1、血气分析与呼吸机参数调节重症医学科2013.8.2血气分析与呼吸机参数调节1血气分析与呼吸机参数调节血气分析与呼吸机参数调节1如何看血气分析血气分析与呼吸机参数调节2如何看血气分析血气分析与呼吸机参数调节2血气分析六步法 摘自北京协和医院ICU主任杜斌 血气分析与呼吸机参数调节3血气分析与呼吸机参数调节3第一步：评估血气数值的内在一致性根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- 如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的 血气分析与呼吸机参数调节4第一步：评估血气数值的内在一致性根据 Henderse

2、on-举例：pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根据H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间 而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致血气分析与呼吸机参数调节5举例：pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-1第二步：是否存在碱血症或酸血症pH值正常范围为7.35-7.45 pH 7.45 碱血症通常这就是原发异常 即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 血气分析与呼吸机参数调

3、节6第二步：是否存在碱血症或酸血症pH值正常范围为7.35-7.第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 血气分析与呼吸机参数调节7第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH值改变的方向与PaCO2改血气分析与呼吸机参数调节8血气分析与呼吸机参数调节8第四步：原发异常是否产生适当的代偿通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45） 血气分析与呼吸机参数调节9第四步：原发异常是否产生适当的代偿血气分析与呼吸机参数调节9pH 7.29，PaCO2 30m

4、mHg，HCO3-14mmol/L判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82PaCO2代偿范围为2731mmHg而实际PaCO2 30mmHg得出结论：单纯代酸如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 举例：血气分析与呼吸机参数调节10pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mm第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子

5、间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）血气分析与呼吸机参数调节11第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = 第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子 间隙升高与 HCO3- 降低的关系计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 如果 AG / H

6、CO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 血气分析与呼吸机参数调节12第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子 病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？血气分析与呼吸机参数调节13病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道第一步:评估血气数值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性第二步:是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.3

7、5，酸血症第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患 者是原发性代谢性酸中毒。血气分析与呼吸机参数调节14第一步:评估血气数值的内在一致性血气分析与呼吸机参数调节14第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG +

8、 HCO3- =16+6=22， AG / HCO3- 1.0，所以是高AG的代酸。血气分析与呼吸机参数调节15第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）血气分析与呼吸第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG =16， HCO3-=18 AG / HCO3-=16/181如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 血气分析与呼吸机参数调节16第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3血气分析在机械通气中的意义判断呼吸功能指导机械通气模式及参数调

9、节的重要依据血气分析与呼吸机参数调节17血气分析在机械通气中的意义判断呼吸功能血气分析与呼吸机参数调血气分析指标血气分析与呼吸机参数调节18血气分析指标血气分析与呼吸机参数调节18血气分析指标PaO2 （80100）SaO2 （95以上）PaCO2 （3545）PH （7.357.45）HCO3-（2226）BE （-33）气体交换指标酸碱平衡指标血气分析与呼吸机参数调节19血气分析指标PaO2 （80100）气体交换指标酸碱反映机体氧合、通气指标动脉血氧分压肺泡动脉血氧分压差动脉血氧饱和度动脉血氧含量混合静脉血氧分压动脉血二氧化碳分压血气分析与呼吸机参数调节20反映机体氧合、通气指标动脉血氧

10、分压血气分析与呼吸机参数调节2动脉氧分压（PO2 )定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)计算公式：00.33 X 年龄5mmHgPaO2低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血症（hypoxemia)血气分析与呼吸机参数调节21动脉氧分压（PO2 )定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压PaO2的临床意义1.判断是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO260 mmHg，呼吸衰竭PaO240 mmHg，重度缺氧PaO220 mmHg，危及生命2. 联合PaO2判断呼吸衰竭型： PaO2mmHg PaO2正常或降低。型： PaO2mmHg血气分析与呼

11、吸机参数调节22PaO2的临床意义1.判断是否缺氧（hypoxia)及其程度肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)肺泡水平气体交换障碍 AaDO2作为临床判断肺换气功能AaDO2=PAO2PaO2反映肺泡水平气体交换情况造成AaDO2的因素有：通气与血流比气体弥散能力肺内分流正常1015mmHg，随年龄增加而增大。血气分析与呼吸机参数调节23肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)肺泡水平气体交换障肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)患呼吸器官疾患时AaDO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。 ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，

