各位老师好，今天和大家一起探讨的是人工气道的一些细节管理，我的题目是“人工气道管理的十大高压预警，您get到了没有”。

我们知道人工气道就是为了保证气道通畅，在生理气道和空气或其他气源之间建立的有效连接，为保证气道通畅、机械通气等提供条件。人工气道大致可分为两种，即确定性和非确定性人工气道。前者是指能保证有效的通气并适宜长时间使用，例如气管插管和气管切开；后者则相反，包括手法开放气道、口咽和鼻咽通气管、简易呼吸气囊辅助通气、喉罩等。

预警一：痰量突然减少

痰液呢，不仅仅包含气管和支气管分泌的粘液，还包括一些异物、病原微生物、各种炎症细胞、坏死脱落的黏膜上皮细胞等。指南呢，也要求我们根据患者的表现和需求，按需吸痰。痰量的分度：轻度为＜ 10 ml/d，中度为 10~150 ml/d，重度为＞ 150 ml/d。那么当患者的痰量突然减少，你会想到哪些呢？①通过我们的治疗、湿化等等，患者的痰液确实有所减少，但会是一个缓慢减少的过程，不会说是我们命题中的突然减少。②吸痰管质量问题。③湿化液没有开启或开启的程度不当，痰液没有被加温加湿，变得粘稠当然不易被吸出。④插管移位，管路已不在既定位置，导致痰量突然减少。⑤管路堵塞，导致痰液无法被吸出。⑥患者发生气胸：肺被憋住，导致痰液无法吸出。这里后3种情况的后果是最严重的，所以，作为临床的前沿哨兵，我们一定对痰液突然减少保持高度的警惕。发生此种情况时，仔细排查。

预警二：痰量被统计后，惊人发现

不知道老师们的科室是否对病人的痰量进行统计，我们起初是没有统计的，对于痰量的“多”与“少”，也是靠一个大致的印象和感觉。直到有一次我们遇到一个病人，他的痰量很多，每次负压引流管都会有半管到一管的痰液，后来就想怎样把痰量精确的统计，通过查阅资料呢，确实有很多痰量统计的新型专利。鉴于耗材的原因吧，我们利用现有的资源实现了对痰量的统计，就是用我们的集痰器，集痰器呢，上面有以1ml为单位的刻度，共计30ml，我们呢，把它接到了负压吸引管与吸痰管之间，痰液被吸引出来以后，先到达集痰器，我们通过读数，就可以知道单次痰液的量，累计的话就能知道一天24小时的痰量。那么回到我们刚开始的那个病人，进行痰量统计后，发现他一天的痰量竟然有300ml之多，当然呢我们根据病人情况进行下一步的治疗。那么从此以后呢，我们每一个机械通气的病人都会进行痰量的统计，并根据每日的痰量、痰的性质及病人病情，制定了气道的分级管理，针对每一位患者的气道情况，给与相应的治疗和护理措施。

预警三：他说“痰不多”，你信吗

不知道各位有没有遇到过这样的情况，接班的时候，上一个班次的老师告诉我们，这个病人痰不多，病情平稳，没啥事。然后接了班没多久，病人的呼吸机发生报警：潮气量低，这时候你下意识的检查是否存在漏气，发现并没有存在漏气的情况。然后去吸痰，发现确实痰不多，此时心电监护上的血氧饱和度由之前的九十六七变成了九十，随即叫来医生查看，医生首先拿起听诊器听诊双肺，然后他说：患者左肺听着有痰，给他叩一叩左肺，湿化着吸吸痰看一看，我们照做，吸出了二度黄痰7ml，潮气量上升，血氧饱和度上升。这个时候，你还会相信“这个病人痰不多”吗。其实痰有没有，多不多，不是说吸了没有就是没有，我们应学会判断，指南告诉我们：机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音、在容量控制通气时气道峰压是否增加、在压力控制机械通气时潮气量是否减少、患者是否能进行有效咳嗽、气道内可否见到分泌物等，排除呼吸机管路抖动和积水后，呼吸机监测面板上流量和（或）压力波形仍呈锯齿样改变，是我们吸痰的参考指标。在这里我想强调一点就是，呼吁我们护士拿起听诊器，我们不只是拿听诊器判断胃管的气过水声，我们还可以用听诊器判断患者肺部的基本情况，比如说痰鸣音，如果刚才那个事件里的护士，自己拿起听诊器，确定了左侧肺部有痰，是不是就不会去找医生了呢，下面我们来具体说一说痰鸣音：痰鸣音是气体经过气管、支气管或者肺泡里边储存的痰液旁边的时候，会吹出一种声音，在大气道声音比较响亮，在小气道声音比较细小，如果痰液比较稀薄，听起来像气过水声，我们成为水泡音，痰液比较粘稠，听起来呼噜呼噜的，听诊的部位呢如下图所示。

