临床上经常遇到如下问题：
无创呼吸机作为重要的呼吸支持设备，患者使用后血氧饱和度反而下降、病情恶化，救人的工具却成了害人的凶器，的确匪夷所思。
呼吸机根据给氧方式分为高压氧呼吸机和低压氧呼吸机。两者的区别通过供氧管路就可以看出来。
高压氧呼吸机用的是很粗的塑料管路，如下图所示（图 1）。
图 1. 高压氧呼吸机供氧管路 （图源：作者提供）
这个是高流量氧疗用的高压氧氧气管，直接连接医院墙壁上的中心供氧系统，可以提供不低于 90 L/分的氧气流量，并且可以保证患者吸入 100% 的纯氧。使用高压氧的呼吸机可以直接设定氧气浓度从 21% 到 100%。医院常用的 V60 无创呼吸机就是高压氧呼吸机。
而低压氧呼吸机使用的是较细的透明管路，如下图所示（图 2）。
图 2. 低压氧呼吸机供氧管路 （图源：作者提供）
这种管路必须通过减压阀、湿化瓶连接到中心供氧系统或者氧气瓶上。所有家用呼吸机都属于低压氧呼吸机。常见的家用制氧机最多能够提供 5 L/分的氧流量，而医院里面的低压氧呼吸机可以给到 10 L 以上的氧流量，也就是氧流量计的高限以上。但问题是过高的氧流量会产生较大的压力，那根细细的透明供氧管撑不住这个压力，会从连接处崩开。压力越高，漏气越多，氧气也会漏得越多，进入患者体内的氧气就会越少，所以低压氧呼吸机是无法设定氧浓度的。
如上图所示（图 3），氧气是通过低压氧供氧管进入面罩内的，部分氧气会从呼气阀跑出去，压力越高漏气越多。相反如果不用呼吸机，5 L /分的氧气大多数直接进入患者体内。所以有些患者鼻导管吸氧氧饱和度 90%，使用呼吸机后，氧气漏掉一部分，血氧饱和度下降只有 80% 多了。
对于这样的患者应该使用高压氧呼吸机，血氧饱和度下降就上调氧浓度，直到氧饱和度达到 90% 以上。而低压氧呼吸机氧流量可能最多达到 5 L/分就无法继续上调了。这里还有个常见的误区，考研题都会说，COPD 患者吸氧浓度不能超过 35%，所以很多同行在使用高压氧呼吸机的时候不敢把氧浓度设置到 35% 以上。其实导致氧中毒的是高氧分压，而不是高氧浓度。如果吸纯氧时血氧饱和度只有 90%，那么氧分压只有 60 mmHg，是绝对不会出现氧中毒的。相反，为了避免所谓的氧中毒，任由患者氧饱和度持续低于 90%，那缺氧的危害就要远远大于氧中毒了。
患者可能不仅仅只有 COPD ，可能还有弥散功能障碍
COPD 是通气不足导致的缺氧，这种情况下稍微一点供氧就会明显改善患者的氧饱和度。这里有一个不需要查血气分析就可以鉴别 I 型呼衰和 II 型呼衰的技巧：如果患者在不吸氧状态下氧饱和度低于 90%，那他就是呼吸衰竭。然后给予低浓度吸氧，如果氧饱和度迅速改善，说明患者是通气不足的 II 型呼衰；如果低浓度吸氧氧饱和度改善不明显，那说明患者是弥散问题导致的 I 型呼衰。
单纯通气不足的 COPD II 型呼衰患者只要一点氧气就能改善氧饱和度，所以也就不必担心家用呼吸机对于制氧机供氧的稀释作用，就算稀释了氧气，也足够用了。如果患者鼻导管吸氧氧饱和度勉强维持在 90%，家用呼吸机一上氧饱和度就降到 90% 以下，说明患者不仅仅是 COPD 的问题，也许还有间质性肺病、感染、肺水肿等导致的弥散功能障碍。
对于这样的患者当然首选可以高浓度给氧的高压氧呼吸机。高压氧无创呼吸机是比低压氧无创呼吸机更高的呼吸支持手段。那么何时可以从高压氧呼吸机降阶梯为低压氧呼吸机呢？如果高压氧呼吸机 35% 的氧浓度都能很好的维持氧饱和度，那么这时就能切换为低压氧呼吸机了。如果患者需要 50% 的氧浓度才能维持 90% 以上的氧饱和度，那就不要尝试低压氧呼吸机了，因为低压氧呼吸机没法给到 50% 的氧浓度。
错误的参数设置及呼吸机故障导致的触发失灵都有可能造成患者出现人机对抗、憋气，从而降低通气量。对于氧饱和度 90% 左右的患者来说，通气的下降也会导致氧饱和度下降。对于氧饱和度不好的无创通气患者一定要结合查体，判断呼吸机和患者的同步性，酌情进行相应的调整或者更换呼吸机。
对于高压氧呼吸机，参数设置错误导致的问题往往不易察觉，因为高浓度的给氧可以维持患者氧饱和度在正常水平，但二氧化碳可能会进行性升高导致患者昏迷。比如下图的患者（图 4、图 5）。
图 4. 呼吸机参数设置页面（图源：作者提供）
图 4 因为过高的呼吸频率设置，产生了太多不恰当的控制通气，导致患者通气下降，二氧化碳分压升高，随后昏迷。如图 5 下调呼吸频率后，保证了人机同步性，波形规律，患者的 II 型呼衰得到了改善，于是意识恢复。
最后建议一条，当大家遇到与呼吸机有关的任何问题时，记得多拍照，根据呼吸机波形就能明确大部分问题的原因。欢迎大家在丁香园论坛里@呼吸机小王子，我会尽量帮大家解决实际问题。
除以上3种原因外，你还知道哪些原因？
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排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
