神经介入手术会用到各种专门的产品和器械。本章概述了神经介入医生常用的造影剂、导管、弹簧圈、血流阻断装置、液体和颗粒栓塞材料、支架、血栓抽吸装置以及封堵装置。了解这些产品在用途和作用上的基本差异，旨在帮助提供者从众多选择中做出判断。

造影剂

非离子型造影剂

碘海醇，商品名欧乃派克，是目前神经介入手术中应用最广泛的造影剂。碘海醇是一种低渗造影剂，有多种浓度规格，碘含量从每毫升140mg到350mg不等。碘海醇比离子型造影剂更安全，过敏反应也更少。对于肾功能正常的患者在介入手术期间，造影剂的耐受量最多可达5-8cm³/kg，造影剂总量不超过400-800cm³ 。肾功能受损的患者应减少造影剂用量，并采取围手术期预防措施以降低造影剂肾病的风险。

股动脉鞘类型

在诊断性脑血管造影中使用较小的4F和5F的导管和鞘管（儿童使用4F）（图1）。对于介入手术，则使用较大的导管，因此需要较大的股动脉鞘管，通常为5F至9F。对于髂股动脉迂曲明显的病例，需要更长的鞘管以利于导管的导航。同样，在血管迂曲明显的介入病例中，需要更多支撑时，可将长鞘管（80-90cm）远端置入颈动脉或椎动脉，然后同轴插入导引导管或中间导管，形成“三轴”支撑系统。鞘管置入腹股沟后，在手术过程中通常持续用500ml生理盐水中含2000单位肝素的溶液冲洗。

图1 6F 股动脉鞘管

桡动脉鞘类型

冠状动脉导管插入术和介入治疗已从经股动脉途径逐渐转向经桡动脉途径。这种途径可降低主要穿刺部位出血、血管损伤导致肢体缺血的风险，而且通常更受患者欢迎，因为不需要长时间平卧。从系统层面来看，它也更受欢迎，因为患者在择期手术后可以更快出院回家。神经介入领域对这种途径的采用较为缓慢，但正在逐渐加快。

经桡动脉入路平台已由多家神经血管内治疗设备供应商开发出来。这些鞘管允许通过微导丝而非0.035英寸导丝进入桡动脉。其设计旨在尽量减小外径，同时增大内径。这是通过采用更薄的管壁来实现的，但可能会导致更大的脆弱性和更少的支撑。尽管存在这些局限性，经桡动脉入路如今正被用于越来越多的治疗性操作，并且在许多中心已基本取代经股动脉入路用于诊断性血管造影术

导丝和导管

诊断性脑血管造影

诊断性导管通常是在亲水导丝的引导下推进的。导丝起到导向作用，可防止导管尖端损伤血管壁和/或造成血管壁剥离。亲水性导丝的质地从柔软灵活到稍硬不等。在手术中选择何种导丝取决于引导导管时所需的导丝支撑程度。对于较硬的导管，血管撕裂的风险更大。动脉撕裂是一种罕见的并发症，文献报道其发生率约为0.4%。

通常，脑血管造影使用5F标准导管（儿童使用4F）进行。导管应具有良好的扭矩控制，质地柔软且无创伤，具有良好的X线显影性，并且表面光滑以防止血栓形成。标准弯型导管是大多数诊断病例中的常用工具。然而，在解剖结构迂曲的情况下，可以使用形状更复杂的导管，如西蒙斯II型、猎人头、Mikaelsson导管。

导引管、中间导管和微导管

对于颅内动脉瘤栓塞术，通常使用大管腔的6F规格的导引导管（图2）或6F长鞘。一旦导引导管就位，就在路图引导下，将微导管沿微导丝推进至动脉瘤内。随后，将弹簧圈推进并释放到动脉瘤内。在解剖结构迂曲的情况下，可使用长鞘，配合导管或中间远端通路导管以及微导管。这种系统被称为三轴系统。

图2 6F Envoy 导引导管。

2010年代中期，一种新型导管开始流行起来：中间导管。这种导管通过导管鞘或导引导管以套叠方式置入。其内腔足够大，可容纳常用的微导管，同时又足够柔软/无创，能够通过颅内血管进入Willis 环的近端分支。这类器械的优势在于，在输送较大且较硬的装置（如血流导向装置）或在迂曲的动静脉畸形血管瓣进行远端插管时，能提供更大的支撑。目前市面上的抽吸血栓导管（见下文）也具有类似的尺寸和结构，可被视为这一类导管的成员。

微导管可以是亲水性的，也可以是非亲水性的，但推荐使用亲水性微导管，因为已证实血栓形成倾向更低。微导管有不同的尺寸，通常应使用适合所需弹簧圈的最小尺寸的微导管（图3）。用于弹簧圈输送的微导管内径大小范围为0.015至0.025英寸；因此，在动脉瘤栓塞过程中必须密切关注弹簧圈尺寸的兼容性。

图3Excelsior® SL-10® 微导管

弹簧圈

用于治疗脑动脉瘤的铂金弹簧圈于20世纪90年代问世，作为外科夹闭术的替代疗法。铂金弹簧圈由铂丝绕在较粗的铂丝上制成。一旦置入动脉瘤内部，它们就会恢复原来的形状，随后通过低电流（图4）或其他机制与粗铂丝分离。

