静脉留置针是一项护理技术，其因有能够减少穿刺次数、保护静脉等诸多优点，在临床已被广泛应用，但护士在临床使用过程中也会碰到各种各样的小问题。

　　01 只要冲管通畅，不抽回血可以吗？

　　情景回顾护士小蒋在输液前评估外周静脉留置针的功能，用抽有生理盐水的预冲注射器抽不出回血，推注冲管通畅，输液滴速也正常。经评估，留置针未见扭曲、打折等现象，给予调整针头方向，仍无回血抽出。

　　图源：作者提供

　　有的护士认为只要冲管通畅，抽不抽回血都可以，真是这样吗？解答

　　我们的临床关于静脉注射/输注的操作规范中，冲管前的抽回血是必不可少的一步，是为了在静脉推注给药前或输液前评估导管功能是否正常。

　　如果顺利抽出回血，我们可以进行接下来的脉冲式冲管；如果抽不出回血，先排除掉开关夹子有无打开、留置针外露部分有无扭曲打折，贴膜是否松动移位之后，可以试着轻轻地推注少量生理盐水。此时如果冲管通畅，可以试着用 1 ml 或 3 ml 注射器回抽吸出血液。

　　注意：型号较小的注射器在抽血时施加负压可能增加成功概率。但使用 1 ml 或 3 ml 注射器冲洗会产生高压，所以不能用于常规冲封管。此时如果冲管有阻力，切忌暴力冲管，尽快将留置针拔除重新更换部位置管。

　　02 封管液该如何配？如何用？

　　情景回顾

　　护士小蒋在为输注完红细胞的留置针进行正压封管时，发现肝素帽接头冲洗的很干净，但小白帽接头仍然有少许血液残留，是封管液用的不够？还是脉冲力度不够？小蒋表示很疑惑。

　　图源：作者提供

　　解答

　　在 2021 版《美国输液治疗实践标准》中指出，每次输液完毕，应先冲管后进行封管，目的是减少导管闭塞和 CRBSI。

　　使用脉冲式冲管技术，以短暂停顿的脉冲式冲管技术，每次输注 1 ml 液体，连续十次，更有利于固体沉积物（如纤维蛋白，药物沉淀，腔内细菌）的清除。

　　《临床静脉导管维护操作专家共识》指出，导管冲管液量应以冲净导管及附加装置腔内药物为目的，原则上应为导管及附加装置内腔容积的总和的 2 倍以上。封管液量应为导管及附加装置管腔容积的 1.2 倍。

　　结合上述标准和专家共识，选择冲洗量时应考虑的因素包括导管的类型和大小、正在给予的输液治疗类型；像输注血制品、血液取样、PN、造影剂和其他粘性溶液需要更大的冲洗体积。

　　并且冲封管时用两个预冲注射器从两个接头一起脉冲式冲管，充分冲净导管及附加装置后正压封管，正确夹闭夹子。

　　03 明明冲干净后才封的管，可留置针的小夹子前后都有回血？

　　情景回顾

　　护士小蒋上午为输液毕的留置针冲封管后，下午进行输液时发现该留置针的小夹子前后都有回血，当时明明冲的很干净后才封的管，是病人用力活动造成的？还是封管手法不对、未关闭好夹子？接下来是将软管内的回血抽出来弃去，还是直接推入？

　　图源：作者提供

　　解答

　　封管时使用的正压封管方法：需用平缓、匀速的持续推注让封管液充盈导管管腔。若使用注射器封管，要在剩余少量封管液（1 ML），使之于血管内导管端分离时仍有速度。若使用预充式导管冲洗器，可减少血液反流的发生。

　　2019 版《导管相关感染防控最佳护理时间相关共识》指出，封管时需根据无针输液接头类型，进行冲管、夹闭和断开注射器的顺序，预防血液回流。

　　如果连接肝素帽，要先将头皮针后退仅保留针尖斜面在肝素帽内，正压匀速推注封管液，一推到底，将夹子尽量靠近穿刺点夹闭，再拔除针头。

　　如果连接正压无针接头，正压推注封管液，断开与接头的连接，再将夹子尽量靠近穿刺点夹闭。

　　在输液前，如果留置针软管内有回血，在冲管前要先缓慢抽回血，发现抽出与正常血颜色及粘稠度一样，可进行冲管。冲管没有阻力，连接液体输液。

　　若发现软管内回血与正常血颜色粘稠度不一致，能看到微小血栓，或回血颜色深浅不均，试着将回血抽出，能抽动回血则弃去回血，再更换预冲注射器冲管，并更换肝素帽或输液接头。若抽不动回血，或抽回血有阻力，则果断拔除留置针。

　　置有留置针的肢体一侧要提醒病人不要长时间下垂或者用力，避免造成回血。也不要过度弯曲穿刺侧肢体，更不要压迫穿刺部位。避免导管前端回血导致堵管。

　　04 封管时，发现正压接头内有血迹残留，怎么办？

　　正压接头内有血液残留的可能原因：主要是撤输血器接头时夹住了输血夹，使正压抵消。

　　解答

　　在输血完毕分离输血器接头时，勿将输血器开关关闭，而是将流速调至最大，将输血器乳头逆时针旋转 45°后拔出，手法尽量迅速。

　　根据 2021 版美国输液治疗指南：无针接头内有血液残留或残留物应及时更换，因血液、TNP 等一旦进入正压接头内就很难将其冲洗干净，故应即刻更换正压接头。

　　图源：作者提供

　　05 留置针穿刺成功，冲管过程也顺利，为什么液体不滴？

　　情景回顾

　　护士小蒋为病人穿刺留置针进行输液，穿刺后可见少量粉红色血水回流，触摸血管可确定针头穿刺进入血管，连接预冲回抽再冲管过程顺利且无阻碍，连接输液器后液体却不滴。

　　再次连接预冲回抽仍可见少量粉红色血水回流，再冲管还是无阻碍病人也不感到疼痛。

　　查看输液管无打折扭曲，移除敷贴，调整留置针后再连接输液器，液体还是不滴，无奈最终拔除留置针。

　　对拔出的留置针进行观察后发现，留置针软管发生了弯曲皱褶，这是造成液体点滴不畅的可能原因。什么原因会造成留置针软管发生弯曲皱褶呢？

　　解答

　　通过对护士小蒋的穿刺手法进行回顾，发现穿刺时进针阻力较大，送管也有些阻力，穿刺的这根血管较细且位置较深，穿刺成功后又在握拳状态下粘贴敷贴，以上这些因素都可能使软管弯曲皱褶，导致液体不滴。

　　可采取的措施有：选择表面光滑易于穿刺，具有抗打折性或扭曲后迅速复原的留置针材质；根据年龄和血管情况选择合适的穿刺部位，避免尝试位置较深，管腔较细的血管穿刺。

　　穿刺时把握进针角度，15-30°为宜，避免造成软管紧贴血管下壁或上壁；穿刺成功后，可将软管预留 1 mm 在血管外，避免导管与针栓之间形成夹角；松拳后观察点滴通畅后再粘贴敷贴并塑形。

　　后记

　　留置针在临床已被广泛应用，拥有能够减少穿刺次数、保护静脉等诸多优点，但护士在临床使用它的过程中会碰到各种各样的小问题。