Word版本，下载可自由编辑医疗机构校验申请书（10篇）医疗机构校验申请书篇一

一、医疗机构校验申请书怎么写

申请单位XX医院盖章

法定代表人王XX盖章

(主要负责人)

记下号：XXXXXXX

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清晰，内容真切，其中涉及到的内容必需与相关部门颁发证件内容全都；

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资历的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特别诊疗活动如：母婴保健、发射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用记下(许可)证及复印件；

4、医务人员花名册、资历证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本状况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本状况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置状况、专科技术特色等状况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证实材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规则制度；

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗机构校验自查报告篇二

我院在本校验期内严格根据《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、规矩和医疗技术规范。详细状况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为

按照国家的法律规矩，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资历，医护人员合法执业。对全部的临床、医技人员根据有关的。规定办理了资历认定、执业注册工作，对新进的医生、护士采取规范的轮转培训，在考取执业资历并注册后才准予自立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，担心排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提升管理水平

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，采取日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完美的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提升医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并仔细落实。严格贯彻各项医疗规则制度，仔细落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，按照专业进展方案和业务工作方案，努力完成各项医疗业务工作指标，乐观开展科研和新技术应用，不断提升诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律规矩，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，因为医院各种种主客观条件的限制，我们的工作绝对还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学进展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为遗憾完成全年各项工作任务而不懈努力。

医疗机构校验工作总结篇三

洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部仔细贯彻医疗规矩，依法行医，提升服务质量。按照《医疗机构管理条例》的有关要求，仔细贯彻各项医疗规矩，组织全体医务人员仔细学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理方法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗规矩进一步完美各科室岗位职责和规则制度。各科室也完美了相关规则制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例研究制度。门诊还举行了全院医疗人员医疗规矩、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗规矩要求做到了准时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作举行检查指导，对检查中发觉的问题举行了准时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部仔细贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的平安运行，医疗废物管理方面，严格根据规定，成立了特地的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业状况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

医疗机构校验申请书篇四

上级领导：

设置单位（人）：xxxxxxxx（章）

xx年xx月xx日

填写说明：

1、被申请机关：填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：填写申请的医疗机构名称；

6、选址：拟设医疗机构所在地的具体地址；

7、全部制形式：从下列形式中挑选相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观看床位数；

10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12、提交文件名目：根据省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构校验申请书篇五

xx县物价局：

xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和进展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时允诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

此致

敬礼！

xxx诊所

xxxx年xx月xx日

医疗机构校验申请书篇六

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的迅速发和人群生活质量的不断提升，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不行缺少的基层卫生组织，要能对广阔市民的疾病举行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的庇护，对提升我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教导路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完美规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力气，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致

敬礼！

申请人：xxx

二○xx年四月十六日

医疗机构校验申请书篇七

医疗机构校验申请书范本

申请单位(章)

法定代表人

(主要负责人)(章)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、医疗机构代码根据卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理方法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明详细的隶属关系。

4、附表14-2全部制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明详细哪种全部制。

5、附表14-2服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人状况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的只填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-l职工总数；按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括暂时职工，方案外用工，离、退休人员；也不包括自立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分(利用考核及晋升，技术职称与职务应全都，如有不全都的状况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“发射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“讨论人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、发射线技术员、养分员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

1、附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

2、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣扬等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

3、附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c

4、附表14-5一般设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

5、附表14-6出院人数；指全部住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人举行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

6、附表14-6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。

7、附表14-6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的暂时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天举行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

8、附表14-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小维修等)临时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大维修或粉刷而停用的病床，以及暂时增设的病床。

9、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人举行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

10、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

11、附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

12、附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

13、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

14、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14-6出院者平均天天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

