学科带头人，中国外科医生最高荣誉“金刀奖”得主，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会（CMICS）常委，中华医学会胸心血管外科分会全国委员，浙江省医学会胸心血管外科分会主委，浙江省医师协会心血管外科分会主任委员，亚洲瓣膜病学会常委，中华医学会胸心外科分会微创外科委员，中国医师协会心血管外科冠脉组委员，中国医师协会机器人外科医师分会委员，浙江省精准医学分会委员及浙江省胸心外科学会分会委员兼秘书。在冠心病外科、大血管外科、心肺移植、心脏瓣膜外科及复杂先天性心脏病外科领域均取得重大成就，多项新技术新业务填补国内及省内空白。擅长心脏移植、主动脉瘤（夹层）的外科诊治，微创心血管手术、冠心病冠脉搭桥、介入瓣膜技术应用等。

从事胸心血管疾病的外科治疗和研究20余年。在心脏瓣膜病、先心病、冠心病、大动脉瘤的手术治疗和砖研颇深，手术技术娴熟，治愈率高，并发症少，能解决各种心脏外科疑难杂症。擅长微创心脏手术，包括心脏瓣膜病、主动脉疾病、冠心病、先心病等。

博士毕业于四川大学华西医院，从事胸心血管疾病外科的治疗与研究7年，以第一作者身份发表SCI 4篇，发表国内核心期刊1篇；临床治疗经验丰富，操作技能娴熟。

年龄：69

性别：男性

主诉：胸痛8小时余

现病史：患者8小时前洗澡时出现胸痛、后背胀痛，伴有胸闷、咳嗽、咳白色痰，遂至当地医院就诊，2022-08-29胸腹主动脉CTA：1.升主动脉、主动脉弓及降主动脉见新月形增厚高密度影，内膜局部钙化内移，拟主动脉壁内血肿（A型），伴穿透性小溃疡。2.主动脉粥样硬化。3.两肺上叶间隔旁肺气肿，右肺散在少许纤维灶；左肺上叶实性小结节及斑结影。4.两侧胸膜局部增厚粘连。建议至上级医院就诊，现为求进一步治疗，拟“主动脉壁间血肿”收住入院。

查体：体温：36.4℃，脉搏：67次/分钟，呼吸：12次/分钟，血压：143/92mmHg。患者神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音略粗，两肺未闻及干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。

既往史：无高血压及糖尿病史；无吸烟及饮酒习惯。

辅助检查：胸腹主动脉CTA(2022-08-30):升主动脉及主动脉弓部、降主动脉管壁见弧形高密度影，增强未见强化，主动脉弓部中部见腔外“龛影”， 内径约1.2cm，深度约0.3cm，动脉腔内未见内膜片影。提示：升主动脉、主动脉弓部及降主动脉壁间血肿伴主动脉弓穿通性溃疡形成。复查胸腹主动脉CTA（2022-09-07）：升主动脉及主动脉弓部、降主动脉中上段管壁见少许弧形等、稍高密度影，增强未见明显强化，主动脉弓部中部见腔外“龛影”，内径约1.2cm，深度约0.3cm，动脉腔内未见内膜片影，胸腹主动脉及两侧髂总动脉、双侧髂内外动脉见多发混合型钙化灶，余主动脉、弓上三分支及腹腔干、系膜上下动脉、两肾动脉显示管腔粗细均匀，未见明显狭窄与扩张，左肾动脉提前分支。提示：1.主动脉弓穿通性溃疡，升主动脉、主动脉弓部至降主动脉壁间血肿较前明显吸收。2.胸腹主动脉及双侧髂总动脉、双侧髂内动脉外动脉多发混合斑块形成。3.左肾脉提前分支。附见：右侧输尿管结石，伴其上输尿管扩张伴右肾积水。双肾结石，冠脉钙化。

