起搏器通过发放起搏脉冲，在心室肌的应激期内夺获心室，产生相应的起搏QRS 波群。不同的起搏器类型、起搏部位、融合波等可形成形态各异的起搏QRS 波群。近年来，随着希浦系统起搏的推广，进一步增加了起搏QRS 波群形态变化的机制的分析难度。笔者通过9 个病例，总结起搏QRS 波群形态变化现象的原因及分析思路，助力起搏器患者的随访和诊疗。

1　临床、心电图资料及分析

1. 1　普通起搏器融合波引起起搏QRS波群形态变化

例1，患者男性，68 岁。植入美敦力EN1DR01起搏器6 月余，程控AAI<=>DDD 模式，低限频率60 次/分，行动态心电图检查，片段如图1。

图1 示R1-R4 为心房感知‒ 心室起搏（atrialsensing-ventricucal pacing，AS-VP）工作方式，Ⅱ 和V5 导联的QRS 波群均呈QS 型。出现房性早搏（Sa）后，R5 和R6 以心房起搏‒ 心室起搏（atrialpacing-ventricucal pacing，AP-VP）方式工作，Ⅱ、V5导联S 波的振幅变小。

R7 和R8 为AS-VP 工作方式，Ⅱ 导联变为rS 型，V5 导联变为RS 型，从R1 至R8，Ⅱ 导联的r 波从无到有，V5 导联的S 波逐渐变浅，表明R5-R8 为心室起搏与自身下传不同程度的融合，由于AS 时心房感知位置在P 波中部，导致其PV 间期较AP 的PV 间期长，并且窦性激动通过结间束可更快传导至房室结，所以R5 和R6 的自身下传的成分较少，心室起搏的成分多，而R7 和R8 自身下传的成分较多，心室起搏的成分较少。

此外，由于R1-R4 无自身下传成分，推测该患者存在间歇性房室阻滞。建议起搏器程控适当延长AV 间期，鼓励在无房室阻滞时的自身房室传导，减少右心室起搏和起搏器耗电。

图1 诊断：窦性心律，起搏心律（双腔起搏器，DDD 模式，呈AS-VP、AP-VP 工作方式，可见室性融合波，心房起搏、心房感知、心室起搏功能未见异常）。

1. 2　心室再同步治疗（caydiac resynchronizationtherapy，CRT）起搏QRS波群形态变化

例2，患者男性，67 岁。植入雅培CD3367-40QC CRT-defibrillator（CRT-D） 11 个月，程控DDD 模式，低限频率60 次/分，行动态心电图检查，片段如图2。

图2 示第1、2 个心搏为窦性心搏，QRS 波群在V1 导联呈QS 型，在V6 导联呈qR 型，第3~7 个心搏频率增快，为房性心动过速（简称房速），V1 导联出现R 波并逐渐增高，V6 导联R 波逐渐降低，随后出现S 波并逐渐加深，QRS 波群亦随之增宽，提示房速时，由于心房频率增快，自身的房室传导逐渐延缓，自身下传的成分逐渐减少，双心室起搏的成分逐渐增加，导致QRS 波群形态的逐渐变化。第1、2心搏为正常的房室传导与双心室起搏的融合波，形成的QRS 波群较窄，提示此时的起搏间期设置较合理。

图2 诊断：窦性心律，起搏心律（CRT-D，DDD模式，呈AS-VP、AV-VP 工作方式，心房感知、心房起搏和心室起搏功能未见异常），房速。

例3，患者男性，73 岁。植入美敦力DTBC2QQCRT-D 2 年余，行动态心电图检查，片段如图3。

图3 示R1、R2 为程控AV 间期，此时双心室起搏QRS 波群时限175 ms，R3 开始左室自动阈值管理功能（LVCM）运作，R3~R6 为测量左室起搏-右室感知（LVP-RVS）间期，R7~R10 为测量心房起搏-右室感知（AP-RVS）间期，AV 间期延长80 ms，随之QRS 波群稍变窄，时限145 ms，考虑由于AV间期延长，心房激动得以下传心室，与双心室起搏形成融合波，形成较窄的QRS 波群，提示此时的融合波可获得更好的心室同步化效果，故建议程控适当延长AV 间期提高心室同步性。

图3 诊断：窦性心律，起搏心律（CRT-D，DDD模式，呈AS-VP、AP-VP 工作方式，可见LVCM 功能运作，AP-RVS 间期测量时可见更窄的QRS 波群，建议程控优化AV 间期，心房起搏、心房感知、心室起搏功能未见异常）。