12、AaDO2显著增大。血气分析与呼吸机参数调节24肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)患呼吸器官疾患时AaDO2更肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)在吸入不同的氧浓度时， Pa02 不同， AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。血气分析与呼吸机参数调节25肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)在吸入不同的氧浓度时， Pa呼吸指数与氧合指数呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。呼吸指数(0.10.37)越大，说明肺氧

13、合功能越差。氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的依据之一。血气分析与呼吸机参数调节26呼吸指数与氧合指数呼吸指数AaDO2/Pa02 氧血氧饱和度（SaO2)概念：动脉血氧与Hb结合的程度。一般情况下，每克Hb实际结合1.34ml氧。计算公式： SaO2氧合血红蛋白全部血红蛋白。正常范围：。SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（ODC)。 ODC受pH、PaCO2、温度影响。血气分析与呼吸机参数调节27血氧饱和度（SaO2)概念：动脉血氧与Hb结合的程度。一般情氧饱和度与氧分压的关系Sa

14、O2Hb与氧结合的程度。PO210090603060801000解离曲线的3、6、9法则PO2在60mmHg以下SaO2锐减PaO2提高到100以上并非有益血气分析与呼吸机参数调节28氧饱和度与氧分压的关系SaO2Hb与氧结合的程度。PO2氧解离曲线的移位PO210090603060801000H+TPaCO2 H+TPaCO2宁酸勿碱，组织更容易释放氧血气分析与呼吸机参数调节29氧解离曲线的移位PO210090603060801000HP50表示解离曲线移位方向和程度P50指使50%Hb氧化所必需的氧分压正常为27mmHgP50高曲线右移， P50低曲线左移。PO210050271000P5

15、0血气分析与呼吸机参数调节30P50表示解离曲线移位方向和程度P50指使50%Hb氧化所必动脉血氧含量（aO2)概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含 量及物理溶解的氧量。正常1921ml/dl。公式：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO2% 物理溶解的氧含量aO2*0.003ml%意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人 ml血中有.3ml氧。贫血时，即使 肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶 解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著 增加。血气分析与呼吸机参数调节31动脉血氧含量（aO2)概念：血液实际结合的O2总量。包括血临床意义反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患

16、者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。自aO2vO2估测组织代谢状况根据Fick公式测心排血量（QT)测肺内右左分流率血气分析与呼吸机参数调节32临床意义反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者PaCO2与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈 肌血气分析与呼吸机参数调节33PaCO2与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈 肌血气分有效的通气肺泡通气呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。成人一般为150ml。肺泡通气量分钟通气量死腔通气量（潮气量VT死腔量VD）Rf血气分析与呼吸

17、机参数调节34有效的通气肺泡通气呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20 =3000ml/min深而慢的呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150)10 4500ml/min死腔通气量肺泡通气量死腔通气量肺泡通气量血气分析与呼吸机参数调节35浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(3肺泡通气过度PaCO2降低中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。精神因素：不安、癔症、疼痛等。低氧血症：肺纤维化、肺梗塞、高原肺水肿、ARDS、左右分流。其他：妊娠、发热、甲亢、呼吸机通气过度、药物等。代谢性酸中

18、毒的代偿PaCO235mmHg血气分析与呼吸机参数调节36肺泡通气过度PaCO2降低中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、肺泡通气不足PaCO2升高中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力）呼吸器疾患：肺炎、肺气肿、哮喘、呼吸道梗阻。循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿其他：呼吸机调节不当PaCO2 45mmHg血气分析与呼吸机参数调节37肺泡通气不足PaCO2升高中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、血气分析临床应用血气分析与呼吸机参数调节38血气分析临床应用血气分析与呼吸机参数调节38确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后1. 诊断呼吸衰竭；2. 判断病情

19、；3. 预后。血气分析与呼吸机参数调节39确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后1. 诊断呼吸衰竭；血 呼衰的病情分级及呼吸治疗项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀 +-+ +呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气 血气分析与呼吸机参数调节40 呼衰的病情分级及呼影响氧合的呼吸机参数氧合：取决于平均气道压MAP和FiO2 MAP = K(PIPTI + PEEPTE)/ (TI + TE) K:常数(正弦波为0.5 ,方形波为1.0) ; TI :吸气时间;TE :呼气时间提高PIP、PEEP