVAP的发病均无影响，两组在住院病死率的发病均无影响，两组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用推推 荐荐除非破损或污染，机械通气患者除非破损或污染，机械通气

21、患者的密闭式吸痰装置无须每日更换的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B1B）与器械相关预防措施与器械相关预防措施2 2个观察性研究显示，个观察性研究显示，ICUICU的纤支镜操作是的纤支镜操作是VAPVAP发生的发生的独立危险因素独立危险因素细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意

22、义有重要的临床意义与操作相关预防措施与操作相关预防措施经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管 各有优缺点各有优缺点RCTRCT研究认为，经口插管可降低鼻窦炎的发病率，而气研究认为，经口插管可降低鼻窦炎的发病率，而气管插管继发鼻窦炎是管插管继发鼻窦炎是VAPVAP的高危因素，且缺乏临床特征的高危因素，且缺乏临床特征当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻窦炎。床旁鼻窦窦炎。床旁鼻窦X X光片检查有助于诊断，确诊需行鼻窦光片检查有助于诊断，确诊需行鼻窦CTCT检查检查RCTRCT研究比较：研究比较：!实验组：经鼻插管后行常规实验组：经鼻插管后行常规

23、CTCT研究研究, ,若存在鼻窦炎若存在鼻窦炎, ,立即开始抗菌药物治疗立即开始抗菌药物治疗!对照组：不行对照组：不行CTCT检查检查, ,也未予治疗鼻窦炎也未予治疗鼻窦炎!结果：实验组结果：实验组VAPVAP发病率明显低于对照组发病率明显低于对照组Pneumatikos I等研究等研究, ,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生, ,但不降但不降低低VAPVAP的发病率的发病率推推 荐荐经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B1B）建建 议议经鼻气管插管出现难以解

24、释的发热，需行影像经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)(2B)应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAPVAP的发的发病率病率 （2C2C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施采用声门下分泌物引流可有效预放肺部感染采用声门下分泌物引流可有效预放肺部感染持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部粘膜干燥、持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部粘膜干燥、出血、影响局部血供等并发症出血、影响局部血供等并发症间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充

25、分引流，增加感染机率增加感染机率1111项项RCTRCT的的MetaMeta分析：持续吸引和间断吸引均可明显降分析：持续吸引和间断吸引均可明显降低低VAPVAP发病率；但孰优孰劣尚无定论发病率；但孰优孰劣尚无定论推推 荐荐建立人工气道患者应行声门下分建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（泌物引流（1B1B）与操作相关预防措施与操作相关预防措施早期气管切开：机械通气早期气管切开：机械通气8 d8 d以内以内晚期气管切开：机械通气晚期气管切开：机械通气13 d13 d以上以上多项多项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析：早期气管切开不降低分析：早期气管切开不降低已经建立人工气道患者已经建立

26、人工气道患者VAPVAP的发病率，且两者对早的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别期病死率的影响无明显差别建建 议议机械通气患者早期气管切开不影响机械通气患者早期气管切开不影响VAPVAP的发病率的发病率 (2B) (2B)与操作相关预防措施与操作相关预防措施n4.4.动力床治疗动力床治疗 kinetic bed therapy概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少至少5050以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和现的并发症。通常包括连续

27、横向旋转治疗、振动治疗和连续姿势的振荡等方法连续姿势的振荡等方法多项多项RCTRCT研究研究MetaMeta分析显示，与人工翻身相比，动力床分析显示，与人工翻身相比，动力床治疗可以降低治疗可以降低VAPVAP的发病率，但无证据提示其能够降低的发病率，但无证据提示其能够降低ICUICU病死率，缩短机械通气时间及病死率，缩短机械通气时间及ICUICU留治时间，且费用留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用建建 议议机械通气患者应用动力床治疗可降低机械通气患者应用动力床治疗可降低VAPVAP的发病率的发病率 (2B) (2B)与操作相关预防措施与操作相关预

28、防措施3 3项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析提示，半坐卧位虽可以降低分析提示，半坐卧位虽可以降低VAPVAP的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高床头至床头至4545（实验组（实验组8585的时间无法耐受）的时间无法耐受）对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸内营养患