例4，患者男性，56 岁。植入雅培5596 CRTpacemake（r CRT-P） 6年余，程控DDD模式，左室领先，行动态心电图检查，片段如图4。

图4 示均为AP-VP 工作方式，但有两种不同形态和时限的QRS 波群，其中R1、R4~R7、R10 较窄，时限为145 ms，且在V6 导联存在q 波，提示左室夺获，R2、R3、R8、R9 较宽，时限为195ms，呈完全性左束支阻滞图形，为自身下传，提示左室失夺获，此时右室起搏脉冲在QRS 波群中，无法判断右室起搏功能。

图4 诊断：窦性心律，起搏心律（CRT-P，DDD模式，呈AP-VP 工作方式，提示间歇性左室起搏不良，心房起搏功能未见异常）

1. 3　左束支起搏QRS 波群形态变化

例5，患者男性，69 岁。植入美敦力C3TR01left bundle branch pacing-optimized（LOT）-CRT 4年余，左束支起搏导线插接右室插孔，左室导线插接左室插孔，行动态心电图检查，片段如图5。

图5 示以VVI 模式行右室导线阈值测试程控片段，输出电压逐渐降低，起搏的QRS 波群均呈右束支阻滞图形，V5 导联的R 波达峰时间均为60 ms，提示均为左束支起搏。其中R1~R7 的在V1 导联的R’波和V5导联的S 波较窄且无切迹，提示为非选择性左束支起搏，R8~R12 的心室脉冲与QRS 波群间存在等电位线，在V1 导联的R’波和V5 导联的S 波较宽且有切迹，提示为选择性左束支起搏。

图5 诊断：起搏心律（LOT-CRT，程控VVI 模式测试右室阈值，可见非选择和选择性左束支起搏）。

例6，患者男性，57 岁。植入美敦力X3DR01 起搏器6 月余，程控DDD 模式，心房和心室均为双极起搏，行动态心电图检查，片段如图6。

图6 示心室自动阈值管理功能（VCM）运作，R1~R3、R5~R7 均为支持周期，R4、R8 为测试心搏，R4 为测试脉冲夺获，呈右束支阻滞图形，提示左束支起搏，R8 为备用脉冲夺获（测试脉冲漏标），无右束支阻滞表现，但两者的V5 导联R 波达峰时间均为65 ms，提示均夺获了左束支。QRS 波群形态变化归因于输出电压的不同，由于备用脉冲的的输出电压高于测试脉冲，考虑备用脉冲夺获左束支的同时，导线的阳极环夺获了右室间隔，与左束支起搏形成融合波，故消除了右束支阻滞，出现QRS 波群形态的变化。

图6 诊断：起搏心律（DDD 模式，可见VCM 功能运作，左束支起搏，可见阳极环夺获）

1. 4　希浦系统起搏导线特殊插接方式的起搏QRS波群形态变化

例7，患者男性，92 岁。植入美敦力SEDRL1起搏器3 d，希氏束起搏导线插接右房插孔，左束支区域起搏导线插接右室插孔，程控DDD 模式，低限频率60 次/分，行动态心电图检查，片段如图7。

图7 示自身心律为心房颤动，R6 为心房颤动下传的QRS 波群，R1、R2、R5、R7、R9 的AP 夺获心室形成的QRS 波群，落入交叉感知窗，触发心室安全起搏，QRS 波群形态较窄，其前有δ 波，起搏脉冲与QRS 波群之间无等电位线，符合非选择性希氏束起搏。R3、R4、R8 频率不一，为起搏器感知房颤波后触发心室起搏，V1 导联的QRS 波群有r’波，符合左束支区域起搏。

图7 诊断：心房颤动，起搏心律（希氏束起搏导线插接心房插孔，左束支区域起搏插接心室插孔，DDD 模式，AP-VP、AS-VP 工作方式，可见心室安全起搏，提示对部分房颤波感知不足，心房起搏、心室感知、心室起搏功能未见异常）

1. 5　电极导线移位引起起搏QRS波群形态变化

例8，患者女性，17 岁。植入美敦力DDMD3D4双腔植入型心律转复除颤器（implantable cardio⁃verter defibrillator，ICD）1 月余，心室导线植入部位为右心室心尖部，程控DDD 模式，行常规心电图检图8A 示第1 个心室脉冲后无起搏的QRS 波群，出现自身下传的QRS 波，表明心室起搏不良，第2、3 个心室脉冲均夺获心室，起搏的QRS 波形符合右心室流出道起搏的形态，提示心室导线移位。图8B 为重置心室导线后复查的心电图，符合右心室心尖部起搏的形态。

