前言：对于危重症患者、急性重症呼吸衰竭患者需要机械通气治疗来维持氧供排出二氧化碳，是生命支持的重要组成部分。但是随着患者病情好转，什么时候撤离呼吸机，为什么有的病人可以撤除呼吸机而有的病人撤不掉呼吸机，相信很多医生都遇到过困难撤机的病人，这时候该怎么办?怎样评价规范化撤机流程，怎样提高撤机成功率，减少再插管风险?对此，本期节目邀请到河南省人民医院呼吸与危重症医学科主任医师刘红梅、主治医生赵志刚、呼吸治疗师崔少帅，请他们来给我们讲讲关于程序化机械通气撤机流程的相关知识!

本期要点：

问题一：近年来，有创机械通气支持技术得到迅速发展，为治疗患者的原发病争取了宝贵时间，挽救了无数危重疾病患者的生命，但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键，今天刘红梅主任团队和我们聊一聊撤机相关问题。那么请问刘红梅主任，患者什么时候可以脱离机械通气，患者撤离呼吸机的指征有哪些?

我们经常说机械通气是双刃剑，抢救生命的时候维持患者呼吸平稳，保证患者氧气供应，排除有害的二氧化碳。但是机械通气存在潜在并发症包括肺气压伤、呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎、气道损伤。可以加重病情，增加经济负担。与需要长期机械通气的患者相比，早期成功脱机的患者并发症发生率、死亡率更低。大家可能都有一个体会，气管插管给病人带呼吸机不难，难的是什么时候撤机，还有一些病人插了管撤不了呼吸机是怎么回事。我们呼吸ICU经常会收到一些撤机困难的病人，所以患者什么时候撤机，评价指标有哪些，遇到困难撤机怎么办是非常关键的。当然过早不当撤离呼吸机也具有风险(如，心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、误吸，再插管风险)。因此，脱离机械通气是ICU中危重症患者病情恢复的一个重要过程，确保患者以安全有效的方式脱机对患者结局来说十分重要。对机械通气超过24小时的患者，应每日实施呼吸机撤离方案的评估。通常包括3步，即准备度测试、脱机和拔除气管导管。

1.准备度测试–评估患者是否满足撤机客观临床标准，包括临床标准和

撤机预测指标。

临床标准包括必要标准和可选标准。必要标准：1)呼吸衰竭的病因是否已改善。2)充分氧合–可根据以下指标：在吸入氧分数(FiO2)≦40%且呼气末正压(PEEP) ≦5-8H2O的前提下，PaO2/FiO2≧150mmHg或SpO2≧90%。对于长期低氧血症的患者，可以使用PaO2/FiO2≧120mmHg的标准。3)动脉血pH值﹥7.25。4)血流动力学稳定，无心肌缺血–要求收缩压﹥90mmHg且<180mmHg时再开始撤机。可以使用血管加压药但只能使用低剂量[如多巴胺<5μg/(kg·min)]。5)患者能够自发吸气用力。可选标准：1)血红蛋白≥7-8g/dL，贫血会降低携氧能力。只有严重贫血才是撤机禁忌证。2)温度≦38-38.5℃，设立该标准的依据是发热会增加每分钟通气量，耗氧量增加，从而增加呼吸系统的负荷。3)患者的精神状态为清醒或容易唤醒，虽然神志清醒或容易唤醒是撤机的理想状态，只要患者能保护其气道，神志异常就不妨碍拔管。

当不确定这些临床标准是否能预测撤机，尝试撤机的病人，可以用撤机预测指标来识别可能撤机者，所有指标中首选浅快呼吸指数RSBI，是呼吸频率与潮气量的比值，如果在无通气支持下测量的RSBI<105次呼吸/(min·L)，则开始撤机;如果RSBI﹥105次呼吸/(min·L)，应维持完全通气支持。未常规应用的撤机预测指标：1)氧合和气体交换指标;2)呼吸系统负荷和呼吸能力的测量：每分钟通气量升高提示呼吸需求增加，可以认为每分钟通气总量升高可能提示撤机失败;呼吸系统顺应性;呼吸功：撤机失败患者的呼吸功往往高于撤机成功的患者;呼吸氧耗，大多数健康人的呼吸氧价低于总耗氧量的5%。撤机过程中患者的呼吸氧价高，撤机失败的几率大;气道闭合压，正常人的P0.1低于2cmH2O。撤机失败的患者呼吸驱动增强，所以P0.1更高。P0.1高于3.2-6cmH2O与撤机失败有关;呼吸肌承受能力指标：最大吸气压 MIP是对吸气肌力量的整体评估，MIP为-30cmH2O或更低(即负值更大)提示撤机成功，而MIP为-20cmH2O或更高(即负值更小)提示撤机失败;胃黏膜酸中毒;膈肌超声：测量吸气期间右侧膈肌移动度或者膈肌增厚分数。发现吸气期间膈肌下降不足10mm或者出现反常膈肌升高的患者，撤机时间更长。膈肌增厚分数>30%用于预测拔管成功。