29、者出现反流和误吸推推 荐荐机械通气患者应抬高床头以降机械通气患者应抬高床头以降低低VAPVAP的发病率的发病率 (1C) (1C)与操作相关预防措施与操作相关预防措施有支持或否认俯卧位通气可以降低有支持或否认俯卧位通气可以降低VAPVAP的争议的争议近年来近年来5 5个个RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析结果显示，与仰卧位分析结果显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低相比，俯卧位通气不能降低VAPVAP的发病率及病死率，的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用其可行性与安全性也限制了其应用与操作相关预防措施与操作相关预防措施机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植机械通气

30、患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植Altintas NDAltintas ND等研究，机械通气患者无论是等研究，机械通气患者无论是ENEN还是还是PNPN，其，其VAPVAP的发病率、的发病率、ICUICU留治时间、留治时间、ICUICU病死率均无明显差异，病死率均无明显差异，但进行但进行PNPN的患者其通气时间较长的患者其通气时间较长 (Nutr Clin Pract,2011,26:322-9.)5 5项项RCTRCT研究的研究的MetaMeta分析发现，与经鼻胃内营养相比，经分析发现，与经鼻胃内营养相比，经鼻肠营养可降低鼻肠营养可降低VAPVAP的发病率，但病死率方面并无差别的发病率，

31、但病死率方面并无差别建建 议议机械通气患者选择经鼻肠管进行营养机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低支持可降低VAPVAP的发病率的发病率 (2B) (2B)与操作相关预防措施与操作相关预防措施置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤功效并减轻气管损伤L Bouadma等回顾性分析，监测套囊压力，使之保持在等回顾性分析，监测套囊压力，使之保持在20 cmH20 cmH2 2O O以上可降低以上可降低VAPVAP的发病率的发病率 （Crit Care Med,2010,38:789-96）Nseir SNseir S等

32、研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持等研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使目标控制在续监测套囊压力并使目标控制在25 cmH25 cmH2 2O O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的发病率的发病率 （Am J Respir Crit Care Med,2010,38:789-96）建建 议议机械通气患者应定期监测气管内导管机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力的套囊压力 (2C) (2C)持续控制气管内导管的套囊压力可降持续控制气管内导管的套囊压力可降低低VAPVAP的发病率的发病率 （2B2B）与操作相关预防措施与操作相关预防措施引起引起VAPVAP的病原体

33、常可通过医护人员及环境感染患者的病原体常可通过医护人员及环境感染患者Larson等发现，等发现，2121的医护人员手上定植有革兰阴性菌的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌Maki等随机抽查等随机抽查ICUICU医护人员的手，医护人员的手，6464定植有金葡菌定植有金葡菌众多研究表明，进行严格的手卫生可降低众多研究表明，进行严格的手卫生可降低VAPVAP的发的发病率病率对医护人员进行宣教可显著降低对医护人员进行宣教可显著降低VAPVAP的发病率及缩的发病率及缩短机械通气时间短机械通气时间20082008年英国年英国HA

34、PHAPVAPVAP：环境卫生和保护性隔离均：环境卫生和保护性隔离均为切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重为切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要措施，在预防要措施，在预防VAPVAP的发生中非常重要的发生中非常重要推推 荐荐加强医护人员的手卫生可降低加强医护人员的手卫生可降低VAPVAP的发病率的发病率 （1C1C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护的重要保护口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲口腔护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、用牙刷刷洗和舌面

35、等洗、用牙刷刷洗和舌面等2 2项项RCTRCT研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可研究表明，与生理盐水冲洗比，使用聚维酮碘可有效降低有效降低VAPVAP的发病率，但对病死没有影响的发病率，但对病死没有影响多项多项RCTRCT研究研究MetaMeta分析，洗必泰护理口腔可有效降低分析，洗必泰护理口腔可有效降低VAPVAP的发病率的发病率推推 荐荐机械通气患者使用洗必泰进行口腔护机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低理可降低VAPVAP的发病率（的发病率（1C1C）与操作相关预防措施与操作相关预防措施n（Ventilator-Associated Tracheobronchitis,VAT

