药品、医用耗材、诊断试剂是临床诊疗中必不可少的医药产品。定点医疗机构串换或虚构药品、医用耗材、诊疗项目等行为会造成医保基金大量损失，上述问题往往与医疗机构内部医药产品进销存不匹配情况紧密关联，开展进销存分析可有效寻找相关问题线索。

定点医疗机构内部涉及医保基金使用相关的财务、采购、物价、收费、设备、物资、医保、医务等管理的相关部门，视情况可延伸至患者及相关供应商和生产商。

1.医药产品，是指以诊断和治疗为目的，在定点医疗机构临床诊疗环节使用的药品、医用耗材、诊断试剂等商品化产品，包括按照物价规定可收费与不可收费的种类

2.进销存，是指定点医疗机构的医药产品采购、销售（含使用，下同）、库存数据，包括承载上述数据的财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、医药产品出入库记录等文书材料及电子资料。

3.进销存匹配，是指来自不同渠道的医药产品采购、销售、库存数据具有合理的逻辑关系。即一定时间范围内，医疗机构最初存有的医药产品与新购入的医药产品数量之和，应等于其销售给患者的医药产品与现存的医药产品数量之和。

4.HIS 数据，是指一定时期内医疗机构 HIS 系统对全部科室或部门开展医疗服务形成的一系列数据记录，包括患者基本信息、医务人员信息、疾病诊断、医嘱记录及治疗相关的药品、耗材、医疗服务内容及收费明细数据，由医疗机构信息管理部门提供，反映医院实际诊疗情况。医疗机构应按检查组提供的数据提取表单，提供检查时间段内全院完整的 HIS 数据。

5.财务数据，是指医疗机构一定时期内财务往来明细、存货明细和收支账套，由医疗机构财务部门提供，反映医疗机构真实的资金往来情况。医疗机构应及时准确提供检查时间段内财务收支账套。

6.医保支付数据，是指医保经办机构对医疗机构上传费用完成支付后形成的数据，包括患者个人基本信息、疾病诊断及治疗相关的药品、耗材、医疗服务内容及收费明细，还包括医保支付明细数据，由医保经办机构提供，反映医保基金真实的支付情况。被检地医保部门应按检查组提供的数据提取表单，提供检查时间段内被检医疗机构完整的医保支付数据。

将非医保目录内的医药产品、诊疗项目串换至医保目录内进行报销，或者将价格较低的医药产品、诊疗项目串换成价格较高的医药产品、诊疗项目进行收费。

医疗机构实际并未使用医药产品或未开展诊疗项目，而向患者收取相应费用，并向医保基金申请支付。

依据《关于全面推开公立医疗机构综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22 号）、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37 号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229 号）等文件规定：2017年 9 月 30 日前，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）；2019 年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行；公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超 25%销售。医疗机构超出实际采购价销售医药产品，实践中发现有 3种操作手法：

一是直接违反“零差率”政策，在实际采购价基础上加成后销售；

二是与医药企业签订补充协议，要求医药企业给予销售折让、折扣或返点、返利；

三是要求医药企业赠送医药产品，变相摊薄所采购医药产品的成本价格。

按照被检地医保政策，重点核查分析医疗机构医药产品进销存数据、医保费用结算数据、相关会计记录等资料，并对相关人员进行问询。

核查医药产品进销存匹配情况主要基于医疗机构医药产品采购、销售、库存数据间逻辑关系的比对，故准确获取相关数据至关重要。在开展具体工作前应验证数据质量的完整性和真实性，数据验证通过后方可开展后续核查分析工作。

医疗机构同一时间段内的挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入、药品收入、耗材收入和其他收入等财务收入应与 HIS 系统内对应分类的收入数据基本一致。如 HIS 数据大于财务数据，则可能是 HIS 数据存在重复或多提情况，如 HIS 数据小于财务数据，则可能是 HIS 数据的提取时间段、数据提取字段匹配不完整或系统未能集成化提取，应要求医疗机构重新进行数据提取。如经过反复提取，数据校验仍有问题，则可能是进行过 HIS 数据清理或存在提供虚假账务或虚假数据。