撤机失败通常是由于多种因素的复杂相互作用。因此，针对单一病理生理机制的预测指标往往不可靠需要多元综合指标：撤机指数等;

用客观临床标准每日筛查患者的撤机准备度。这里强调的是评估引起呼吸衰竭原发病因的控制，患者呼吸功能的改善。

1. 脱机 — 脱机是指降低呼吸机支持力度、让患者自主承担更大比例

通气的过程，例如自主呼吸试验(SBT)或逐渐减少呼吸机支持。目的是评估可以成功断开机械通气的可能性。分三种可能性：简单脱机–若患者通过了首次试脱机(通常是SBT)，可以认为属于简单脱机。困难脱机–若患者的首次SBT失败，并且之后需要最多达3次SBT或需要最长达7日来通过SBT，则属于困难脱机。延迟脱机–若患者进行SBT失败3次或以上，或者需要7日以上来通过SBT，则属于延迟脱机。

1)脱机方法选择：每日自主呼吸试验;其他方法包括压力支持脱机，间歇指令通气，有创无创序贯治疗。

每日自主呼吸试验 — 对于大多数接受机械通气的急性呼吸衰竭患者，我们建议采用SBT作为初始脱机策略。在一次SBT中，患者通过ETT进行一定时间的自主呼吸，通常为30分钟到2小时。50%-75%的患者可通过首次SBT并能够成功拔管。

压力支持脱机逐渐降低呼吸机支持水平，对于有急性心源性肺水肿，阻塞性肺疾病导致急性高碳酸血症的患者，通过CPAP提供通气支持可能导致假性的SBT通过，这些情况下可能T管更为适用。

间歇指令通气逐渐降低呼吸机支持水平;

有创无创序贯治疗对于COPD患者，睡眠呼吸暂停综合症或肺泡低通气等有肺部基础疾病的，呼吸肌肉疲劳引起慢性呼吸衰竭的，预测SBT失败的可以选择。

2)脱机成功或失败的评估：临床评估包括呼吸，心率，血压，血气分析，神经系统。

3.脱机成功应评估拔管的安全性。这需要评估患者呼吸道分泌物的量以及气道通畅性和气道保护能力。试脱机失败的患者应恢复到之前的呼吸机设置。通常24小时不再进一步尝试脱机，应寻找并解决脱机失败的原因。

问题二：有时花了九牛二虎之力才撤掉了呼吸机，结果患者很快出现呼吸衰竭，需要重新再次插管。国外研究报道12%～14%计划性拔管患者在拔管后48～72 h内需要再插管，国内撤机失败率可能更高。那么，请问刘主任撤机失败的原因有哪些呢?

在欧洲，根据撤机难度将撤机分为了简单撤机、困难撤机和延迟撤机。研究发现，困难脱机的发生率为26%～39%，延迟脱机的发生率为6%～14%。因此，“想和呼吸机说分开有时真不容易”。

撤机失败的原因可能是多方面的，对于机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因。总体原则是1.识别原因–许多因素可以引起呼吸肌肌力和呼吸做功之间的失衡，从而造成脱机失败;2. 处理原因–情况允许时，应处理识别出的脱机困难原因，以提高成功脱机的可能性。3.重新开始脱机–一旦发现呼吸机依赖的可能原因得以纠正，应进行脱机准备测试来确定是否可以重新开始脱机。

1.针对病因识别，我们经常用ABCDE方案来总结：

1)呼吸或肺功能障碍(Airway and lung dysfunction)：是导致困难撤机最常见原因，占62%。病理生理学机制就是气道阻力增加和肺顺应性降低，导致呼吸负荷增加，呼吸系统氧供和氧耗失衡。引起气道阻塞增高原因常见于气道狭窄，气道痉挛，痰堵。引起肺顺应性降低原因常见重症肺炎，ARDS，肺纤维化。还有一部分腹腔高压等引起呼吸系统顺应性降低。临床上可用呼吸力学指标，气道峰压，气道平台压，气道阻力，呼吸系统顺应性来评价。

