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以问题为导向的护理管理模式，是一种新的管理模式，是指从问题入手，通过寻找问题、分析问题、解决问题的方式提升工作质量［1］。能充分调动护士的主观能动性，护理管理工作中护士不仅作为执行者参与，更能发挥其观察、自控和反馈的作用［2］。

膀胱冲洗是临床中常见的护理技术操作，主要通过留置导尿或进行膀胱造瘘穿刺，导尿管目前有乳胶和不能穿刺的硅胶管材料等制成，有单腔导尿管、双腔导尿管、三腔导尿管，下面跟大家分享一下以问题为导向管理模式在一例双腔导尿管膀胱冲洗后尿管滑脱中的应用。

案例介绍

患者杜某某，女，76岁，因肺癌晚期需求生命支持、对症治疗于2021年02月16日入住肿瘤科。患者精神差，消瘦、乏力、纳眠差，小便无法排出，大便干。入院后给予肿瘤科护理常规，一级护理、鼻饲、留置导尿、营养支持等对症治疗。

02月21日20点，护士巡视病房发现患者尿管内尿液色黄、质混浊有絮状物。通知医师，遵医嘱为患者行0.9% NS 250ml膀胱冲洗，冲洗完毕后拔除针头，未发现异常。22日凌晨3点护士巡视病房，协助患者翻身时发现导尿管脱出，查看会阴无撕裂伤。通知医师，遵医嘱为患者更换尿管重新插入，妥善固定，安抚患者，做好宣教，按护理不良事件上报流程进行上报。

问题导向

问题来了，气囊里的水哪去了呢？面对一脸茫然的年轻护士，作为科室护士长，如何以问题为导向，带领团队进行深度剖析，分析可能出现的危险因素呢？

一、

回顾事件，思考问题

1、型号：该病人老年女性，使用的导尿管（18F）规格型号合理 。

2、材质：将脱出的双腔导尿管重新注水10ml，发现气囊完好，排除尿管材质问题或气囊破损引起的脱管。

3、固定：尿管二次固定妥当，护士交接班到位。

4、操作：几个小时前护士曾进行膀胱冲洗，是不是穿刺操作不当呢？

通过带领护理团队一一排查，基本确定是因膀胱冲洗穿刺不当误伤气囊所致。

二、

头脑风暴，查找根因

带领护理团队头脑风暴，从人、机、料、法、环各环节进行分析，制作鱼骨图，查找根本要因，科室耗材不全，无三腔导尿管及专用冲洗器；操作标准中细节未具体化；护士技能操作培训不到位。

三、

循证实验，完善标准

以完善技术操作标准为例。首先查看第六版《基础护理学》［3］中膀胱冲洗方法是利用三通的导尿管操作，并未提及双腔导尿管使用方法，而我们医院甚至很多基层医院使用的是双腔乳胶导尿管，那我们就要熟悉双腔导尿管的基本结构，了解膀胱解剖特点，大家都知道气囊的水过少，会出现漏尿、血尿或脱管现象，那么如果气囊水过多会怎么样呢？随着气囊容积和重量的增加，可能会对膀胱壁形成压力性损伤，同时会刺激到逼尿肌而导致膀胱痉挛引起漏尿，因此严谨科学的数据非常重要。

《基础护理学》中指出，气囊注水量根据导尿管上标记的气囊容积向气囊注入等量的无菌溶液。普遍使用的16号、18号乳胶导尿包标注注水量为30ml，是不是太多了呀？那么通过查阅文献及相关报道，发现数据差异较大。为取得更准确的数据，我们护理团队动手实验：

（1）最佳注水量：气囊注入5ml球体为折刀形，注入10ml球体为完全偏心形，注入14ml球体为椭圆球形，随着注入液体增加，球形未发生改变。文献表明，最佳注液量为刚好气囊形状为椭圆球形，轴心无弯曲［4］。

5ML 折刀形

10ML 完全偏心形

14ML 中心形

2）针头选择及深度：宜选用0.55型号输液针头，因为导尿管弹性略差，0.7号针头容易破坏导尿管出现尿液从针眼渗出。为保证针头妥善固定及安全，针头刺入约2 CM 。

