双极刀怎么画砚都宫程，张显技术丨程广英医生：不全纵隔诊疗新理念：阴道内镜小冷刀+双极等离子电刀处理优势及相关思考
专家简介
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病例介绍
主诉：25岁，已婚未孕3年，超声提示不全纵隔。
现病史：25岁，平素月经规则，无经期下腹痛，3年前结婚，有性生活，至今一直未孕，7月30日我院彩超提示子宫不全纵隔可能，8月4日于门诊行免麻醉阴道内镜检查，诊断：不完全子宫纵隔（U2a），交代病情，8月8日办理日间手续行阴道内镜下子宫纵隔切除术。9月7日复查阴道内镜，宫腔恢复良好，无粘连。
既往史：无手术史，无高血压、糖尿病史。
婚育史：已婚已育，G0P0。
体格检查：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压123/81 mmHg；正常面容，神志清楚，心肺未及异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，脊柱生理弯曲存在，四肢活动正常，神经系统生理反射正常。
妇科检查：阴道畅；宫颈口光滑，未见赘生物，宫颈光滑；子宫常大，无压痛；双侧附件区未见明显异常，无压痛。
2025年7月30日阴道超声检查：
2025年8月4日门诊阴道内镜检查：
辅助检查：血常规、阴道分泌物检查、凝血功能、传染病系列、生化、血糖、心电图：均未见明显异常。
术前诊断：
不完全子宫纵隔（U2a）
8月8日于妇科手术室行日间手术：阴道内镜下子宫纵隔切除术。
手术器械：4.9 mm外径的一体式宫腔镜+5Fr微型单关节尖头剪刀+5Fr双极等离子电刀
麻醉方式：静脉全麻，手术时间10分钟，膨宫液入量500 ml，出量450 ml，术后半小时离院。
详见手术视频1
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手术视频 1：
阴道内镜下不全子宫纵隔手术
术后1月复查宫腔镜：详见手术视频2
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手术视频 2：
相关思考
一、此纵隔该不该切？
基于《Evidence-based diagnosis and treatment for uterine septum: a guideline》ASRM 2024版指南，并且目前宫内疾病诊疗理念的改进及宫腔镜设备更加精细便利，配套良好的预防粘连措施，阴道内镜免扩宫高效施术，相对于以前使用粗大电切镜，并不会对患者造成严重手术并发症。本例患者3年未孕，该切尽早切，避免等到后续妊娠丢失再处理，既增加宫腔粘连风险，又增加患者心理负担。
二、何种情况可以使用冷刀行纵隔切除？
1.纵隔狭长型，内含血管较少的情况下可以使用冷刀切开，仍需注意的是，纵隔的下1/3一般无明显血供，1/3以上区域直到宫底随时有出血风险，需搭配双极等离子电凝棒即时止血，手术效果更佳、安全性更高。
2.对于宽大型纵隔，可以直接使用5Fr双极等离子电刀搭配阴道内镜手术或外径小于22Fr的电切镜切除。
三、传统电切镜有何劣势？
1.电切镜准备工作繁琐，如果使用传统24~28粗大电切镜，需要扩宫至8~10号，宫颈撕裂出血影响术野，增加膨宫液吸收风险。
2.由于纵隔下缘位于内口上方，在扩宫时，扩宫棒有可能会导致纵隔下缘撕裂出血影响术野，同样增加膨宫液吸收风险。
3.纵隔子宫容积狭小，粗大电切镜，即使去掉窥器也可能摆动不到位，强行摆动可能导致电切镜柱状镜体断裂。
4.扩宫、宫腔出血、增加膨宫压力、宫腔冲洗，这些操作都会延长手术时间，无法准确估算膨宫液出入量，增加了TURP综合征的潜在风险。
5.建议使用外径22Fr以下的电切镜行阴道内镜电切更有利保障手术安全及效果。
6.部分医院在购买电切镜时没有配备针状电极，不建议使用环状电极行纵隔切除，增加正常内膜热损伤。
四、阴道内镜技术有何优势？
使用＜5 mm外径宫腔镜，无需宫颈预处理及扩宫，可轻松实现阴道内镜入路，全程直视，在不破坏宫腔原貌，没有任何出血状况下进入宫腔施术，搭配5Fr微型单关节剪刀一直剪至宫底合适厚度即可，并且微型冷刀剪出来的肌层与血管红白界限更清楚，更有利于后续使用5Fr双极等离子电凝棒精准电凝。
五、阴道内镜微型冷刀纵隔切除有何技巧？
1.术前镜检，确定纵隔的形状及始止位置，麻醉或免麻醉均可，使用＜5 mm外径的宫腔镜可以避免戳起内膜遮挡术野。
2.纵隔的下1/3一般无明显血管分布，但是为了减少出血，还是建议利用刀尖分开左右两层切薄以后再切断。
3.纵隔偶尔合并多发息肉，需要使用勺型钳清除，薄化内膜后再剪纵隔。
4.导光束位于3点和9点，与双侧输卵管开口连线一致，保证切割平面更平整。
5.双侧输卵管开口前方0.5 cm做一标记，刀背回拉，在内膜面制造一条划痕回到纵隔下缘，以此划痕作为切割指引路线，同时可利用视野缺口位置指向输卵管开口。
6.剪刀剪到血管露出搏动时，要及时改用双极等离子电刀继续往前电切。
7.通过调控膨宫压力120-100-80-60 mmHg，逐步下降查找出血点，60 mmHg压力下不出血，则无需放置球囊，仅放置三角支架预防粘连即可。
8.切断前后壁靠近宫底部纤维组织，减少回缩，增加容积。
六、切到什么时候停？术后管理？
1.原则：不必过分追求完美的倒三角结构，保证有合适的肌层厚度，避免后续妊娠期子宫破裂！本例手术见到红白相间就停，没有使用超声监测，完全纵隔切除不超宫颈解剖学内口；如使用超声监测，肌层厚度1 cm停。
2.预防感染，隔绝创面，无需使用药物促内膜修复，1月后复查宫腔镜取出支架，判断残隔厚度是否需要补充切除，术后6~12月，是最佳妊娠时机。
总结
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电切镜较冷刀系统繁琐，准备工作多，甚至运作不灵，影响手术效率；
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微型冷刀+双极等离子电刀可达同等手术效果，即插即用，时间更短，手术安全性更高；
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宫腔镜技术设备的发展，诊疗模式有更多选择；未来纵隔切除的趋势，值得推广。
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