2)脑功能障碍(Brain dysfunction)：大脑呼吸中枢受损，神经肌肉传导阻滞导致呼吸泵功能受损，认知功能障碍，抑郁焦虑等心理因素均可影响。

3) 心功能不全(Cardiac dysfunction) — 机械通气是正压通

气，可以降低心脏的前后负荷，发挥心脏支持作用。在20%-60%的患者中，脱机引发的心肌缺血或心功能不全可能促使脱机困难，发生的病理生理机制是撤机前后患者胸腔内压力由正压变为负压，呼吸肌做功明显增加及交感神经兴奋等。撤机前需要对心功能进行评估和相应治疗，可进行经胸壁超声心动图检查，并结合临床检查和脑利钠肽(BNP)测定，以确保给予了最佳的心脏药物治疗和调整液体管理。

4) 膈肌/呼吸肌功能不全(Diaphragm /respiratory muscle

dysfunction)：膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌功能不全引起的撤机困难也非常常见。临床上引起膈肌功能障碍的疾病包括，机械通气相关膈肌功能障碍，COPD相关呼吸肌疲劳，危重症神经肌肉病变，严重营养不良，手术创伤膈神经。

5) 内分泌及内环境紊乱(Endocrine and metabolic

dysfunction)：主要指肾上腺皮质功能不全和甲状腺功能不全。电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，血磷，血钾、血钠水平降低。

还有一部分病人即使已经处理了造成脱机失败的急性疾病和诱因，仍存在慢性呼吸衰竭脱机困难，如肌肉神经病变、咳痰无力等，对于这类患者，通常会行气管造口术，无创序贯治疗。

问题三：不恰当的撒机时机和错误的撤机流程或方法会使撤机延迟，甚至使重症患者住院时间延长、机械通气相关并发症显著增加等，撤机是临床医师十分关注的难题。刘主任，呼吸机撤机要注意哪些细节问题?

细节一：患者引起呼吸衰竭的病因是否改善或纠正，病因治疗是非常关键，是整个治疗的灵魂，可以根据ABCDE原则进行评估。

细节二：病情稳定的机械通气患者需要最小化镇静方案

机械通气患者需要使用镇痛和镇静治疗以保证患者舒适、避免人机不协调等情况发生，但镇静过深会影响机械通气时间及撤机，基础疾病控制后尽量缩短镇静药物使用时间和使用剂量，撤机后停用影响呼吸中枢的镇静镇痛药物。

细节三：识别SBT后需要无创通气序贯治疗的高危患者

机械通气患者撤机后需要何种氧疗方式序贯治疗，以减少插管率，尤其对于特别高危的患者，临床上一直存在困惑和争议。所谓高危患者，即撤机拔管后有高风险再插管的患者，包括慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭等，这些患者需要低水平的压力支持，但是长期机械通气有再发呼吸机相关肺炎风险，因此当疾病急性期基本控制，呼吸机参数明显下调，患者有气道保护能力，意识清楚时、通过SBT的高危患者，推荐拔管后使用NIV序贯治疗避免再插管风险。

细节四：机械通气患者应接受早期康复治疗

长时间机械通气及镇痛镇静的重症患者易并发ICU获得性衰弱、下肢深静脉血栓形成、呼吸机相关肺炎，危重症神经肌肉病变等一系列并发症， 导致撤机困难、ICU住院时间延长，显著影响患者预后。重症机械通气患者早期康复治疗包括气道廓清技术实施，呼吸功能及四肢功能锻炼对肺炎治疗预防，肌肉萎缩，早期撤机具有重要意义。因此，建议机械通气超过24小时的患者应评估早期康复治疗。针对不同患者，不同时期制订个体化的康复流程和方案。

细节五：机械通气患者撇机时应该使用标准的呼吸机撇机流程

呼吸机的撤离需要规范化流程，撤机流程包括筛查、SBT脱机实施及气道通畅拔管评估。锻炼数据分析显示，使用撤机流程管理能显著缩短机械通气时间及ICU住院时间，建议使用呼吸机撤机流程筛查撤机患者、把握撤机时机及规范撤机过程。

细节六：机械通气患者拔管前需要评估吞咽功能，咳嗽能力，拔管后也需要评估声门闭合能力和误吸风险。

问题四：呼吸机依赖可明显延长机械通气时间、ICU及总住院时间、增加医疗费用甚至显著升高患者病死率，那请问赵医生，呼吸机依赖的原因及对策都有哪些呢?