3）最佳穿刺问题：穿刺针进针位置最好在导尿管出液口管路的中下1/2 处，针尖不可达气囊管的位置。

获得效果

1、修订了我院《护理规范及应急预案手册》中密闭式膀胱冲洗技术、留置导尿技术操作标准流程SOP。

2、拍摄《密闭式膀胱冲洗技术》操作视频，供医院新入职护士、N0-N2级护士培训使用。

3、《一例膀胱冲洗后尿管脱出的个案护理分享》在我院2020年度“首届临床护理质量改善项目”大赛中荣获二等奖。

4、在第十六届山东省护士长大会暨临床护理典型案例分享大赛中荣获“启示性典型案例二等级”。

产生的影响

1、提升年轻护士专业素养，增强解决问题、处理突发事件能力。

2、增强护理团队凝聚力，强化循证思维、文献检索能力。

3、优化操作标准，规范操作行为，减少患者痛苦，确保患者安全。

4、全院推广使用，科室及医院未再出现此类不良事件，降低了不良事件发生率。

案例反思

1、医院采购材料要符合临床科室需要，膀胱冲洗最好选择三腔导尿管。采购一次性冲洗器或 Y冲洗器，减少使用带头皮针输液器进行冲洗，避免针刺伤风险。

2、加强膀胱冲洗护理技术操作培训，护士正确掌握膀胱冲洗方法，避免因刺破气囊导管导致导尿管滑脱。选择合适方法、合适冲洗材料可以减少不良事件发生[5] ，减少尿路感染，减少重新留置尿管，提高患者满意度。

3、临床中鼓励护士遇到困难时，多动脑思考，利用现有的材料进行小的创新设计，如采用 Y 形冲洗器的理念，在双腔导尿管出液口接一个连接管，然后连接三通转换接头，一端连接冲洗液，一端连接引流袋，利用三通转换来解决这一难题。

4、发生护理不良事件，哪怕是临床中大家不以为然的常见的脱管事件，护士长不要放之任之，带领团体以问题为导向，培养护士主动思考的习惯。

以问题为导向的管理模式，更利于年轻护士的成长，使低年资护士的综合能力得到提升，有利于医院高综合素质护士团队的建设［6］，主动寻找解决问题的办法，提高护理质量，预防护理不良事件的发生［7］。武爱军认为在护士的培训中，以问题为导向的培训方法，有利于强化护士的综合技能，提高患者的护理效果［8］。我们将问题看作契机、前车之鉴，前事不忘后事之师。认真对待每一件小事，我们将会成就更好的团队，持续提升质量，护佑患者健康！

参考文献：

［1］林晓红．以问题为导向的管理模式在内分泌科中的应用［Ｊ］.中医药管理杂志，2020，28（11）：48-49

［2］肖文娟．内分泌科护理安全隐患分析与管理对策［Ｊ］．包头医学院学报，2016,32（7）:113-114

［3］李小寒、尚少梅，第六版《基础护理学》，人民卫生出版社。

［4］刘敦玉等．不同型号气囊导尿管最适注液量的实验研究［Ｊ］.护士进修杂志，2012，27（1）：9-11

［5］林巧珍等 . 膀胱冲洗方法及护理经验总结［Ｊ］.基层医学论坛 ,2023 年, 27 （3）：135-137

［6］陈素敏，陈桂贤，陈 敏等．以问题为导向的培训方式对新入职护士规范化培训方法构建及实践效果研究［Ｊ］.吉林医学，2021，42（10）：2548-2550

［7］吴红代等．坚持以问题为导向的管理在护理质量管理中的应用［Ｊ］.中医药管理杂志，2020，28（12）：157-159

［8］ 武爱军 . 以问题为导向的护士规范化培训管理实践 ［J］． 世界最新医学信息文摘，2016，16( 104) : 263.王晶, 桑淑艳, 张婧岑. 心理资本和付出-回报失衡对ICU护士离职意愿的影响[J]. 广西医学, 2020,42(16):2178-2182.

来源：护理管理（枣庄市中医医院，侯爱华）

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