图8A 诊断：起搏心律（双腔起搏器，DDD 模式，间歇性心室起搏不良，提示心室导线移位）。

例9，患者男性，86 岁。植入美敦力X2DR01 起搏器3 月余，程控DDD 模式，低限频率60 次/分，行动态心电图检查，片段如图9。

图9 示R2、R3、R5 为心房感知心室起搏VAT工作方式，R1、R4、R6、R7 的心房脉冲在自身P 波后，说明存在间歇性心房感知不足，其中R4、R6、R7 的心房脉冲后紧跟着QRS 波群，间期固定，形态与R1、R2、R3、R5 心室脉冲起搏的QRS 波群形态不同，且起博AV 间期缩短为120ms，表明心房脉冲夺获心室，并触发心室安全起搏，高度提示心房导线移位至心室，随后行胸片检查（图10）得以证实。

图9 诊断：窦性心律，起搏心律（DDD 模式，ASVP、AP-VP 工作方式，可见间歇性心房感知不足，心房导线夺获心室触发心室安全起搏，提示心房导线移位至心室）。

2　讨论

2. 1　普通起搏器融合波引起起搏QRS 波群形态变化

普通双腔起搏器的程控AV 间期与自身房室传导的间期相近时，可出现融合波的现象，导致起搏的QRS 波群形态发生变化，此现象会增加起搏器耗电，缩短起搏器使用寿命。此外，若心室导线植入在右心室，心室起搏可引起房室、左右室之间以及左室内收缩和舒张不同步，进而导致心室重构和心功能受损，故指南建议通过适当程控延长AV 间期、打开AV 间期滞后搜索功能等，在保证安全的前提下，最小化右心室起搏。

2. 2　CRT 起搏QRS 波群形态变化　

CRT 当自身房室传导速度发生变化、AV 间期发生变化时，可与双心室起搏形成不同程度的融合波，导致QRS 波群形态发生变化。而CRT 的患者多为完全性左束支阻滞，当自身右束支下传与双心室起搏或左室起搏形成有效融合时，可实现QRS 波群变窄，获得更优的心室同步化效果，为此，起搏器厂家研发了例如Sync AV、Adaptive CRT 等相关算法来改善双心室同步化效果。当CRT 出现单侧心室起搏图形或者自身下传的QRS 波群时，需考虑心室失夺获的可能。

2. 3　左束支起搏QRS 波群形态变化　

希浦系统起搏根据是否夺获传导束及局部心肌，可表现不同的QRS 波群形态，希氏束起搏可出现选择性希氏束起搏、非选择性希氏束起搏；左束支起搏可出现选择性左束支起搏、非选择性左束支起搏，当阳极环夺获时，可无右束支阻滞的表现，但V5 导联的R 波达峰时间应保持恒定。

2. 4　希浦系统起搏导线特殊插接方式的起搏QRS波群形态变化　

对于植入双腔起搏器的永久性心房颤动的患者，若希氏束导线插入心房端口，建议选择DVI/DVIR 模式，避免希氏束导线感知不足或感知过度，并关闭自动模式转换、心室安全起搏等心房端口的相关功能。当希氏束导线与心室导线（可以为左束支或右心室导线）分别夺获心室时，可以出现两种不同形态的QRS 波群。

2. 5　电极导线移位引起起搏QRS 波群形态变化

当心室导线脱位时，由于心室起搏部位发生变化，起搏的QRS 波群形态会随之发生变化。当心房导线移位至心室并夺获心室时，可以与心室起搏构成不同的起搏QRS 波群。

综上所述，当起搏的频率与自身心率、AV 间期与自身PR 间期相近，QRS 波群形态介于心室起搏与自身QRS 波群之间，需考虑融合波。CRT 双心室起搏与自身下传不同程度的融合、心室失夺获均可出现QRS 波群形态变化，鉴别要点在于是否缺失单侧或双心室起搏的成分。

对于希浦系统起搏而言，是否夺获传导束周围的心肌、左束支起搏发生阳极环夺获、左束支起搏与自身下传融合、左束支激动逆传至右束支等均可表现为不同的起搏QRS波群，需注意鉴别，仔细评估。

希浦系统起搏导线特殊的插接方式，需合理设置起搏模式、间期参数以及特殊功能，避免发生相关不良事件。对于确定只植入1 根心室导线的患者，出现不同心室起搏部位波形时，往往提示导线移位，需行程控、胸片等进一步的检查，以便明确诊断。