1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳。

呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程。机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理，如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响，如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决，会使病人对呼吸机产生依赖;如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖。

呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因。呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和(或)速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复。与呼吸肌无力的区别在于，后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复。

1、 呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调。b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍，或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致。慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿，普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳。c、代谢因素及能量供应不足。缺氧、酸中毒(特别是乳酸堆积)、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素。缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足。

2、治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法。b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性;去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等。c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充。纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等。避免：使用降低呼吸肌力的药物。如异搏定、大环内酯类等。d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用。如氨茶碱、参麦注射液(人参、麦冬)、β2受体兴奋剂、咖啡因等。临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用。e、呼吸训练及休息。特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力。方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏。

3、对策：存在呼吸肌疲劳，通过撤机筛查试验而不能撤机患者，可采取：

间断撤机:针对原有慢性肺功能不全，因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标，虽然已经基本达到，可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法;或逐步降低呼吸机支持力度。

延迟撤机：继续寻找撤机失败原因;改善营养状态，过一段时间后重新进行撤机试验。

有创-无创序贯治疗。有创 - 无创序贯通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者，在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创机械通气，继之以无创机械通气，从而减少有创机械通气时间和与有创机械通气相关的并发症的一种撤机方式 。

有研究进行荟萃分析探讨有创 - 无创序贯通气在危重症机械通气病人中的应用，结果发现有创无创序贯通气可显著降低住院病死率、VAP 发生率、住 ICU 时间、总住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。

早期的序贯通气主要应用于慢性呼吸衰竭急性加重，特别是 COPD 患者, 并取得较好的效果。多项 RCT 研究发现对于 AECOPD 的气管插管患者以肺部感染控制窗为切换点行有创 - 无创序贯通气，不仅能明显缩短有创通气时间，减少 VAP 发生，还能降低患者病死率。

随着序贯通气技术的成熟，在临床中的应用已不单单局限于 COPD。以有创通气患者早期达到行 SBT 标准或 SBT 失败为切换点(诱发因素控制、意识清楚、自主呼吸能力恢复、通气及氧合功能良好、血流动力学稳定)，采取序贯通气辅助早日撤离有创机械通气，也可得到了较好的效果。

4、长期机械通气(PMV)的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)，撤机失败3个月者即为PMV。

部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望，不能撤机的患者应制定终生机械通气方案。

PMV患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳。

问题五：那撤机拔出气管插管后，可能会存在哪些并发症呢，需要怎样去处理呢?

1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除;持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg或全身(局部激素)使用后加压给氧，必要时再插管。

2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。

3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。

4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。

5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：

插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染;若水肿严重，应考虑气管切开;紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。

6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈;伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。

7、气管炎：予对症消炎处理

8、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。

9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。

10、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。

问题六：作为医生的小帮手，呼吸治疗师在撤机过程中都承担了哪些工作呢?崔老师，您给大家介绍一下吧。

从插管上呼吸机的那一刻开始，就应该考虑如何撤机的事情了，目前，程序化撤机方案在临床上得到广泛应用，对于机械通气患者，应每日评估患者的撤机指征，若具备撤机条件，则进行自主呼吸试验，成功的患者需进一步评估气道的通畅性和气道的保护能力，评估都通过后，方可拔除人工气道。

自主呼吸试验是指在机械通气患者中脱离呼吸机应用T型管或者应用较低支持水平的自主呼吸模式，先动态观察3分钟的自主呼吸试验，主要观察指标是呼吸频率和潮气量，3分钟初筛结束后，用呼吸频率除以潮气量得出浅快呼吸指数，此处潮气量的单位用升表示，如指数小于105，再继续进行30-120分钟的自主呼吸试验，通过后表示患者能独立承担呼吸负荷，可以考虑撤机。

