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2023年3月14日，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，自2023年5月1日起施行。从初次征集意见到正式发行，其出台历时16个月，历经2021年12月、2022年6月、2022年11月三次公开征求意见。而自飞行检查开展以来包括广大医疗机构在内的医疗行业从业者都犹如头悬达摩克利斯之剑，飞检怎么查，如何查？成为各方关注焦点。

飞检怎么查如何查？

主要是由国家和省级医疗保障行政部门组织实施，由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成，检查周期一般2个年度。主要方式为突击检查。

飞检检查流程及重点

数据预处理及违规点发现

数据预处理

信息技术人员根据医院提供的数据进行预处理，熟悉数据结构，计算相关指标。

违规点发现

1.医疗稽核人员对病历及费用清单按照要求进行审核。

2.发现违规点并进行初步判定(定性/定量)。

3.确定是否需要进一步现场核实、检查。

4.判定是否可以进行大数据筛查的项目，制定初步筛查规则。

违规点认定及数据筛查验证

违规点的认定

结合发现的问题清单，医疗稽核人员开展违规点的现场核实、证据落实(询问笔录)。

确定数据筛查规则提交信息技术人员进行大数据筛查。

数据筛查

信息技术人员根据医疗稽核人员要求，对数据进行分析、筛查、结果导出。

数据及规则验证

1.医疗稽核人员根据数据筛查结果，对疑似违规数据进行抽样验证。

2.如有需要校验规则后重新提交信息进行数据筛查。

确定违规点的认定及数据筛查结果

整理违规点认定材料、统计每个违规点对应数量、金额，填写违规费用统计表。

汇总总结

1.汇总所有检查资料，违规点按要求进行分类，填写汇总表并进一步核对确认;

2.按照要求做好底稿。

3.撰写检查报告。

2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开。国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》），在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作。

5月以来，湖北、河北、山东等多个省份已相继召开医保基金违法违规问题专项整治工作会议，部署2024年重点工作，全面展开医保定点医药机构自查自纠。

以往飞检中发现的

主要问题有哪些？

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要情形有：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；

例如：

1.血气分析同时收取钾、钠、氯、镁、钙检验项目，血气分析含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。

2.收取血液灌流同时收取血液透析费用，按照服务项目内涵：血液灌流含透析、透析液体。

3.全身麻醉费用同时收取器官插管术，按照服务项目内涵：全身麻醉包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入。

4.手术室，麻醉科重复收取静脉输液费。

5.行椎管内麻醉时重复收取椎管置管术，根据操作规范，椎管内麻醉须先经穿刺向蛛网膜下腔置入导管。

6.麻醉中监测重复收取心电监测，二氧化碳反映曲线，心率变异性分析，按照项目服务内涵：麻醉中监测含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数、肺动脉压监测。

7.肝功能和心肌酶组套均包含血清天门冬氨酸氨基转移酶测定，同时做以上两个组合，重复收取血清天门冬氨酸氨基转移酶费用。

8.收取脑电图录像监测重复收取动态脑电图检查费用。

9.收取冠状动脉造影术同时收取经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，按照服务项目内涵：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)含PTCA前的靶血管造影。

10.收取高于实际标准的换药费、清创缝合费用，清创缝合、换药费收取标准根据伤口感染情况及伤口大小及敷料等因素确定。

11.将甲状腺癌扩大根治术分解为甲状腺癌根治术和颈淋巴结清扫术。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；

例如：

1. 将心电图十二通道串换为自动分析

2. 将普通皮试（肌肉注射）串换为快速过敏皮试

3. 将普通艾灸串换为雷火灸

4. 将妇科常规检查串换为妇科特殊治疗

5. 将磁共振血管成像MRA串换为强化磁共振血管成像收费

6. 将红外线灸治疗仪治疗串换为隔物灸法收费

7. 将子午流柱低频治疗仪开展的电刺激治疗串换为子午流柱开穴位法收费

8. 将椎间盘微创消融术串换为射频消融术（DRG编码同）

9. 手术室、麻醉科将不可收费的无菌纱布、小方巾等串换为敷料计费

10. 将不可收费的麻醉面罩串换为氧气面罩收费

11. 使用预制的贴敷治疗贴为患者进行治疗并收取“穴位贴敷治疗”费用。

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%。

例如：

1. 糖化血红蛋白测定：对无糖尿病史的患者，入院常规普查“葡萄糖测定”和“糖化血红蛋白测定”。

2. 粪寄生虫镜检：行“粪便常规”检查时，将“粪寄生虫镜检”打包对患者普遍开展检查。

3. Rh血型鉴定、Rh血型其他抗原鉴定; 对除有多次输血史以外的病人，普遍存在作“AB0血型鉴定”的同时，收取“Rh血型鉴定”“Rh血型其他抗原鉴定”的费用。

4. 血同型半胱氨酸测定；对无高血压、肾病史的患者，入院常规普查“血同型半胱氨酸测定”。

5. 非胰腺病患者开展淀粉酶测定普查。

6. 左心功能测定：行“心脏彩超”普遍打包收取“左心功能测定”。

7. 电针：对有明显禁忌症（癌症）患者开展电针治疗。

8. 中医定向透药疗法：属于中药骨伤分类，普遍对冠心病、慢阻肺、脑梗死患者使用。

9. 无机磷测定、镁测定; 无指征普遍将“无机磷测定、镁测定”检验项目作为常规检查，并收取费用。

10. 快速石蜡切片检查与诊断: 行“冰冻切片检查与诊断”和“局部切除组织活检检查与诊断”的同时再行“快速石蜡切片检查与诊断”并收取费用。

11. 入院查全套彩超包括颈部血管及四肢血管。

四是DRG付费下的违规类型

例如：

选择患者

选择有利于医疗机构“盈利”的病例，拒绝可能会产生“亏损”的病例，选择轻症推诿重症。

低码高编

升级诊断

虚假诊断

多编诊断

高码低编：使该病例费用达到“高倍率”，“纳入按项目付费”结算。

转嫁费用

医保转自费

住院转门诊

院内转院外

有意歧义

选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，该病例无法正常入组，进入“QY组”按项目付费进行结算。

对DRG结算产生影响的违规收费及支付行为

因为“低倍率”“高倍率”政策的存在，正常入组病例会因为“违规收费”部分而产生“跃迁”结算，包括从“低倍率”向“正常倍率”“跃迁”、“正常倍率”向“高倍率”“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，造成了医保基金的损失。

违规支付将应由患者承担的部分纳入医保基金承担，在DRG结算时必定会影响实际支付费用，造成医保基金的损失。

2023年5月，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，推动加强 “两库”建设。1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容，随着医保基金监管手段和方式的全方位升级，也在倒逼医院加强内部管理与自我检查。国家医保局本次明确提出医疗机构要重视自主检查和自主纠正，《工作方案》明确指出，各省份要按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。

声明：以上图文部分整理自中国医疗保险、DRG打工人，仅做行业信息传递、学术交流，如发现有侵犯您知识产权的内容，请与我们取得联系，我们会及时修改或删除。

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