注意：由于 HIS数据与财务数据的统计周期往往存在差异，故允许二者数据在一定范围内存在偏差。

医疗机构同一时间段内的财务收入、HIS 收入数据应大于医保支付数据。如医保数据大于财务数据或 HIS 数据，则所提取的医保数据、HIS 数据可能不准确。如可确定医保数据准确，且 HIS 数据经过反复提取仍小于医保数据，则医疗机构可能进行过数据清理，或疑似存在欺诈骗保问题。

考虑医疗机构使用医药产品数量众多，全部核查难以操作也无必要，实际工作中多遴选部分品种进行重点核查。一是应用 HIS 数据或医保支付数据筛选重点品种。按照药品、医用耗材、医疗服务项目分类，分别统计检查时间段内医疗机构所有药品、医用耗材品种及医疗服务项目的收费数量和收费金额，按照使用数量多、金额高的原则遴选排序前 20—30 位的品种，作为拟核查的重点品种。二是根据现场检查情况确定重点品种。如检查人员翻阅病历或开展其他检查工作时发现疑似存在串换、虚构类问题的药品、医用耗材、诊疗项目，也可作为拟核查的重点品种。

诊疗项目虽不存在进销存不匹配问题，但一些项目实施过程需使用药品、医用耗材、诊断试剂，这些诊疗项目实施数量与医药产品用量存在比较固定的数量关联，也可通过进销存分析的方法进行核查。

在开展进销存匹配情况核查前，应首先查阅医疗机构药品、医用耗材、诊断试剂的采购、入出库、使用内部管理制度（如有），询问医药产品管理部门、库房、药房及耗材二级库、相关科室负责人，实地查看医疗机构内部医药产品流转流程，并可针对重点品种开展具体询问。   

（1）财务资料。检查时间段的银行日记账、与供应商的往来明细账、医疗收入明细账、医保收入明细账、费用支出明细账、科目余额表（表内含各类医疗项目收入费用明细）等账簿，检查过程中根据实际情况调取采购发票等原始凭证。

（2）库存数据。各级库房、药房、二级库等提供重点品种在检查时间段的期初、期末盘点表，检查时段内入库明细表、随货同行单、供应商和生产企业联系方式，检查时段内各部门领用明细表、药房销售明细表等出库数据资料。

（3）配送数据。如有必要，可以检查组名义向医药产品供应商去函，要求提供检查时间段内供应商向医疗机构供货的明细数据。必要时，可报告组织本次检查的医保部门，由组织方协调药监、公安等部门提取相关数据及资料。

（4）存货数据。根据医疗机构医药产品管理架构，检查人员赴重点品种库存库房依次盘点，获得重点品种当前的实际库存数据。

理论销售数=期初库存数+检查时间段内入库数-期末库存数实际销售数=门、急诊销售数+住院销售数（均含自费、医保、其他）

原则上，医药产品理论销售数和实际销售数应基本一致。但考虑到结算周期、产品损耗、工作误差等各种因素影响，实际检查中，理论销售数与实际销售数不可能完全一致，检查人员应根据被检机构医药产品使用规模设定一定的误差阈值，误差在阈值范围内属于正常情况。在此之外的异常情况主要有三种：

第一种情况：实际销售数＞理论销售数，即溢库、盘盈情况。由于期初库存总数和期末库存总数为实物盘点数据，一般较准确。因此，此情况一般提示实际销售数据或入库数据偏离真实，即涉嫌存在医药产品串换、虚构使用，或医疗机构提供的入库数据不完整（如漏记医药产品入库数据、未将企业赠送的医药产品计入入库数据）等问题。此情形下，检查人员可要求医疗机构复核入库数据，并查阅医药产品采购发票、随货同行单，核对医疗机构与供应商财务往来明细、供应商提供的送货数据，以确认入库数据的完整性。此外，也可以核对库房的出入库数据，辅助确认其入库数据的准确度，如按照“库房期初库存+检查时间段内入库数-各部门领用汇总数”计算库房的理论库存，与检查人员实地盘点数比对，如基本一致，则可大致推断库房入库数准确。如经复核确认不存在入库数据漏记情况，则可确定存在医药产品串换、虚构使用或医药产品未入库等问题。

