6月20日，南京市审计局发布的《大数据赋能 助力医用耗材采购“阳光”运行》，将大数据监管模型在公立医院“查账”中，运用得“炉火纯青”。
南京审计局文章指出，审计人员根据医院医用耗材品类规格多样、数据体量大等特点，将大数据“穿透式”核查的范围从公立医院内部HIS系统、SPD系统、HRP系统等主要业务数据，扩大到阳光采购平台、医保基金、工商登记等多个平台的业务数据与医院耗材出入库数据进行关联比对。充分发挥大数据审计优势，提高审计质效。
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通过比对阳光采购平台的数据，审计人员可以了解医院在药械采购过程中的价格、数量、供应商等信息，从而发现是否存在价格虚高、数量不符、供应商不合规等问题。
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通过比对工商登记数据，审计人员还可以了解医院的股东结构、经营范围等信息，可以发现是否存在超范围经营、非法转包、串通投标等问题，揪出更多药械违规企业。
显然，引入更多外部数据，代表审计组能够覆盖更多业务领域以及潜在风险点。
近年来，随着审计局的加入，除了能够精准核查医院招采管理问题，在全国医保基金飞检中，大数据监管模型同样屡建奇功。
6月23日-29日，国家医保局分别通报了河南、辽宁4家医院涉嫌欺诈骗保的事件，均是根据大数据筛查线索发现，从而对医院进行突袭检查。
几乎是飞检组前脚刚走，后脚检查结果及处罚公告就出来了。并且从违规内容来看，花样繁多，非人为检查所能及。
飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。
一是涉嫌虚假住院。该院仅30余张床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“结伴住院、结伴出院”的异常情况多达5次。检查还发现，该院存在患者年龄50多岁，其子女作为紧急联系人，年龄也是50多岁的异常情况。
二是涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告。该院存在不同时间采集的彩超报告，序号、图像、内容完全一致，不同患者彩超图像采集时间完全相同的情形；存在X线摄影图像为“黑片”但收费的情况；存在X线摄影报告与图像显示的检查部位不符的情况，如报告为胸部、图像为手部。
三是疑似虚构职工医保门诊统筹服务。医院在未开展检查、治疗的情况下，年底为在职职工集中进行医保门诊统筹结算。四是以骗保为目的进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术治疗（医保甲类）收费并纳入医保报销。
飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，发现超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题，涉及医药费用76.8万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。
一是疑似伪造检查检验报告。该院没有具备放射治疗资质的医师，由第三方公司远程阅片并出具CT检查报告。但飞行检查组实地核查发现，合同地址上的第三方公司并不提供医疗服务，而是一家茶叶铺。且医院CT收费数量远超CT机上影像记录数量，CT胶片收费数量也远超实际使用的胶片数量。检查还发现，该院涉嫌存在虚构血浆D-二聚体、B型钠尿肽等检验项目问题。
二是伪造医学文书。该院不具备麻醉师执业资格的助理医师，在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名；未取得医学影像诊断资质的助理医师，违规从事超声诊断工作。三是疑似虚假住院。抽查病历发现，该院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治疗项目、收费明细完全相同的情况，有的每日体温记录均完全相同。
飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用166.2万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。
一是涉嫌伪造病历文书。该院多份病历同一医师签名差异大，与“签名印章图样”不符。辽宁省健康产业集团铁煤总医院中医科医师曹磊已取消在该院的多点执业备案，但医院仍出现大量该医师签名的病历。
二是涉嫌伪造CT检查报告。检查发现，该院影像科医师信铁为多点执业，其在第一执业点“法库县中心医院”工作期间，沈阳林济中医院仍有信铁签名的CT检查报告，但该院并无医学影像远程阅片系统。该院还存在拍“空片”（即影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体）、影像报告与拍摄部位不符（如报告为胸部，影像为腿部）等情况。
三是疑似虚构医药服务项目。检查发现，同一时期内，该院进出理疗室开展针灸、中医定向透药治疗的人次数，远低于上传医保申请结算这些治疗项目的人次数。
飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，发现过度诊疗以及药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等问题。另外，通过数据线索延伸检查发现涉嫌欺诈骗保问题。
一是疑似伪造CT检查报告、虚构CT检查项目。检查发现，该院放射科医师离职后，医院仍以该医师名义出具CT检查报告，且医院CT收费数量大于实际开展CT检查项目数量，多名患者已收取CT费用、但病历中缺失CT检查报告。
二是疑似虚构检验项目。现场检查发现，该院检验科多份检验试剂过期、检验仪器故障、甚至检验医师未出勤，仍有检验报告出具。医院无法解释如何用已故障的检验仪器和已过期的检验试剂，在检验医师未出勤的情况下“完美”出具检验报告。该院还存在通过患者车接车送、免费住院、包吃包住，给介绍患者住院的本院职工提成、给患者按住院费用一定比例返现等方式诱导住院的情况。
今年全国医保基金飞检中，国家医保局多次强调，强化大数据监管模型的应用。事前先通过大数据模型对被检城市的医保基金使用数据进行筛查，锁定可疑线索后，精准指定受检医院，迅速查出。
截至目前，河南、海南、辽宁、吉林、浙江、山东、四川、湖南、云南、山西等10省先后召开《2024年国家医疗保障基金飞行检查启动会》，大批被检医疗机构被公布。
要知道，这不仅是一次对各大医院的全面检查，更是一种无言的警示。
在对辽宁省金城原种场职工医院的通报里，甚至没有提及金额，而更侧重于揭示问题本身。这一做法无言中传递了一种强烈的信号：在大数据监管模型之下，无论涉案金额大小，任何形式的违规、欺诈骗保行为，都是不可容忍的。
此外，据官方披露，2023年仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元 。这也意味着，随着全国整治不断深入，在大数据面前，所有的不法与违规都将永远“存档”。
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