16、附表14-7

(1)医疗机构评审合格证实指评审合格证书。

(2)各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

(3)暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

(4)无上级主管部门的不签署上级主管部门看法。

(5)须要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期

年

月记下号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式

⑴全民

⑵集体

⑶私人

⑷中外合资

⑸其它

（

）隶属关系

⑴中央属

⑵省、自治区、直辖市属

⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属

⑷省辖市区、地辖市属

⑸县(旗)属

⑹街道办事处属⑺乡(镇

)属

⑻村属

⑼其它

（

）主管单位名称服务对象

⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会

+

境外人员

（

）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□

法定代表人姓名

性别□男□女

主要负责人姓名

性别□男□女身份证号身份证号诞生年代

专业诞生年代

专业职务

职称职务

职称最高学历最高学历占地

面积

m2建造

面积

m2建造面积中

业务用房面积

m2资金总计

万元固定资金

万元流淌资金

万元服务方式

□门诊

□急诊

□住院

□家庭病床

□出诊

□其他床位数牙科诊椅数备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科

□05.06其他

□02.全科医疗科

□06.妇女保健科

□03.内科□06.01青春期保健专业

□03.01呼吸内科专业□06.02围产期保健专业

□03.02消化内科专业□06.03更年期保健专业

□03.03神经内科专业□06.04妇女心理卫生专业

□03.04心血管内科专业□06.05妇女养分专业

□03.05血液内科专业□06.06其他

□03.06肾病学专业

□03.07内分泌专业□07.儿科

□03.08免疫学专业□07.01新生儿专业

□03.09变态反应专业□07.02小儿传染病专业

□03.10老年病专业□07.03小儿消化专业

□03.11其他□07.04小儿呼吸专业

□07.05小儿心脏病专业

□04.外科□07.06小儿肾病专业

□04.01一般外科专业□07.07小儿血液病专业

□04.02神经外科专业□07.08小儿神经病学专业

□04.03骨科专业□07.09小儿内分泌专业

□04.04泌尿外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.05胸外科专业□07.11小儿免疫专业

□04.06心脏大血管外科专业□07.12其他

□04.07烧伤科专业

□04.08整形外科专业□08.小儿外科

□04.09其他□08.01小儿一般外科专业

□08.02小儿骨科专业

□08.03小儿泌尿外科专业

□05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业

□05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业

□05.02产科专业□08.99其他

□05.03方案生育专业

□05.04优生学专业□09.儿童保健

□05.05生殖健康与不孕症专业□09.01儿童生长发育专业

代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数

□09.02儿童养分专业□15.05社区防治专业

□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业

□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业

□09.05儿童康复专业□15.08其他

□09.06其他

□16.传染科

□10.眼科□16.01肠道传染病专业

□16.02呼吸道传染病专业

□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业

□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业

□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业

□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业

□11.04其他□16.07其他

□12.口腔科□17.结核病科

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔颌面外科专业□18.地方病科

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科

□12.05口腔预防保健专业

□12.06其他□20.急诊医学科

□13.皮肤科□21.康复医学科

□13.01皮肤病专业□22.运动医学科

□13.02性传扬疾病专业

□13.03其他□23.职业病科

□23.01职业中毒专业

□14.医疗美容科□23.02尘肺专业

□23.03发射病专业

□15.精神科□23.04物理因素损伤专业

□15.01精神病专业□23.05职业健康监护专业

□15.02精神卫生专业□23.06其他

□15.03药物依靠专业

□15.04精神康复专业

代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数

□24.临终关心科□50.01内科专业

□50.02外科专业

□25.特种医学与军事医学科□50.03妇产科专业

□50.04儿科专业

□26.麻醉科□50.05皮肤科专业

□50.06眼科专业

□30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业

□30.01临床体液，血液专业□50.08口腔科专业

□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业

□30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.11肛肠科专业

□30.05其他□50.12老年病科专业

□50.13针灸科专业

□31.病理科□50.14推拿科专业

□50.15康复医学专业

□32.医学影像科□50.16急诊科专业

□32.01X线诊断科专业□50.17预防保健科专业

□32.02CT诊断专业□50.18其他

□32.03磁共振成像诊断专业

□32.04核医学专业□51.民族医学科

□32.05超声诊断专业□51.01维吾尔医学

□32.06心电诊断专业□51.02藏医学

□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学

□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学

□32.09介入发射学专业□51.05傣医学

□32.10发射治疗专业□51.06其他

□32.11其他

□52.中西医结合科

□50.中医科

人员情况

职工

总数：其

中

卫

生

技术人员数：行政后勤

人

员

数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护

师护

士护理员发射技术人员主任技师副主任技师主管技师技

师技

士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技

师技

士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：养分师助产士其他技士其中：

养分士其他中医其他初级卫技人员其中：

中医学徒一技之长讨论人员讨论员副讨论员助理讨论员实习讨论员教学人员教授副教授讲师助教人员情况

管

理

人

员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护

师护

士主任技师副主任技师主管技师技

师技

士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理睬计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工

人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备状况

名称数量名称数量

大型仪器设备⑴伽玛刀⑽γ—照相机⑵核磁共振成像仪（MRI）⑾体外循环机⑶全身CT⑿腹腔镜（手术用）⑷头部CT⒀碎石机⑸钴—60治疗机⒁彩色多普勒成像仪⑹加速器⒂自动化分析仪（10万元以上）⑺500mAX光机⒃血液透析机⑻800mAX光机⒄环氧乙烷消毒设备⑼100mA以上X光机普

通

设

备

注：一般设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况

服

务

量门诊诊疗

人

次急诊诊疗人

次入

院

人

次出

院

人

数平均开放病

床

数实际占用总床日数实际开放

总床日数

出院者占用总床日数床位周转次

数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（张）出诊人次

收入

来源

（万元）国家拨款业务收

入业务补助专项补助集

资捐

款贷款其它常常性拨款专款

门

诊

收入分类

（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他

住

院

收入分类

（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他

支出人

员

开

支药品

购置设备

购置消耗品

购置修理大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均天天住院医疗费（元）开户银行开户银行帐号计算机应用

