人卫书摘
神外前沿
图1-11 根据不同的操作目的选择不同的双极
A．Sutter双极；B.Aesculap双极
我们使用双极可以达成止血、分离、切割和使瘤体挛缩等不同目的。每一种目的我们都是要在深刻体会目标物的特点基础上，利用了双极的不同特性并充分结合相应的动作才能实现（图1-11）。
例如止血时，我们利用的是双极镊子尖之间的电流使血管壁细胞焦联，因此在使用时，既不能用双极镊子将血管夹持过紧造成短路，也不能使用过强的输出功率（通常不超过8）从而 避免碳化粘连。
例如完成分离操作时，当分离蛛网膜时，我们会选择尖端较细长且捏合张力较大的Aesculap直头双极；而当要进行脑干实质内瘤脑界面分离时，我们会选择尖端裸露部分很小且张力较小的Sutter小头双极，并将输出功率调整到能够完成操作的最小电流（通常6～7），这样可以尽量减少电凝时电流对周边正常结构的干扰并通过减少操作幅度增加器械的稳定性。
演示视频1-4
视频1-4 双极电凝结合剪刀完成第三部分减瘤操作
再比如我们完成切割肿瘤的操作时，我们会选择尖端较宽的双极，并选择稍高的输出功率（8～12），并结合反复夹持-张开的工作，这样才能 高效安全地完成切割动作。在瘤脑界面电凝肿瘤使其皱缩、精确电凝出血点、电凝结合分离等操作可以参见本节视频1-4。
吸引器的使用在颅脑肿瘤切除中常常起到非常关键的作用。通常情况下，我们利用吸引器可以完成 吸引、显露、分离的操作目的。就吸引而言，其对象可以是血、脑脊液、肿瘤、肿瘤内容物等不同性状的物质，需要我们根据情况适时调整吸引器吸力的大小，在一些关键部位，更应该配合吸引器角度和方向变化，做到精准调控。显露和分离可以是利用吸引器牵开或切割正常结构，比如牵开神经、血管，切割蛛网膜释放脑脊液；也可以是利用肿瘤和脑组织质地、硬度和黏滞性之间的差异，使用吸引器分离、显露瘤脑界面；还可以是在分离脑外肿瘤的瘤脑界面时，我们 利用吸引器顶着一个棉片，将其置入已经分离出的瘤脑界面，并继续向深部置入，从而起到隔绝和钝性分离的双重作用。
国内外很多单位是由巡回护士通过调节吸引器装置旋钮而控制吸引器吸力大小的。与之不同的是，我们主要是通过 术者自主控制吸引器侧孔开放程度来调控吸力大小变化的。我们体会其最大的优势在于术者能够当术中情况变化时在第一时间对吸引器吸力做出适当调整。
另外，相较于多侧孔或水滴型的侧孔设计，我们更倾向于侧孔采用单一圆孔（孔径略小于管内径）的设计（图1-12）。
图1-12 术中常用的吸引器（A）及其持握方法（B）
因为当使用侧孔为单一圆孔的吸引器时，术者只需要对负责侧孔的手指进行上抬或下压的动作即可完成对侧孔开放程度的控制，不需要进行过多的前后移动的动作，既容易保持吸引器的稳定性，又提高了工作效率。
此外，我们对吸引器的要求还包括通体光滑，头端避免出现能够产生切割力的断面，软硬适中，管身能够根据手术需要做适当程度弯曲。
显微剪刀作为另一样重要的手术器械，在手术中发挥修剪和分离的重要作用。我们体会，在完成显露性分离操作时，显微剪刀的效率往往要高于神经剥离子，因此我们往往 更提倡使用剪刀完成对蛛网膜粘连带的锐性操作。但需要指出的是，无论是修剪还是分离操作，必须保证剪刀的刀尖和刀刃面始终处于术者的直视范围内。深部操作时，宜选择膝状剪刀，以利于剪刀刀头与操作面的充分暴露。使用显微剪刀进行锐性分离的操作可以参见本节视频1-3。
演示视频1-3
视频1-3 利用剪刀与吸引器配合完成第二部分减瘤操作
最后，需要指出的是，上述双极、吸引器和显微剪刀都属于精密易损器械，术者使用时要妥善爱护，避免粗暴操作，器械护士需要及时清洁，术后定期保养维护。
我们以一个桥小脑角脑膜瘤的岩静脉后方肿瘤切除为例，图1-13上图显示被岩静脉遮挡的肿瘤，下图显示肿瘤切除术后，神经及血管解剖保留完好。
图1-13肿瘤切除前（上图）与切除后（下图）
该部分肿瘤分三次减瘤操作完成，视频1-2展示双手持器械配合完成第一部分减瘤操作。视频1-3显示充分利用剪刀的锐性分离与吸引器配合完成第二部分减瘤操作。视频1-4展示双极电凝结合剪刀完成第三部分减瘤操作。
演示视频1-2
视频1-2 双手持器械配合完成第一部分减瘤操作
【本章节作者天坛医院神经外科王亮教授】
版权及购书说明
神外前沿发表此文已经获得人民卫生出版社的授权。本文大标题及小标题可能经过神外前沿编辑修改，未征得原作者同意；。
往期内容：
脑膜瘤切除程度分型-张俊廷｜人卫书摘
影响颅底脑膜瘤切除程度的因素-张俊廷｜人卫书摘
演示视频 | 张俊廷：双极和吸引器的配合使用
本书主编简介
张俊廷，北京天坛医院主任医师，教授，博士研究生导师。中华医学会神经外科学分会副主任委员，北京医学会神经外科学分会主任委员。从事神经外科临床、教学、科研工作逾40年，在颅底脑干肿瘤的手术治疗领域具有极高的造诣。获国家科学技术进步奖二等奖2项、省部级科学技术进步奖6项。
相关报道：
“中国好医生”张俊廷：颅底脑干肿瘤领域的拓荒者
[演讲]天坛医院张俊廷: 中国神经外科的历史与现状 神外医生近万人
简讯｜天坛医院张俊廷《颅底脑膜瘤外科手术精粹》新书出版
神外前沿 E-mail：shenwaiqianyan@qq.com;