36、）文献报告，文献报告，VATVAT发病率约为发病率约为1.4%1.4%1010，是肺部感染最，是肺部感染最终发展为终发展为VAPVAP的重要原因的重要原因VATVAT定义标准：不明原因的发热定义标准：不明原因的发热( (38) )；脓性分泌物；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管管48h48h后，常规后，常规X X线胸部影像学检查显示无新的或进行线胸部影像学检查显示无新的或进行性加重的肺浸润影性加重的肺浸润影建建 议议治疗治疗VATVAT可有效降低可有效降低VAPVAP的发病率的发病率 （2C2C）与操作相关预防措施与操作相关

37、预防措施早期康复治疗一般指机械通气早期康复治疗一般指机械通气 24 2448 h48 h内或度过急性内或度过急性期后开始的康复治疗期后开始的康复治疗文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、间、ICUICU留治时间及病死率无影响留治时间及病死率无影响尚未见研究报告康复治疗与尚未见研究报告康复治疗与VAPVAP发病率的关系发病率的关系药物预防药物预防理论上可使呼

38、吸道局部达到较高药物浓度，对全身影理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影响小，可作为预放响小，可作为预放VAPVAP的一项措施的一项措施综合综合2 2项项RCTRCT研究显示，对研究显示，对VAPVAP高危人群雾化吸入头孢高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低他啶，并不降低VAPVAP的发病率；由于样本量小，研究的发病率；由于样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响影响建建 议议机械通气患者不常规使用雾化吸入抗机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防菌药物预防VAP VAP （2C2C）药物预防药物预防3 3项项RCT

39、RCT研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低VAPVAP的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中中2 2项研究对象是头部外伤或创伤等项研究对象是头部外伤或创伤等VAPVAP高危人群，也高危人群，也未对细菌耐药性进行评价未对细菌耐药性进行评价故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预防VAPVAP，如，如头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题药物预防药物预防n3.3.选择性消化道去污染选择性口咽部去污染选择性消化道去污染选择性口

40、咽部去污染选择性消化道去污染选择性消化道去污染(selective digestive tract decontamination, SDD)：是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、体，主要包括革兰阴性杆菌、MRSAMRSA及酵母菌等，达到预及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的防严重呼吸道感染或血流感染的目的选择性口咽部去污染选择性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination, SOD)：是是SDDSDD的一部分，主要清除口咽部潜在病原体的一部分，主

41、要清除口咽部潜在病原体经典的经典的SDDSDD包括以下包括以下4 4个方面个方面：!静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；!口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：V0.5g PTA 或或 2 PTA糊糊 涂抹口咽涂抹口咽, ,qid; ; P P 多粘菌素多粘菌素E E，T T 妥布霉素，妥布霉素，A A 两性霉素两性霉素B B凝胶凝胶V口服包含口服包含100mg100mg多粘菌素多粘菌素E E 80mg 80mg妥布霉素妥布霉素500mg 500mg 两性霉素两性霉素B B的的10ml10ml悬液，悬液，qi

42、dqid；V预防晚发的内源性二重感染预防晚发的内源性二重感染!严格的手卫生制度预防潜在病原体的传播，气管严格的手卫生制度预防潜在病原体的传播，气管切开的患者局部涂抹切开的患者局部涂抹PTAPTA凝胶或凝胶或PTAPTA糊，补充目的糊，补充目的!每周每周2 2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌疗的有效性，并利于早期发现耐药菌RCTRCT研究：对机械通气患者进行研究：对机械通气患者进行SDDSDD或或SODSOD后，对后，对ICUICU病死病死率、院内病死率无明显影响，也不影响率、院内病死率无明显影响，也不影响ICUICU留

43、治时间、留治时间、机械通气时间，但可降低机械通气时间，但可降低VAPVAP的发病率，也不增加细菌的发病率，也不增加细菌耐药和治疗总费用耐药和治疗总费用20092009年，年，RCTRCT研究：研究：50005000例例MVMV患者，结果显示，患者，结果显示，!进行进行SDDSDD或或SODSOD后分别降低后分别降低VAPVAP病死率病死率3.5%3.5%和和2.9%2.9%!患者进行患者进行SDDSDD或或SODSOD后，呼吸道耐药菌的定植率也后，呼吸道耐药菌的定植率也明显减少明显减少建建 议议机械通气患者可考虑使用机械通气患者可考虑使用SDDSDD或或SODSOD策略预防策略预防VAP VA