□门诊病人管理

□住院病人管理

□病案首页管理

□医疗统计

□病房医嘱管理

□药品管理

□养分膳食管理

□科研项目管理

□后勤管理

□财务管理

□人事管理

□其他

提交文件、证件及上级主管部门看法、校验人员看法

申请校验提

交文件、证件

1．《医疗机构校验申请书》

（

）

2．《医疗机构执业许可证｝副本

（

）

3．医疗机构评审合格证实

（

）

4．财务审计报告（验资证实）

（

）

5．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及

其它有关对外用章印模印样。

（

）

6．其它

（

）

医疗机构申

请校验看法

法定代表人

（医疗机构公章）

（主要负责人）签字：

年

月

日上级主管部

门签署看法

法定代表人

（主要负责人）签字：

（上级主管部门公章）

年

月

日审查（调查核

实）人员看法

签字：

年

月

日

校验结论登记事项

____________年度校验

校验日期：

年

月

日

校验结果（划√）：

合格（

）暂缓（

）暂缓至

年

月

日

暂缓缘由：

1．不符合《医疗机构基本标准》

2．评审不合格

3．未参与评审

4．变动以下项目未经记下机关审批变更的：

①名

称

②地

址

③法定代表人（主要负责人）

④全部制形式

⑤服务对象

⑥服务方式

⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目

⑨床位（牙椅）

5．发布非法医疗广告

6．其他

校验机关

（章）

经办人

（签名）

主管领导看法：

签字：

年

月

日

局长核批：

签字：

年

月

日

备注：

核准校验事

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

执业许可证记下号：

（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：

邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）全部制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：

m2建造面积：

m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：医疗机构校检归档、公告状况

校验文号（

）校字（

年）第

号校验日期年

月

日发证人签字：

日期：

年

月

日领证人签字：

日期：

年

月

日记下文件、证件、资料归档状况档案管理人员签字：

年

月

日医疗机构校验公告刊登状况记

录记录人签字：

年

月

日备

注

医疗机构校验申请书篇八

恭敬的渑池县卫生局领导：

您好！

本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX

XX年XX月毕业于XX小学，XX系专业

XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资历。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能把握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和自立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建造面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资历。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构校验年度工作总结篇九

一年来，我院在上级主管部门的领导下，仔细做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：

一、我院《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是()科，在开展诊疗活动中，能够严格根据核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、现有执业医师()人，执业护士()人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、各项管理规则制度完美，并根据要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。

四、热烈周到为病人服务，关怀病人疾苦，耐心细致咨询病情，仔细举行检查、诊断和治疗。全年门诊人次()住院人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够根据规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊记下本、传染病记下本、消毒记下本、一次性使用医疗器械毁形记下本和收费票据等，对就诊病人举行记下，书写门诊病历，用药开具有处方。

六、加强自身药品选购和保管工作，使用的药品所有从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药平安。

七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物严格根据规定送到指定地点处理，有医疗废物处理记下本，对医疗废物处理状况举行记下。

八、严格根据上级要求开展重点传染病疫情防控工作。

九、能够根据上级要求开展卫生学问宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣扬卫生防病学问；上级下发的卫生学问宣扬资料，能够张贴在诊所举行宣扬。乐观参加社区组织的爱国卫生运动，平常做到常常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境干净。

xx县xx镇卫生院

负责人：本站

xx年月日

医疗机构效验申请书篇十

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向记下机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、记下号:即《医疗机构执业许可证》上的记下号。

4、申请日期:指此表填写完毕报记下机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别号称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、全部制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需按照设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象:只挑选一项填在括号中。

6、法定代表人（主要负责人）:医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的状况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人状况及本医疗机构主要负责人状况。其中诞生年代日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计:固定资金加流淌资金，应与月报表中的资金占用额全都。

9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打"'或"'，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目惟独一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

三、人员状况的填写

在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，仔细核对，合计精确     。

1、职工人数:按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括暂时工，方案外用工，离、退休人员；也不包括自立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教导编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。"职工总数'应为"卫生技术人员数'、"其他技术人员数'和"行政后勤人员数'之和。

2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（利用考核及晋升，技术职称与职务应全都，如不全都的状况应以职务为准），不按所学的专业划分。

3、"人员状况'第一行"其中卫生技术人员数'应为"中医医生'、"西医医生'、"中药人员'、"西药人员'、"检验人员'、"护理人员'、"发射技术人员'、"口腔技术人员'及"其他卫技人员'之和。"人员状况'第一行"其他技术人员数'应为"工程技术人员'和"财会人员'之和。"行政后勤人员数'应为"管理人员'和"其他人员'之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"讨论人员'、"教学人员'中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

5、"其他中医'指尚未评定技术职称的中医。"其他初级卫生技术人员'包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、养分员、妇幼保健员、接生员