2022年全区医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，认真贯彻落实国家、省、市医疗保障工作会议和区委五届三次全体会议暨区委经济工作会议精神，弘扬伟大建党精神，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，立足新发展阶段，全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，围绕共同富裕的战略目标，牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题，以“抓作风、强管理、提效能、稳推进、可持续”为总体工作思路，持续深化医疗保障制度改革，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、健全完善医疗保障待遇制度机制

1.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。持续落实医保扶贫政策。严格落实农村低收入人口参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受底线任务。切实做好农村低收入人口和已脱贫人口参保缴费，对已核准身份信息的已脱贫人员、低保人员、残疾人员、农村计生两户等参保资助对象给予资助。持续巩固提升全区定点医疗机构住院医疗费用“一站式”结算和村级卫生室门诊费用直接结报成果，完善因病致贫返贫监测机制，建立健全农村低收入人口医保政策落实及监测基础台账，落实农村低收入人口三重保障制度，严格防范因病发生规模性返贫。

2.积极推进全民参保计划落实。按照国家建立全民参保的医疗保障制度的总体规划，加强和税务部门的沟通协作，配合做好医保新系统和税务系统对接，优化经办服务，畅通参保缴费渠道，强化宣传动员，推进参保缴费工作按期完成。职工医保重点做好私营企业、小微企业和灵活就业人员参保扩面，达到应保尽保；居民医保重点做好外出务工人员、各类在校学生、青壮年人群等参保缴费，参保率稳定在95%以上。

3.健全完善门诊共济保障机制。按照平凉市职工基本医疗保险门诊共济保障改革统一安排，稳步推进我区改革措施落地实施，进一步完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，为门诊改革做好前期工作，确保改革措施按期启动，放大保障效能，让更多参保人员从中受益。

4.全力推进重特大疾病医疗保险和救助制度。落实《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，严格执行全市统一医疗救助制度及政策标准，落实依申请救助制度，优化救助申请审核程序，强化医疗救助托底保障功能。

5.严格待遇保障政策落实。严格落实医疗保障待遇清单制度，持续推进基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重保障制度落实，加大推进城乡居民大病保险与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。重点抓好“两病”用药保障政策落实，加强工作调研、找准问题症结，优化完善经办流程，医疗机构要加大“两病”药品储备，全力保障患者用药。全面推行“两病”门诊“一窗口”结算，解决患者报销等待时间长、程序多等问题，有效提高“两病”患者医保报销积极性，切实扩大“两病”门诊用药保障政策受益面。

二、提高医药服务管理水平

6.持续做好疫情防控保障。严格落实疫情防控医疗费用报销等医疗保障待遇政策，加强重点药品和防护用品日常监测和保障供应，督促药品配送企业做好预防和救治药品的采购储备，保障疫情防控。完善医保基金预付金拨付和管理制度，确保医疗机构不因资金不足延误对参保人员的救治。认真开展2021年度救治费用清算，做好新冠病毒疫苗和接种费用保障，落实月结算、半年清算、结算数据抽样核查等要求。根据疫情形势，及时落实核酸检测价格调整政策。

7.强化定点医药机构管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。充分运用大数据比对，合理测算协议管理控制指标，确定控制标准，抑制医疗费用过快增长。完善服务协议考核办法，探索建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，完善建立定点医药机构退出机制。

8.以医保为引擎深化医改试点工作。认真落实《崆峒区发挥医保杠杆作用支持公立医院高质量发展实施方案》，紧盯全区建设区域医疗卫生高地、打造一批达到省内先进水平的重点学科目标任务，发挥医保杠杆作用，助力公立医院提升核心服务能力，打造区域医疗中心。同步推进医疗服务价格、薪酬、医保支付等综合改革，促进诊疗行为规范、医保基金使用效率提升和优质医疗资源下沉。

9.推动支付方式改革。落实总额预算管理，科学测算预算总额控制、次均费用等控制指标，稳步推进DIP（按病种分值付费）支付方式落地实施，明确目标任务、时间节点、推进措施，建立工作推动、调度和督导工作机制，加强宣传解读和舆论引导，分批次开展，全力推动支付方式改革取得突破。全力推进“日间手术”及“日间诊疗”按病种付费，精神病、康复、安宁疗护按床日付费等付费方式落地。

10.扎实推进医保目录落地实施。严格执行《2021版国家医保药品目录》，扎实推进谈判药品“双通道”管理，确保定点医药机构应配尽配、合理使用。按月开展协议期内275个谈判药品和23个医保药品支付标准试点药品的监测分析。督促定点医疗机构动态维护《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险医用耗材目录》。

三、推进药品耗材招标采购机制

11.常态化制度化开展药品耗材招标采购。平稳实施国家集采周期内药品耗材中选结果，按期执行国家集采胰岛素和人工关节中选结果，有序开展集采协议期满后接续工作。积极参加省际联盟药品耗材集采，推进省际联盟集采结果落地实施。严格落实集采医保资金结余留用政策，切实调动医疗机构和医务人员参与集采工作的积极性。加强对医疗机构的业务指导和日常监管，将集采工作纳入协议管理，确保约定采购任务全面如期完成，并优先采购使用中选产品。