预警四：吸痰管进出不顺畅

根据美国呼吸治疗协会《机械通气患者气管内吸痰临床指南》，深部吸痰是将吸痰管插入至有抵抗，再往外回提0.5-2cm的深度；浅部吸痰是将吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端。2022 版指南建议均常规使用浅吸痰技术以避免潜在的气道损伤，而深吸痰通常在浅吸痰无效时使用。不管我们是用的开放式吸痰还是密闭性吸痰，不管我们是采用的深吸痰法还是浅吸痰法，一旦发现吸痰管进出不顺畅，有阻力感、顿挫感、或是下进去不好拔出来等等，这都是非常危险的信号，立即通知医生进行排查，比如气管镜等进一步的检查。

预警五：呼吸机管路很“干爽”

人工气道建立之后，破坏了人体正常的气道生理结构和功能，上呼吸道的加温加湿过滤作用丧失，并且会丢失更多的水分（800-1000ml/d），正常人300-500ml，气道湿化不足会导致下呼吸道失水，黏膜干燥、分泌物干结，从而引发排痰不畅、气道阻塞，增加下呼吸道感染和肺不张的风险。指南提出：湿化需达到进入气道的气体温度达到37℃，相对湿度100%。人工气道与湿化器之间靠呼吸机管路相连接，管路内气体和管路外空气形成的温度差使管路内一部分气体冷凝成积水。不管我们用的是加热型的呼吸机管路还是非加热型的呼吸机管路，一旦管路呈现出干爽、没有一点水雾的时候，就要考虑是否湿化器没有开启或者湿化水已用完或者湿化水的管路打折等等原因，一旦没有湿化，相当于冷的气体在气道及肺内呼进呼出，对病人的影响时非常不利的。

预警六：“风险”动作—外出与倒床

外出与倒床，意味着我们的病人要离开暂时的床单元，很大可能会涉及移动呼吸机、更换转运呼吸机等，并在涉及路途转运等，转运过程中务必关注患者的气道安全，保证管路的通畅与在位，我科为患者外出准备的两个急救箱（转运箱+气管插管箱），以备突发状况；搬运患者的过程中，专门有人EC手法固定气管插管。病人归位以后的各项整理，包括床单位、心电、各种导线、导管的安置，尤其，尤其我们的气道湿化记得开启与检查，我们刚说了气道湿化，保护了纤毛粘液系统，改善痰液粘稠度。如果忘记开启湿化，又会像我们刚刚说过的上一个预警，出现一个“干爽的”管路，这是我们都不愿意看到的。我们科规定了翻身时左右侧的站位与分工：站在呼吸机一侧的人员负责给静音、给纯氧、检查湿化、倾倒冷凝水。

