今天为大家介绍由上海市东方医院血管外科周斌教授团队带来的胸主动脉血肿合并穿透性溃疡患者的TEVAR手术分享。该患者血肿病变近端累及左锁骨下动脉（LSA）根部，远端累及至腹主动脉分叉处；溃疡病变位于降主动脉起始处，紧邻LSA根部，病变范围大，近端锚定区不足。
面对患者这一复杂的病情，一个亟待解决的难题横亘在医疗团队面前：怎样制定出既能安全有效治愈患者，又可在封闭病变的同时完成弓上重建、保障弓上分支血管血流畅通的手术方案？周斌教授团队经过审慎权衡、反复斟酌，最终通过0.014"导丝软头在华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行原位开窗，高效且精准地重建了LSA，成功隔绝病变。术后，患者恢复状况良好。
性别：女
年龄：71岁
主诉：突发腹痛伴背痛2天。
既往史：高血压史2年余，平时口服缬沙坦，血压控制良好；有胆囊切除手术史。
查体：神志清楚，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部柔软，无液波震颤，无震水音。中上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，双侧股动脉正常。
CTA详解：胸主动脉血肿合并穿透性溃疡，血肿病变近端累及LSA根部，远端累及腹主动脉分叉处；溃疡病变位于降主动脉起始处，紧邻LSA根部，距离左颈总动脉（LCCA）根部开口约14.8mm，大小约为17.1*7.3mm；LSA距离LCCA约6.9mm，LCCA后缘主动脉直径31.5mm；左右椎动脉等势，腹主动脉段存在大量钙化斑块。
病变范围大，病变近端累及LSA根部，远端累及至腹主动脉分叉处，需要覆膜支架具有优异的封闭性。
病变近端紧邻LSA，近端锚定区明显不足，需向近端扩展锚定区，重建LSA。
患者为老年女性，肱动脉纤细，导入可调弯鞘困难，且LSA与主动脉弓成锐角，为原位开窗的操作带来困难。
直接覆盖LSA的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：操作简单，效果明确，但覆盖LSA可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+LSA烟囱技术：手术操作相对简单，但内漏及闭塞风险较大，中远期效果欠佳。
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：病变封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：病变封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。
华脉胸主动脉覆膜支架仅使用0.014"CTO导丝软头即可穿透覆膜进行原位开窗，考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，周斌教授团队选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并通过原位开窗技术重建LSA。
01.患者平卧位，常规消毒铺单，穿刺双侧桡动脉及右侧股动脉，分别置入5F、8F导管鞘。右股动脉预置2把缝合器，右股动脉导入金标猪尾导管至升主动脉；左肱动脉导入6F翻山鞘，头端至主动脉。
02. 经股动脉置入超硬导丝至升主动脉成袢，沿导丝导入华脉•天医®胸主动脉覆膜支架系统PTBS3430210，造影定位。
03. 定位完成后，释放华脉•天医®胸主动脉覆膜支架，待覆膜支架完全释放后，释放近端裸支架；释放后造影示，支架定位精准、位置理想。
04. 因左肱动脉纤细，可调弯鞘导入困难，支撑力不足，故使用6F-45cm翻山鞘支撑，顺利使用0.014"ASAHI Conquest Pro导丝软头配合支撑鞘管穿膜开窗，多角度确认开窗成功。
05. 左肱动脉导丝经抓捕器牵引至右股动脉鞘形成牵张，依次导入4-80mm球囊、8-80mm 球囊扩张开窗口。
06. 经置于LSA鞘管造影定位左椎动脉，而后经股动脉导入10-39mm球扩式覆膜支架并释放，重建LSA。