四、建立健全基金监管长效机制

12.健全基金监管机制。完善多部门综合联动监管机制，开展联合执法，推进信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，形成监管合力。加强医疗保障行政部门与公安机关协作配合，完善医保基金监管与刑事司法有效衔接制度。全面落实举报奖励、要情报送制度，加大典型案例曝光力度；组织开展“医保基金监管集中宣传月”活动，强化医保基金社会监督；建立定点医疗机构和参保人员医保信用等级评价制度，推动信用评价结果在预算管理、检查稽核、协议管理、基金拨付中的运用。

13.加强日常监管和专项治理。健全完善医保基金监管检查机制，落实三个“全覆盖”和“1234”检查频次要求，不断加强日常监管，将异地就医人员结算费用纳入2022年基金监管工作重点，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。开展“三假”、口腔专科和体检机构专项整治行动，组织开展医保定点医疗机构医保基金使用情况自查自纠专项行动和定点零售药店医保基金规范管理专项治理行动，积极配合开展省、市飞行检查，探索异地就医协同监管，健全完善第三方参与基金监管工作机制，加快推进医疗保障智能监控系统落地应用，提升监管工作实效。

14.持续强化基金预算和绩效管理。强化医保基金预算执行力度，做好医保基金和财政资金绩效评价。加强基金支付结算管理，落实医保周转金制度，做好疫情防控和药品采购预付等资金保障。持续提升基金运行分析和统计质量，强化基金风险预警。

五、提高医保经办管理服务效能

15.加快医疗保障经办管理服务体系建设。开展医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，促进医保政务服务规范运行。开展全区定点医疗机构服务质量等级评价工作，健全评价体系，建立通报机制，引导定点医疗机构不断提升医疗服务质量。推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设，努力创建医保基层服务示范点和医保定点医疗机构示范点。

16.加强定点医疗机构协议管理和稽核检查。落实定点医疗机构协议管理经办规程，规范经办机构协议管理行为。开展经办机构审核结算专项治理，促进经办机构审核结算规范化。开展重复参保专项核查治理，探索建立重复参保治理长效机制。加强内控制度建设，依法依规开展日常稽核、专项稽核、重点领域稽核。

17.优化医保经办服务。深入推进“放管服”改革，着力健全经办管理服务体系，夯实医保基础支撑能力。优化基本医疗保险关系转移接续服务，实现参保关系全生命周期动态管理。推进“省内无异地”就医直接结算，全面实现5种门诊慢特病异地直接结算，探索推进其他门诊慢特病异地直接结算和线上零星报销。积极推动“出生一件事”协同办理，推进生育保险待遇核定与支付“跨省通办”。实施“好差评”制度，着力推进服务窗口综合柜员制建设，简化办事手续，压缩办理时间，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，提升工作效率和经办服务水平。持续推进异地就医电话、微信备案，确保符合条件的异地就诊病人医疗费用全部实现直接结算，全面提升医保公共服务运行效率和服务质量。

六、夯实医保高质量发展基础

18.加强医疗保障信息平台的优化应用。推广应用医保电子凭证和医保业务综合服务终端，丰富医保电子凭证应用场景，推进“互联网”医院在线医保支付结算。对接国家异地门诊跨省结算平台，实现跨省、省内异地就医门诊联网直接结算。加强医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据采集、存储、使用，为医疗保障智能客服、基金监管、药品采购、公共服务等业务提供数据支撑。持续做好医保目录编码动态调整以及定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师等编码的动态维护工作。对接全区“数字政府”一体化政务服务平台，进一步拓展医保服务在线办理事项。

19.着力提升医保法治化水平。落实好医疗保障行政执法公示、全过程记录、法制审核“三项制度”，全面提高医疗保障工作人员法治意识和依法行政能力，规范医疗保障基金监督管理执法能力，不断规范完善协议管理、行政处罚等程序，切实提升监管工作法制化、制度化、规范化水平。

20.广泛开展政策宣传。围绕医保重点工作、重要政策、重要活动，采取制作医疗保障政策读本、政务服务指南、规范慢特病和“两病”门诊保障持证管理等多种形式，跟进宣传，开展“讲述医保人自己的故事”专题宣传活动，持续提升群众医保政策知晓率。加强信息报送工作，及时宣传医保主要工作成效、典型经验、典型人物，反映工作进展、特色亮点、问题对策，有效提升医保工作的社会影响力。

七、全面加强党对医疗保障工作的领导

21.加强党的政治建设。深学深悟习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和指示批示，抓好党的十九届六中全会和二十大精神的学习宣传贯彻，保持政治忠诚，强化政治担当，确保党员干部政治坚定。落实党组和党支部抓党建责任清单，推进党支部标准化建设巩固提升。

22.持续推进党风廉政建设。落实从严管党治党政治责任，严肃党内政治生活，严格落实意识形态工作责任制，严格执行民主集中制和请示报告制度。巩固拓展党史学习教育成果，推进文明单位、模范机关创建，建好班子、带好队伍、管好干部。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，防范化解廉政风险，构建风清气正政治生态。

23.加强作风行风建设。扎实开展夯实“三个基本”专项行动，全面整治“庸、懒、散、慢、推、浮”等顽瘴痼疾，教育引导党员干部知责思为、明责担当、尽责落实，坚决扛牢“首善之区、首位发展”的使命担当，在推动建设宜居宜业宜游宜养美丽崆峒中作出新的贡献。积极推进全国文明城市创建包抓共建，积极开展志愿服务活动，参与城市管理治理，确保创城任务落地见效。加强平安建设，落实安全生产、舆情防控、矛盾化解、值班值守、应急处置等各项工作任务。