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不同步指的是患者自主呼吸驱动和呼吸机应答之间的不协调，在机械通气过程中普遍存在而且会延长机械通气的时间，人机不同步很大程度影响患者的救治效果。患者与呼吸机的交互作用影响因素包括基础疾病过程、治疗干预的效果、呼吸机的性能和临床医师对呼吸机的设置。

一、触发不同步

触发不同步指患者的吸气努力与呼吸机吸气相气体输出的关系出现异常。即自主吸气和呼吸机的应答之间缺乏同步性。包括呼吸机自动触发（误触发）和患者触发呼吸机困难。呼吸机触发灵敏度的设置应该在不引起误触发的前提下越灵敏越好。流量触发使用相对较多，但是流量触发与压力触发差异性不大。

误触发是由于一个伪信号引起的呼吸机触发反应，比如由于心脏跳动传导至肺使近端气道内产生流速或压力改变，从而触发呼吸机送气，这时可以通过调节触发灵敏度来解决。其他原因还包括环路内过多冷凝水和环路漏气等，可以通过清理环路积水和纠正漏气解决。漏气补偿在无创通气时可减少误触发的发生。

患者无效触发可以由呼吸机触发灵敏度设置不当引起，也可由呼吸肌无力引起。最常见的触发失败原因是气道阻塞疾病患者存在内源性PEEP，如果患者吸气努力不能充分抵消内源性PEEP，就会产生触发失败。使用合适的PEEP可抵消慢阻肺患者因气流受限引起的内源性PEEP。外加PEEP抵消内源性PEEP时，需关注并避免PEEP治疗带来的肺过度膨胀。如果增加PEEP时吸气峰压也随之上升（在VCV模式时），就要考虑肺过度膨胀。通过减少分钟通气量降低内源性PEEP、降低吸呼比（I:E）、使用支气管扩张剂或者清理分泌物降低气道阻力都可以提高触发效果。

二、流速不同步

流速不同步是呼吸机的输出流速不能与患者吸气需要的流速相匹配，这可以在气道压力波形上发现。流速不同步时压力波形都与正常波形不同，患者每次呼吸的气道峰压都不一样。流速不同步的临床指征包括呼吸急促、对抗和胸腹矛盾运动。应对流速不同步方法包括：在VCV增加流速设置或者改变吸气流速类型；改VCV为PCV；增加PCV和PSV的压力水平或提高压力上升时间。

PCV是否比VCV有更好的同步性依然存在争议，PCV和PSV以压力为目标的模式，吸气流速和潮气量是由气道压和平台压的高低决定的，虽然压力目标通气模式能维持气道压恒定，但患者的额外做功会降低胸腔内压，增加跨肺压。所以在自主呼吸意愿较强的患者使用压力目标通气模式很难避免肺泡过度伸张。无论是VCV或PCV，重要的是限制跨肺压和潮气量以增进同步性，而不是单纯呼吸机模式的设置。

压力上升时间是呼吸机吸气相开始至达到压力控制和压力支持设置的压力水平所需要的时间。通过调节上升时间可增进患者舒适度和人机同步性，呼吸机波形经常用来知道调整。现在大部分呼吸机允许PCV和PSV设置上升时间。快的上升时间吸气相起始流速高（呼吸机快速达到设置的目标压力）；慢的上升时间吸气相起始流速低（呼吸机缓慢达到设置的目标压力）。具有高呼吸驱动的患者需要快的上升时间，而驱动弱的患者需要相对慢的上升时间更合适。上升时间不能设置过快以避免在吸气初始的压力过冲。

三、切换不同步

呼吸机必须在患者自主吸气时间结束时切换程呼吸相，如果切换在自主吸气结束前发生，就可能出现双触发，即使双触发不发生，呼吸机流速波形也会出现呼吸机切换过早图像。反过来，如果在自主呼气时呼吸机还在持续送气，患者就会出现主动呼气而引起呼吸机压力切换。

在VCV，双触发可以导致呼吸叠加，患者会得到双倍的设置潮气量。对于设置的潮气量，吸气时间是由峰流速和流速类型决定的。在处理双触发时，降低流速设置值或把恒定流速改为递减波都会延长吸气时间。吸气时间也可以通过增加暂停时间来延长。在PCV，吸气时间可直接设定或根据吸呼比设置产生。如发生双触发，延长吸气时间后，也可能导致吸气末暂停。

在PSV，呼吸机通常根据峰流速的百分比切换吸呼相。如果气道压力超过设置的压力支持水平和吸气阶段延长至3s时，呼吸机则自动将吸气相切换成呼气相。PSV的吸气时间是由肺力学和流速切换原则决定的。在顺应性下降时，吸气阶段的流速切换就会提前，可导致过早的吸气终止和双触发的可能。当顺应性和阻力都增加时，如COPD患者，流速下降变缓，流速切换的标准就会延迟达到，使得吸气时间延长，而吸气时间延长可以导致气体陷闭和动态肺膨胀。这也可以引起呼气肌主动呼气，通过触诊患者腹部或者观察压力波形呼吸末的压力上升监测到。PSV吸气延长导致的切换不同步可以通过降低压力支持水平来纠正，也可以通过提高终止流速或把压力支持换成压力控制来纠正。

四、模式不同步

所有模式都可以发生不同步，但是有些模式发生可能性更大。比如同步间歇指令通气，强制通气和自主呼吸两种不同类型的切换，就会发生不同步。在强制通气和自主呼吸时，患者吸气努力经常是不变的。在容量为目标的压力适应性通气，呼吸机在输出潮气量超过目标潮气量时就会降低压力支持水平，这对同步性不利。

五、人机不同步的处理

1、镇静、镇痛、肌肉松弛：不管潮气量如何，适当的镇静和镇痛在机械通气过程中都是必需的。需要考虑躁动、谵妄、代谢性酸中毒、药物截断、脓毒性脑病和疼痛等因素。肌肉松弛剂在严重肺损伤患者插管48h内需要考虑，通常在镇静、镇痛以及其他方法都无法达到人机同步时使用。

2、呼吸频率：增加设置的呼吸频率可能可以增进人机同步性。增加呼吸频率设置，可减少呼吸做功，增加患者的舒适度。在实施小潮气量通气时，需要增加呼吸频率，以维持分钟通气量的恒定。

3、潮气量：增加潮气量时如果伴随肺泡通气的增加，会降低患者呼吸努力。患者不同步和出现严重呼吸困难时，ARDSNet指南允许将潮气量增加到8mL/kg标准体重，但需维持平台压≤30cmH2O。

4、触发灵敏度：在不引起误触发的情况下，将灵敏度设置到越灵敏越好。

5、内源性PEEP：使内源性PEEP减到最小。

6、吸气流速：增加吸气流速更能满足患者对流速的需求，提高舒适度。高的吸气流速可以降低自主吸气时间，自主吸气过程可引起呼吸频率增加，增加不同步性。

7、吸气时间：短的吸气时间可以提高人机同步性。但如果设置的吸气时机短于患者自主吸气时间，可引起双触发，加重不同步，这是需要延长吸气时间设置。

内容参考：《机械通气精要》第3版。

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