07. 术后造影示：主动脉覆膜支架和LSA分支支架形态良好，主动脉及各分支血流通畅，主动脉弓溃疡未见显影，无明显内漏。退出各导丝、导管及鞘管，闭合穿刺点，加压包扎止血，逐层关闭切口。术毕。
术后患者恢复良好，5月随访复查CTA可见：主动脉覆膜支架及LSA分支支架形态良好，无移位，血流通畅且无内漏。
本次分享的病例为一名胸主动脉血肿合并穿透性溃疡患者，血肿病变近端累及LSA根部，远端累及至腹主动脉分叉处；溃疡病变位于降主动脉起始处，紧邻LSA根部，病变范围大，近端锚定区不足，需要对LSA进行弓上分支重建，手术难度高，对覆膜支架的封闭性、定位的准确性以及输送器的通过性等方面均提出高要求。
周斌教授团队最终选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复。该覆膜是目前市场上唯一可仅通过导丝穿透实现原位重建的覆膜产品，定位精准，无内漏，操作简便，术中仅用0.014"CTO导丝软头即可轻松穿膜，开窗口处覆膜易穿透、易扩张，植入分支支架后形态好、无膜漏。术后5个月随访复查，CTA显示支架植入后形态理想，无移位，患者血肿完全吸收，主动脉重塑良好，血流通畅且无内漏，治疗效果明确。
上海市东方医院血管外科陆家嘴院区主诊组长，副主任医师，副教授。
擅长主动脉瘤、主动脉夹层的全腔内修复，下肢动脉硬化闭塞、内脏动脉瘤、静脉血栓等周围血管疾病的诊疗；下肢静脉曲张微创治疗。
现任国际血管联盟青年委员，中国医疗保健国际交流促进会外周血管医学分会委员，上海市医学会血管外科专科分会研究转化学组委员。
上海市东方医院血管外科
上海市东方医院血管外科建立于2001年，由科主任刘杰带队，科室拥有医生8名，其中主任医师1人，副主任医师3人，主治医师4人，博士学位3人，硕士学位4人。医院硬件设备条件先进，学科医疗技术特色突出，以血管疾病的快速诊断和微创治疗为特色，对于危重及疑难血管疾病的诊治具有丰富的临床经验。科室定期同国内外知名专家、科研院所进行学术交流，保持血管外科诊疗技术和研究水平与国际先进水平同步，打造集医疗、教学、科研、预防为一体的国际水准血管外科就医平台，为海内外血管病患者提供专业的诊治和护理。
血管外科主要诊治范围是心脑血管病以外的所有血管疾病。包括动脉、静脉、血管畸形和淋巴系统的疾病。
1.动脉疾病：粥样硬化斑块、动脉栓塞及血栓造成的动脉狭窄/闭塞，如动脉硬化性闭塞症（肢体动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、颈动脉等）、糖尿病性周围血管病变；动脉炎症，如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎；动脉扩张性病变，如动脉瘤、假性动脉瘤及动脉夹层；动脉功能紊乱，如雷诺氏病（现象）、红斑性肢痛症。
2.静脉疾病：下肢静脉曲张，原发性深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成，下肢深静脉血栓后遗症，Cockett综合征、布加综合征及血栓性静脉炎等。
3.血管畸形：动脉畸形、静脉畸形、动静脉瘘及K-T综合征等。
4.淋巴疾病：淋巴管畸形、淋巴管炎、淋巴水肿等。
血管外科主要治疗方法分为物理治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗。
1.介入治疗：主动脉腔内修复术，下腔静脉、髂静脉支架植入术，肾动脉狭窄支架植入术（治疗肾血管性高血压），肢体动脉狭窄/闭塞球囊扩张及支架植入术，颈动脉狭窄球囊扩张及支架植入术，胡桃夹综合征支架植入术，下腔静脉滤器植入术，血管畸形栓塞、硬化治疗等。介入治疗具有损伤小、并发症少以及恢复快等优点。
2.手术治疗：主动脉瘤切除人工血管重建术，下肢动脉硬化闭塞症的旁路转流术，下肢静脉曲张手术（抽剥、激光及射频），颈动脉内膜切除术，血管损伤、动脉栓塞、颈动脉体瘤、布加氏综合征等手术治疗。
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