这是一个正在应用比较经典的T管法撤机的患者，我们可以看到，呼吸机已经断开，患者完全处于自主呼吸状态，单纯通过一个T形状的三通连接氧气和人工气道，此时，患者不仅要克服自身的呼吸负荷，还需要克服人工气道带来的额外气道阻力。进行3分钟自主呼吸试验时，通常将呼吸机模式改为自主呼吸模式，并把呼吸机提供的所有压力都下调为0，该方法和T管法很接近，能最大程度反映拔管后患者的呼吸做功状况。PSV法在撤机的时候提供一个低水平的压力支持，可以帮助患者克服人工气道的阻力，目前，一些呼吸机可以使用自动导管补偿功能，该功能可根据人工气道的类型和尺寸大小提供相对应的压力支持，也可以帮助患者克服人工气道的阻力，但比PSV 法提供的压力支持更准确一些，CPAP法虽不提供压力支持，但能维持一个最低水平的呼气末肺容积。呼吸治疗师往往会根据患者的实际情况，选择合适的自主呼吸试验方法。但对于长期机械通气患者来说，因存在呼吸肌肉萎缩和无力，呼吸治疗师会先进行呼吸肌肉的锻炼，以提高自主呼吸试验的成功率。

需要注意的是，在自主呼吸试验期间，要严密观察患者的生命体征变化，如遇到特殊情况时，要立即停止自主呼吸试验，比如患者呼吸频率超过一分钟35次或者比自主呼吸试验前的呼吸频率高出20%并伴随呼吸窘迫，临床上一些患者脱机时，如果仅表现出呼吸频率快，并没有呼吸窘迫的现象，是可以继续脱机的、还有就是指脉氧低于90%、心率大于140次/分或者比自主呼吸试验前的心率高出20%并伴随呼吸窘迫、收缩压大于等于180或小于等于90毫米汞柱、又比如患者出现嗜睡、烦躁、出汗、焦虑、胸痛，甚至需要增加升压药物剂量等情况。发生上述情况后，要立即终止自主呼吸试验，并把呼吸机模式和参数恢复到试验前的设置，第二天再重新进行自主呼吸试验。

患者自主呼吸试验成功后，还需进一步评估上呼吸道的通畅程度。 我们知道，人工气道上面的气囊起到密闭气道的作用，抽空气囊后，部分潮气量会从人工气道和自然气道之间的缝隙中漏出来，如果没有气体漏出，要考虑上呼吸道阻塞的问题，而气囊漏气试验是比较简单、方便、不需要额外的工具就可以评估上呼吸道通畅性的方法，正如视频中播放的那样，气囊漏气试验主要是比较抽空气囊前、后呼出潮气量的变化。对于喉头水肿的高风险患者，气囊漏气试验未通过，要谨慎拔管，但对于低风险患者来说，气囊漏气试验未通过也是可以拔管的。

呼吸治疗师在做气囊漏气试验前，要充分清除口腔、气囊上和气道内的分泌物，然后选择容量控制模式，在呼吸状况稳定的情况下，连续记录6次的呼出潮气量，然后抽空气囊，再次连续记录6次的呼出潮气量 ，最后再把气囊充上气，计算抽空气囊前、后6次呼出潮气量的平均值之差，也就是漏气量。

对于气囊漏气试验结果的评价，有两种方式，一种是定量评价，也就是说漏气量大于等于110ml，或者漏气量的比例大于15%，提示上呼吸道通畅程度良好，一种是定性评价，抽空气囊后，可以从患者的鼻腔或嘴巴听到漏气声。

除了评估上呼吸道的通畅性，拔管前还需评估患者的咳嗽咳痰能力，呼吸治疗师可以嘱咐患者用力呼气，通过呼吸机屏幕观察呼气峰流速，如果呼气峰流速大于60升每分，最大呼气压大于 40厘米水柱，可提示有良好的气道廓清能力。插管患者利用咳嗽强度评分(0~5 分)可以评估咳嗽能力和预测患者再插管的风险。

上述指标评估通过后，就可以着手给予患者拔除人工气道，呼吸治疗师先让患者处于半卧位、然后，清理气道、口腔、气囊上分泌物 、并解除固定人工气道的装置、嘱咐患者深呼吸，并在呼气时，抽空气囊、快速地拔除人工气道 ，拔管后，协助患者尽可能的将口腔和气道内残存的分泌物通过咳嗽清除掉，最后将提前准备好的氧疗装置给患者带上 。拔管后，呼吸治疗师还要继续待在床旁，监测患者的生命体征，指导患者雾化药物的吸入，并让患者保持半卧位，鼓励患者咳嗽、深呼吸，还要关注动脉血气变化。

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