44、P （2B2B）药物预防药物预防5 5篇篇MetaMeta分析和系统回顾，分析和系统回顾，!其中其中2 2篇提示危重患者应用益生菌可降低篇提示危重患者应用益生菌可降低VAPVAP的发病率的发病率，并可降低病死率；，并可降低病死率；!另有另有2 2项得出相反的结果；项得出相反的结果；!1 1篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低VAPVAP的发病率的发病率和缩短和缩短ICUICU留治时间，但对病死率无影响留治时间，但对病死率无影响按照严格按照严格VAPVAP定义，现有定义，现有RCTRCT研究显示，应用肠道益生菌研究显示，应用肠道益生菌不能降低不能降低VAPVAP发

45、病率和病死率发病率和病死率建建 议议机械通气患者不建议常规应用肠道机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防益生菌预防VAP VAP （2B2B）药物预防药物预防1 1项大型队列研究显示，呼吸衰竭（项大型队列研究显示，呼吸衰竭（MV 48h）是消化）是消化道出血的独立危险因素道出血的独立危险因素综合目前综合目前RCTRCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对气患者消化道出血的风险，同时对VAPVAP的发病率和病死率的发病率和病死率无影响无影响对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、头外对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能

46、异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）的伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）的MVMV患患者，预防应激性溃疡可明显获益者，预防应激性溃疡可明显获益研究表明，与研究表明，与H H2 2受体拮抗剂相比，受体拮抗剂相比，MVMV患者应用硫糖铝预患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低防应激性溃疡可降低VAPVAP的发病率，但可能增加消化道的发病率，但可能增加消化道出血的风险出血的风险硫糖铝与抗酸剂比较的硫糖铝与抗酸剂比较的RCTRCT研究表明，两者在研究表明，两者在VAPVAP的发的发病率和病死率方面无差异病率和病死率方面无差异RCTRCT研究显示质子泵抑制剂和研究显示质子泵抑制剂和H

47、 H2 2受体拮抗剂对受体拮抗剂对VAPVAP发病发病率的影响无差别，但质子泵抑制剂组的消化道出血风率的影响无差别，但质子泵抑制剂组的消化道出血风险显著低于险显著低于H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂集束化方案集束化方案n机械通气患者的集束化方案机械通气患者的集束化方案(ventilator Care bundles，VCB)最早由美最早由美国健康促进研究所国健康促进研究所(IHI)(IHI)提出，主要包括：提出，主要包括：抬高床头；抬高床头；每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡预防应激性溃疡；预防深静脉血栓预防深静脉血栓；其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水

48、、手卫生、其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、带手套、翻身等带手套、翻身等VAPVAP发病率：应用发病率：应用VCBVCB后后13.3 vs 9.3 机械机械通气日通气日推推 荐荐机械通气患者应实施机械通气患者应实施VCB VCB （1C1C）治疗VAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用物理治疗应用物理治疗VAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 （一）抗菌药物初始经验性治疗原则（一）抗菌药物初始经验性治疗原则初始经验性治疗的定义是临床诊断为初始经验性治疗的定义是临床诊断为VAPVAP的的24h24h内即开内即开始抗感染治疗。此时，病原菌尚未明确始抗

49、感染治疗。此时，病原菌尚未明确多项临床研究显示，如临床诊断超过多项临床研究显示，如临床诊断超过24h24h或微生物学或微生物学检查结果后开始给药（延迟给药），即使接受了恰当检查结果后开始给药（延迟给药），即使接受了恰当的治疗，因抗感染时机延迟，仍可使的治疗，因抗感染时机延迟，仍可使VAPVAP病死率增加病死率增加，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长推推 荐荐VAPVAP患者应尽早进行抗菌药物的经患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗验性治疗 （1C1C）（一）抗菌药物初始经验性治疗原则（一）抗菌药物初始经验性治疗原则研究提示，初始经验性抗感染治疗时，