第二种情况：实际销售数＜理论销售数，即亏库、盘亏情况。同样提示实际销售数据或入库数据偏离真实，考虑正常损耗产生的合理偏差后，数据偏离仍然严重，即涉嫌存在正在分析的医药产品串换为其他产品结算问题，或医疗机构虚记期初库存、虚增入库数量等问题。此情形下，同样可用前述复核入库数据的方法进行排查。

第三种情况：实际销售数=理论销售数，即数据严丝合缝情况。此情况一般提示被检机构作了数据清洗，应怀疑被检机构提供材料的真实性。

在医药产品溢库、盘盈情况下，涉及医保患者的费用差额可按以下公示计算：

涉及医保患者的费用差额=[门、急诊医保销售数+住院医保销售数-（期初总数+检查时间段内入库数-期末总数-门、急诊自费销售数-门、急诊其他销售数-住院自费销售数-住院其他销售数）]×销售单价

医疗机构提供的 HIS 数据、医药产品入库记录及核查中用到的财务凭证、各级库房提供的医药产品期初盘点表、检查人员盘点期末数据形成的现场检查记录。上述证据中属于电子数据的，应拷贝光盘并对原始数据予以固化，将光盘及固化材料统一封存，要求医疗机构在封存封条上盖章；属于书证的，应制作复制件并要求医疗机构盖章确认；属于勘验笔录的，应按要求制作并请被检查机构确认。

应用进销存数据分析也可推算需使用医药产品方能完成的诊疗项目的真实实施情况。医药产品理论使用数=期初总数+检查时间段内入库数-期末总数医药产品关联诊疗项目实际发生数=门、急诊与住院相关诊疗项目发生数之和。

此情形下数据分析原理与溢库、盘盈情形一致。如医药产品关联诊疗项目实际发生数大于医药产品理论使用数×单个产品可最大使用的次数（即使用人份），则提示可能存在串换、虚构诊疗项目问题。此情形下，同样需要进一步核查以确认医药产品入库数据的准确性。值得注意的是，此情形有时会反映医疗机构检查检验项目外送问题，需进一步关注检查检验项目外送合同及与外送机构之间的财务资金往来情况。

与医药产品溢库、盘盈情况基本相同。

医疗机构超出实际采购价格销售医药产品所得（简称超价销售所得）=HIS系统该品种医药产品收费总额 - （财务系统该品种医药产品期初金额+购入金额-库存金额）

注意：一些医疗机构采购医药产品的协议约定价并非其实际购进价，故库房入库时采集的医药产品价格信息并不一定是其实际购进价，因此必须使用医疗机构财务部门提供的现金往来数据进行推算。

上述医疗机构超价销售所得远大于 0，则提示存在疑点。在此情形下，如医药产品进销存数据基本匹配，则医疗机构超价销售所得主要由于医药产品销售单价超出实际采购价；如进销存数据差异较大，则应扣除进销存合理偏差数据对应的销售金额，剩余的差异金额为上述医疗机构超价销售所得。

医疗机构超出实际采购价格销售医药产品，实践中发现有 3 种操作手法：

一是直接违反“零差率”政策，在实际采购价基础上加成后销售；二是与医药企业签订补充协议，要求医药企业给予销售折让、折扣或返点、返利；三是要求医药企业赠送医药产品，变相摊薄所采购医药产品的成本价格。

要求医疗机构提供医药产品采购合同以及销售折让协议等体现医药产品实际购进价的资料。

部分医院信息化水平较高，对按照序列号管理的高值医用耗材可实现一物一码管理并可追溯至具体患者。对存在进销存数据不匹配的高值医用耗材，可提取医院库房入库、出库数据，与 HIS 系统收费数据、医保支付数据进行明细比对，定位到具体患者及其病历，并据此计算违规金额。  

来源

越强文化

编辑

张钟文 吴晗潇