预警七：呼吸机漏气报警

呼吸机出现漏气报警时，检查哪些地方呢：从上而下，从病人至呼吸机，按顺序检查：①气管插管脱出，②体位原因，头部过度偏向一侧，插管移位导致气囊位置改变 ③气囊破损或压力不达标 ④密闭吸痰管有劈裂 ⑤螺纹管或呼吸机管路有破损 ⑥积水杯未拧紧 ⑦加湿器温度探头脱落 ⑧呼吸机自带的过滤器未拧紧 ⑨外接的细菌过滤器质量问题 ⑩呼吸机本身的问题，比如内部漏气，需更换呼吸机，如果有胸腔引流管，需查看引流管有无脱出与漏气。

预警八：插管和嘴巴要“分家”

气管插管的长度从进入气管的一端开始测量，并以㎝为单位进行标记。气管插管前端有一个斜面，是为了更容易通过声带，并在插管推进的过程中，能有更好的视野。部分气管插管在尖端有一个额外的孔，称为墨菲眼，如果插管的主要开口被阻塞，比如贴在气管壁上，仍然可以通过墨菲眼发生气流。那么当我们看到绑带松动的情况时，请务必优先处理，因为病人一个扭头的动作，或者体位的改变，或者我们一个不经意的动作比如对管路的牵拉，都有可能导致管路的脱出。管路脱出的安全范围是多少呢，插管的末端在隆突之上2个cm，插管在气道里的有效距离即声门到插管末端，我们保守一些减去前端斜面的距离，安全距离也就是6-7个厘米，在这个范围之内的话，我们可以尝试回纳，超过这个范围的话需要评估是否再插管。当然也会存在一定的个体差异。下面是我科带插管的患者三人翻身法：头上的一人负责固定插管。

预警九：牙齿不全与牙齿松动

大家有没有见过这样的口腔，肯定是见过，有没有见过这样的胸片和镜下图像呢，肯定也有所耳闻，我们患者的牙齿掉落到肺里的情况，后果还是很严重的，有的还上了法庭。那么我们怎样预防呢？尤其是中老年人，对于有牙齿松动的和牙齿不全的，我们应该引起强烈的关注，对于牙齿有松动的，我们会请口腔科医师进行提前处理，高风险的牙齿建议直接拔除，风险低一些的会用泰丝线进行栓绑，外部的线头加以固定，并定时查看松动牙齿的情况；对于牙齿不全的，我们每天清点牙齿的个数及位置。

预警十：其他预警（各种报警、气切患者、口腔有食物残渣）

最后说一说其他的预警，对于各种报警的声音，我们应熟悉并警觉，我们科常用的有创呼吸机有3种：840, 980，sv800，常用的无创呼吸机有2种：drager，v60，对于他们的报警应熟悉并准确的分辨，其实除了呼吸机的报警，还有各种仪器的报警：心电、微量泵、体外循环机等，我们应做一个机警的护士，对声音敏感的护士，一听到报警，立即查看。二是对于气切患者的颈部压力性损伤，不知老师们是否有遇到过，这是一例院外带入的压力性损伤，鉴于此呢，我们对每一位气切患者的颈部都粘贴有人工皮，即水胶体敷料，有效的预防了气切患者的颈部压力性损伤。三呢，是患者口腔发现了食物残渣，或者是出现了反流，患者会有误吸的风险；我们遇到这种情况首先会回抽胃管，回抽胃管没有胃内容物就说明胃内无残留吗，不一定，如果胃管堵塞，我们回抽仍然是没有东西的，所以应准确的评估患者胃内容物的残留，超声是一种新的方法。如果患者出现不耐受的情况，尤其出现多次的反流，建议实施幽门后喂养。

好了，十个有关人工气道的高压预警，与大家探讨完了，希望能为屏幕前的老师们带来点什么，愿我们做一名机警的重症哨兵，愿我们的重症病人早日康复，谢谢大家！

参考文献：

[1] 何建，林兆奋主编. 急救医学 [M]. 2013

[2] 中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.重症患者气道廓清技术专家共识[J].中华重症医学电子杂志（网络版）,2020,6(3):272-282.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.03.007.）

[7] 王春英. 实用重症护理技术操作规范与图解[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2017.04.

作者：秦硕

单位：河北省胸科医院 重症医学科

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