1.2　纳入与排除标准　纳入标准：（1）组织活检，术前病理确诊为原发直肠腺癌，肿瘤下缘距肛缘≤10 cm；（2）术前影像学评估无远处器官转移；（3）直肠癌根治术中行LLND。排除标准：（1）行姑息性切除；（2）因直肠癌复发而行LLND；（3）因梗阻、穿孔、出血等行急诊手术者；（4）仅行LLN活检者。

1.3　LLND指征　（1）术前病理学检查确诊为直肠腺癌。（2）无远处器官转移。（3）具有LLN转移的临床病理高危因素，如低位直肠癌（距肛缘≤5 cm）、溃疡型、分化较差、cT3-cT4、cN1-cN2，或术前影像学检查提示LLN最大短径≥0.5 cm等。对术前影像学检查高度怀疑LLN阳性的进展期低位直肠癌患者，经多学科综合讨论后决定是否行新辅助同步放化疗（neoadjuvant chemoradiation therapy,nCRT），并在nCRT 8～12周后行直肠癌根治术联合选择性单侧或双侧LLND。

1.4　LLND手术步骤及清扫范围　以筋膜为导向，先游离输尿管腹下神经筋膜层面，保护输尿管、腹下神经及盆丛。若行D3清扫，沿髂总、髂外动脉外侧背侧，沿髂腰肌游离，保护生殖股神经，将髂外动脉及静脉掀起，进入闭孔区域，沿着闭孔内肌筋膜游离。若行D2清扫，可沿髂外静脉下缘直接显露闭孔内肌，并向远端游离至肛提肌腱弓层面。于髂内外动脉分叉处找到闭孔神经近端，全程显露并保护闭孔神经，显露髂内动脉主干，沿其表面逐渐向尾侧依次显露脐动脉、膀胱上动脉（可与前者共干）、闭孔动脉、子宫动脉（女性）、膀胱下动脉及各伴行静脉，根据术中情况及淋巴结转移状态决定是否保留髂内血管分支或行髂内血管切除。见图1。

1.5　观察指标　手术时长、术中出血量、术后并发症、尿管拔除时间、引流管拔除时间、术后第1天和第2天引流量及术后住院天数等。

1.6　术后随访　术后通过电话、门诊复诊等方式进行随访，内容包括患者的生存状态、疾病进展情况。随访时间截至2021年10月31日，失访19例，中位随访时间68（10～94）个月。总生存期（overall survival，OS）为首次治疗至疾病复发或转移或由疾病进展导致患者死亡的时间或末次随访时间。

1.7　统计学方法　应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用成组t检验；偏态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（百分率）［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。等级资料的组间比较采用Mann-Whitney U检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank检验比较两组生存预后。P<0.05为差异有统计学意义。

2.2　两组中期生存预后比较　观察组和对照组的中位生存时间分别为64个月和74个月，3年总生存率分别为50.0%和48.1%。两组生存预后比较差异无统计学意义（log-rank检验：χ2=1.152，P=0.283）。见图2。

3.1　盆腔侧方淋巴结转移（lateral pelvic lymph node metastasis，LLNM）是低位进展期直肠癌术后局部复发的主要原因。nCRT联合全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）虽然能使直肠癌患者获益，降低术后局部复发率，改善预后。但越来越多的研究显示，nCRT联合TME针对存在LLN肿大的直肠癌患者，术后LLNM发生率较高，并进一步导致局部复发［9-11］。《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2019版）》［12］指出，对于临床怀疑或确诊淋巴结转移的患者，单纯采用nCRT联合TME手术治疗并不充分，应在此基础上选择性联合LLND才能达到更好的治疗预后。因此，LLND作为nCRT的补充手段，是局部进展期低位直肠癌治疗过程中不可或缺的手术选择，也是结直肠外科医师需要掌握的一项手术技术。但往往由于放化疗因素导致局部组织水肿，以及盆侧壁复杂的解剖结构等因素，LLND操作难度较大，出血风险较高，增加了术后并发症的发生［13］，大大影响了外科医师的手术决策。

3.2　超声刀具有凝血效果好、术野清晰、烟雾少、费用低等优点。双极电凝具有止血迅速、实施便捷、不易损伤周围神经及小血管的优点。不少学者已将超声刀联合双极电凝应用于肝切除、甲状腺切除等精细化手术，均获得了良好的治疗效果［14-17］。因此，本研究将此方式应用于腹腔镜直肠癌LLND过程中，并对其安全性及可行性进行评价。

3.3　本研究结果显示，腹腔镜下LLND观察组患者在手术时长、术中出血量、术后第1天引流量方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在术后第2天引流量、引流管拔除时间、尿潴留发生率、尿管拔除时间及术后住院天数方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示超声刀联合双极电凝在腹腔镜LLND手术过程中效果优于单纯超声刀操作，手术时间更短，术中出血量和术后引流量更少，可大大降低全麻手术对患者机体带来的不良影响，也更加符合外科快速康复治疗理念。降低创伤应激更有助于患者术后恢复［18-19］，如缩短麻醉苏醒时间、降低全麻术后恶心呕吐等消化道症状发生率、改善术后胃肠道排气时间及术后患者禁食时间等。本研究两组比较术后并发症无明显差异，说明超声刀联合双极电凝在腹腔镜LLND中是安全、可行的。

3.4　肿瘤复发率和长期生存率是开展肿瘤治疗预后评估至关重要的指标，也是判断新技术能否开展的金标准［20-21］。由于腹腔镜下LLND近几年才被广泛重视和开展，故本研究中病例选择存在一定时间偏倚，随访时间仅选取至术后3年，时间较短。研究显示，两组患者术后3年中期生存预后差异无统计学意义（P>0.05）。说明超声刀联合双极电凝LLND可使患者获得与单纯超声刀相当的生存预后，从侧面反映两种方法在淋巴结清扫率、肿瘤根治率等方面效果相当，但远期预后仍有待于更规范、更长期的前瞻性多中心研究加以验证。

综上所述，超声刀联合双极电凝在腹腔镜直肠癌LLND中的应用可缩短手术时长，减少术中出血量，具有较好的治疗效果，值得临床推广应用。