患者男性 68 岁，原有 COPD 史，因反复咳嗽气喘十余年加重 3 天入院。入院诊断为 COPD 急性加重（AECOPD）、II 型呼吸衰竭（PaCO2 75 mmHg）。
入院后予低流量吸氧、头孢类抗感染、甲强龙静滴抗炎、间歇无创通气等治疗，但是入院第 3 天查房患者胸闷气喘仍无明显改善，两肺较多哮鸣音，双下肢无浮肿。
Q：目前 AECOPD 合并 II 型呼衰诊断明确，查 NT-proBNP 正常，心衰无依据，症状体征改善不明显，治疗有何潜力可挖？
A：应加强解痉治疗，建议雾化吸入支气管扩张剂，首选短效 β2 受体激动剂（SABA）或联合短效抗胆碱能药物（SAMA），可改善临床症状和肺功能，比较适合于 AECOPD 患者 [1]。
A：不太建议，由于 AECOPD 患者往往存严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，所以住院的急性加重期患者，使用雾化吸入比较合适，而吸入装置更适合于 COPD 稳定期。
A：目前临床常用雾化器可分为射流雾化器 (jet nebulizers) 、超声雾化器 (ultrasonic nebulizers) 和振动筛孔雾化器 (mesh nebulizers) 三种。
A：射流雾化器也称喷射雾化器，主要压缩气源和雾化器两部分组成，压缩气源可采用压缩气体如高压氧，也可采用电动压缩泵，普通病房一般没有压缩气源，而电动压缩泵需要专用设备需要电源，氧气驱动简便易行，所以临床开展更为广泛。
A：氧气雾化要求的氧流量通常是 6-8L/分，而 II 型呼衰提倡低浓度吸氧，吸氧浓度过高可引起呼吸抑制，加重 CO2 潴留。两者产生矛盾，那么问题来了，AECOPD 合并 II 型呼衰患者可以使用氧气驱动雾化吸入（氧喷）治疗吗？换而言之，II 型呼衰患者氧喷治疗安全吗，会加重二氧化碳潴留吗？
2016 年雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [2]
2018 年雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识 [3]
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对于喘息状态、呼吸困难的低氧患者建议使用氧气驱动雾化，可改善氧合, 同时对于部分患者因雾化吸入 β2 受体激动剂后通气/灌注 (V/Q) 比值改变而出现的动脉血氧分压下降也可有预防作用；
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但对于易出现 CO2 潴留的患者（如 COPD 伴呼吸衰竭）则建议压缩空气驱动雾化，这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，缺氧的改善会导致低氧刺激减弱，出现自主呼吸抑制和加重 CO2 潴留。
2017 年英国胸科协会（BTS）指南：成人医疗机构与急诊室氧疗 [4]
2012 年 Llifon 等招募了 18 位患者，均为严重 COPD 稳定期患者，随机分为两组，分别为 8L/分氧气驱动雾化组与压缩空气驱动组。先接受 15 分钟沙丁胺醇 5 mg 联合异丙托品 0.5 mg 雾化吸入，休息 5 分钟，然后再次沙丁胺醇 5 mg 雾化吸入 15 分钟，之后观察期 15 分钟，期间监测经皮 CO2 分压（PtCO2）。间隔 1 周后，两组对换重复实验。
结果发现氧气驱动组 PtCO2 更高，在第 2 次氧喷结束 15 分钟后可恢复到基线水平，其中有一患者 PtCO2 升高了 11 mmHg。结束第 2 次雾化吸入治疗后，氧气驱动组比压缩空气驱动组的 PtCO2 要高 3.1 mmHg(95% CI 1.6 to 4.5, p<0.001)。结论：严重 COPD 患者与压缩空气驱动组相比，氧气驱动雾化吸入组 PtCO2 明显升高 [5]。
2018 年 George 等 RCT 招募了 90 位住院 AECOPD 患者。受试者随机接受 2.5 mg 沙丁胺醇雾化吸入治疗 15 分钟，分别为压缩空气驱动或 8L/min 氧气驱动。间隔休息 5 分钟后再次重复雾化吸入。结果发现有一位患者在开始治疗后第 27 分钟时因 PtCO2 升高 >10 mmHg 而退出试验，治疗 35 分钟后氧气与空气驱动组 PtCO2 分别升高 3.4 mmHg 与 0.1 mmHg，p<0.001。结论：AECOPD 时氧气驱动的雾化吸入可增加 PtCO2，所以 AECOPD 优先推荐压缩空气驱动的雾化吸入 [6]。
Austin 等曾个案报道了一例氧气驱动雾化吸入引起的『医源性灾难』（iatrogenic disaster），有急性 II 型呼衰患者 8L/分氧气驱动雾化吸入治疗，治疗前 PaCO2 为 79 mmHg，治疗后患者出现神志不清，复查 PaCO2 为 125 mmHg，停吸氧后逐渐恢复 [7]。很多年前，曾经会诊遇到过一例 II 型呼衰患者首次氧喷后迅速神志不清气管插管的，家属颇有微词。
既然 AECOPD 并 II 型呼衰氧喷治疗有加重 CO2 潴留风险，有无替代方案呢？
其实上述的临床试验已经证明了用压缩空气驱动的雾化吸入是安全的，同样也可考虑使用带储雾罐的定量吸入装置（MDI） [8] 等其他雾化吸入方式。
采用储雾罐的优点有 [9],[10]（1）避免手口不协调影响药物气溶胶的有效吸入；（2）可多次吸药，提高药物的肺部沉积率；（3）喷入储雾罐的气溶胶运动速度减慢，因惯性沉积在咽喉部沉积的药物减少；（4）随着抛射剂和溶剂的挥发雾滴变小，且雾的致冷感消失。
1. AECOPD 合并呼衰时不宜氧喷，有加重二氧化碳潴留的风险；
2. 建议采用压缩空气驱动雾化吸入或带储雾罐的定量吸入装置；
3. 雾化吸入治疗期间应密切观察，出现神志恶化、胸闷气喘加重时应暂停雾化并积极处置；
参考文献：
[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)[J]. 国际呼吸杂志 2017 年 37 卷 14 期, 1041-1057 页, ISTIC, 2017.
[2] 中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J]. 中华医学杂志 2016 年 96 卷 34 期, 2696-2708 页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2016, 96(34):2696-2708.
[3] 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会, 等. 雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识 (2018)[J]. 中国急救医学, 2018, 38(007):565-574.
[4] O'Driscoll B R , Howard L S , Earis J , et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings[J]. BMJ Open Respiratory Research, 2017, 4(1):e000170.
[5] Llifon Edwards, Kyle, et al. Randomised controlled crossover trial of the effect on Ptco2 of oxygen-driven versus air-driven nebulisers in severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Emergency Medicine Journal Emj, 2012.
[6] George Bardsley, Janine, et al. Oxygen versus air-driven nebulisers for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial.[J]. Bmc Pulmonary Medicine, 2018.
[7] Austin SJ, Chan C. Oxygen as a driving gas for nebulisers: safe or dangerous? Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:488
[8] Pilcher J, Weatherall M, Perrin K, Beasley R. Oxygen therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2015 Jun;9(3):287-93. doi: 10.1586/17476348.2015.1016503. Epub 2015 May 15. PMID: 25979080.
[9] Singh D , Barnes P J , Stockley R , et al. Pharmacological treatment of COPD: the devil is always in the detail[J]. European Respiratory Journal, 2018, 51(4):1800263.
[10] Walter V , Levy M L , Jane S , et al. Spacer devices for inhaled therapy: why use them, and how?[J]. Erj Open Research, 2018, 4(2):00065-2018.