50、最佳抗菌药物研究提示，初始经验性抗感染治疗时，最佳抗菌药物应重点考虑下述应重点考虑下述3 3个因素：个因素：!VAPVAP发生时间（早发晚发）发生时间（早发晚发）!本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料!是否存在多重耐药（是否存在多重耐药（MDRMDR）病源菌感染高危因素）病源菌感染高危因素VAPVAP常见可能致病菌与初始经验性抗菌药物选择常见可能致病菌与初始经验性抗菌药物选择（一）抗菌药物初始经验性治疗原则（一）抗菌药物初始经验性治疗原则n3.3.抗菌药物初始经验性治疗单药联合用药决策抗菌药物初始经验性治疗单药联合用药决策多项多项RCTRCT研究及研

51、究及MetaMeta分析对单药和联合用药治疗分析对单药和联合用药治疗VAPVAP的疗效及预后进行评估，结果只提示，对铜绿假单胞的疗效及预后进行评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物的选择合理率更高，但病死始经验性抗感染治疗药物的选择合理率更高，但病死率和临床治愈率无显著性差异率和临床治愈率无显著性差异推推 荐荐VAPVAP患者初始患者初始经验性抗感染治疗常规选用适当（恰当）抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌感染者，可考虑联合用药 （1C1C）VAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药

52、物治疗 （二）（二）抗菌药物目标性治疗抗菌药物目标性治疗n抗菌药物目标性治疗：是在充分评估患者的临床特征并获抗菌药物目标性治疗：是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略n在在VAPVAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗及时转为目标性治疗n目前的资料表明，目前的资料表明，VAPVAP尤其是晚发尤其是晚发VAPVAP的致病菌多为的致病菌多为MDRMD

53、R、XDRXDR、PDRPDR细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSAMRSA及产及产ESBLESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌VAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 （三）经气管局部使用抗菌药物（三）经气管局部使用抗菌药物n局部药物浓度、药物微粒大小、局部药物浓度、药物微粒大小、pHpH值、粘稠度及雾化装置工值、粘稠度及雾化装置工作方式均可影响雾化的疗效作方式均可影响雾化的疗效n雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径 20 m则只沉积在鼻、咽、喉及上部气则只沉积在鼻、咽、喉及上部

54、气管，管，15 m是最适宜的是最适宜的，可使药物沉积在细支气管和肺泡，可使药物沉积在细支气管和肺泡n常用雾化装置包括：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾以及常用雾化装置包括：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾以及振荡筛喷雾，其中振荡筛喷雾，其中超声雾化超声雾化 m, 流速低、颗粒小、浓度高流速低、颗粒小、浓度高，尤其适用于插管患者，尤其适用于插管患者n目前常见使用的雾化抗菌药物为氨基糖甙类药物，也有少目前常见使用的雾化抗菌药物为氨基糖甙类药物，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等n与单纯静脉用药比较，联合雾化吸入抗菌药物可提高与单纯

55、静脉用药比较，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAPVAP的的治愈率，但并不降低病死率治愈率，但并不降低病死率n雾化吸入抗菌药物副作用值得关注：支气管痉挛、气道梗雾化吸入抗菌药物副作用值得关注：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速；有报告增加阻、室上性心动过速；有报告增加MDRMDR细菌感染的风险细菌感染的风险n现有证据并不确定雾化吸入抗菌药物在治疗现有证据并不确定雾化吸入抗菌药物在治疗VAPVAP中的疗效，中的疗效，同时在药物种类选择、剂量、疗程等方面各项研究间有很同时在药物种类选择、剂量、疗程等方面各项研究间有很大的差异大的差异建建 议议对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全对多重耐药的非发酵菌肺部感

56、染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素等合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素等药物治疗药物治疗 （2C2C）VAPVAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 （四）抗菌药物的使用疗程（四）抗菌药物的使用疗程Gilles等研究：若能对临床及微生物学进行密切监测等研究：若能对临床及微生物学进行密切监测,VAP,VAP患者的抗感染短疗程患者的抗感染短疗程（抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度、潜在的致病抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素做出决定菌、临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者染、无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效、