入院诊断：主动脉壁间血肿；主动脉弓部溃疡；肾结石（双侧）

胸腹主动脉CTA(2022-08-30): 升主动脉及主动脉弓部、降主动脉管壁见弧形高密度影（图1A），增强未见强化，主动脉弓部中部见腔外“龛影”（图1B）， 内径约1.2cm，深度约0.3cm，动脉腔内未见内膜片影。提示：升主动脉、主动脉弓部及降主动脉壁间血肿伴主动脉弓穿通性溃疡形成。

胸腹主动脉CTA（2022-09-07）：升主动脉及主动脉弓部、降主动脉中上段管壁见少许弧形等、稍高密度影（图1C），增强未见明显强化，主动脉弓部中部见腔外“龛影”（图1DF），内径约1.2cm，深度约0.3cm，动脉腔内未见内膜片影，胸腹主动脉及两侧髂总动脉、双侧髂内外动脉见多发混合型钙化灶，余主动脉、弓上三分支及腹腔干、肠系膜上下动脉、两肾动脉显示管腔粗细均匀，未见明显狭窄与扩张，左肾动脉提前分支。提示：1.主动脉弓穿通性溃疡，升主动脉、主动脉弓部至降主动脉壁间血肿较前明显吸收。2.胸腹主动脉及双侧髂总动脉、双侧髂内动脉外动脉多发混合斑块形成。3.左肾动脉提前分支。

图1

患者胸腹主动脉CTA可见主动脉弓穿通性溃疡，主动脉管壁多发混合斑块形成，主动脉弓部至降主动脉中上段壁间血肿形成。患者主动脉弓部伴有局部穿通性溃疡，存在血管破裂风险。

手术方式选择：对于主动脉弓部穿通性溃疡经评估存在血管破裂风险的患者，一般建议手术干预，手术方式有主动脉人工血管置换或主动脉覆膜支架腔内隔绝术两种选择。本例患者为高龄男性，血管多发钙化斑，血管质量差，主动脉弓部穿通性溃疡选择胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，手术创伤小，效果较好。手术目的为封闭主动脉弓部溃疡处，预防血管破裂或夹层的发生。

器械选择：32mm*150mm Medtronic主动脉覆膜支架（图2AB）

股动脉入路：取右侧腹股沟切口，暴露股动脉并穿刺置管。

主动脉弓部造影：主动脉弓穿通性溃疡形成（图2C）。                                 

胸主动脉支架植入：测量后选用32mm*150mm Medtronic主动脉覆膜支架。先将超硬导丝置入主动脉，透视位置满意。再将主动脉覆膜支架及其输送系统送至目标位置并释放。再次造影，显示支架位置满意，主动脉弓溃疡完全覆盖，未见造影剂外漏（图2D）。

图2

主动脉壁间血肿（Intramural hemorrhage IMH） 被认为是主动脉夹层的一种特殊类型或先兆病变，动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的主动脉穿透性溃疡是形成IMH的原因之一。A型主动脉壁间血肿的的治疗尚存在争议，有学者主张早期手术治疗，而有学者认为稳定型或没有并发症的IMH应首先采用保守治疗。本例患者为A型主动脉壁间血肿，其病因考虑为弓部溃疡相关，采用保守治疗14天后，再胸主动脉腹膜支架封闭弓部的溃疡，将有益于预防病变的再次进展和主动脉夹层的形成，手术风险小获益高，是值得推荐的手术方案。

浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科是全省危重心胸外科疾病诊治中心，年手术量2000余台，在全省遥遥领先，并居整个华东地区和全国前列。科室现有三个病区（庆春病区、余杭病区、之江病区）。科室设备先进，技术力量非常雄厚，在瓣膜外科、冠脉外科，大血管外科、复杂先心矫治，心脏移植、微创心脏手术等方面都处于全省领先，全国先进水平。尤其是微创瓣膜手术居全国顶尖行列，目前病区瓣膜疾病胸腔镜微创手术比例达50%以上，居国内先进水平，并取得了很高的手术成功率和很好的临床疗效。

★ 投稿时间：2022年3月3日-2023年3月3日

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