图4低电流分离系统

弹簧圈可分为“填充型”、“成篮型”或“收尾型” 。其直径、硬度特性及几何形状各异，这些因素会对其在动脉瘤内的稳定性产生影响。成篮型弹簧圈是三维设计的圈丝，用于勾勒动脉瘤的周缘，而填充弹簧圈则用于在动脉瘤被勾勒出轮廓后对其进行填充。另外，收尾型是柔软的圈丝，用于动脉瘤及其瘤颈的最终填充。

在动脉瘤内实现弹簧圈的足够填充密度是避免动脉瘤再通的最重要因素之一。动脉瘤再通和弹簧圈压实由许多因素决定；不过，值得注意的是，较小且较软的弹簧圈通常有更高的弹簧圈压实风险。

为减少再通现象，人们引入了生物活性弹簧圈。生物活性弹簧圈由裸铂弹簧圈和聚乙醇酸（PGA）、聚乙醇酸/聚乳酸（PGLA）或水凝胶等辅助聚合物组成，这些聚合物具有影响动脉瘤内血栓形成、炎症和愈合过程的特性。理论上，生物活性弹簧圈应在动脉瘤内引发更显著的愈合反应，从而减少再通。尽管试验结果喜忧参半，但在一些设计良好的随机研究中，水凝胶弹簧圈与较低的再通率相关。

液体栓塞材料

液体栓塞材料主要用于栓塞脑或脊髓动静脉畸形（AVM）以及硬脑膜或软脑膜动静脉瘘（AVF）。这些材料大多以液态供应，并通过微导管输送。目前，市面上可供选择的液体栓塞剂种类较少。

乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）由制造商以溶解在有机溶剂二甲基亚砜（DMSO）中的液态形式供应，并添加了钽粉以增强其射线不透性。Onyx无粘性，流动均匀。当Onyx 接触血液时，DMSO迅速扩散，导致聚合物沉淀并固化。其固化速度比氰基丙烯酸酯慢，通常不会粘附在微导管壁上，从而允许更缓慢的注射以及更好地渗透到动静脉畸形病灶和/或瘘管中。然而，注射共聚物的时间越长，Onyx在微导管远端周围回流的情况就越常见，这可能会使微导管难以取出。

氰基丙烯酸酯（n-BCA TRUFILL）是一种丙烯酸类制剂，当其接触到血液或盐水溶液时会发生聚合反应。由于其具有很强的黏附性，可能会导致微导管尖端与血管或胶铸之间发生黏连。通过改变在碘化油中的单体浓度或向混合物中添加冰醋酸，可以调节其聚合速率。

微粒栓塞物

聚乙烯醇颗粒是各种大小的微小固体颗粒，其不显影，需要与造影剂混合使其显影。颗粒常用于肿瘤栓塞。它们通过血栓形成产生闭塞，如果颗粒过大，可能会堵塞微导管。颗粒可随流体流动；这意味着流体可将其带到病变部位，也可能使其比预期更远地沉积。因此，颗粒对于高流量瘘管无效。不同大小的Embospheres（BioSphere Medical，马萨诸塞州罗克兰）也可用于高血管化肿瘤和鼻出血时有意造成的小血管闭塞。

支架

在宽颈动脉瘤的治疗中，会采用支架辅助弹簧圈栓塞术。该技术需要施行双联抗血小板治疗，因此一般应用于动脉瘤未破裂的情况。尽管有文献表明，在蛛网膜下腔出血（SAH）的治疗中采用这一技术是一种可行方案，但目前对此仍存在争议 。用于动脉瘤治疗的支架或血管重塑装置，是具有细支杆结构的自膨胀式镍钛合金网。该装置会被置于动脉瘤颈部，随后对动脉瘤进行弹簧圈填塞操作 。支架通过将弹簧圈团固定在原位，从而为其提供更多的稳定性，理论上还能降低再通的可能性。早期并发症包括血栓栓塞，而在晚期，支架狭窄和载瘤动脉闭塞的情况则极为罕见（图5）。这些支架有开孔式和闭孔式两种设计。开孔式设计在小血管、转弯处对血管的贴合度稍好一些，并且允许采用Y 型支架配置。闭孔式设计在防止支架突入动脉瘤或弹簧圈穿出支架方面性能更优 。

图5 Neuroform Atlas® 支架系统。

目前，由于SAMMPRIS试验中积极药物治疗取得了更优的效果，颅内支架用于动脉粥样硬化性狭窄（ICAD）的情况很少见。该试验中使用的器械是Wingspan支架（波士顿科学公司，马萨诸塞州波士顿），这是目前唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于积极药物治疗无效的ICAD 的器械。该器械基于Neuroform平台，也是由镍钛合金制成的自膨式支架。此后，WEAVE 前瞻性注册研究对该器械进行了研究，结果表明，按说明书使用时并发症发生率较低，但超说明书使用时并发症发生率较高。也有使用冠状动脉支架和动脉瘤支架治疗ICAD 的报道，但由于缺乏严格的随机对照研究，其疗效尚未得到证实。

血流导向装置是一种具有致密网格结构的自膨胀、柔性类支架器械，一旦展开，即可覆盖较大的表面积。该装置主要用于治疗宽颈、梭形、大型及巨大型动脉瘤，通常由镍钛合金与钴铬合金制成。其设计原理是通过干扰血流实现动脉瘤闭塞。对于大型和巨大型侧壁动脉瘤，初步血管造影结果显示，该装置的治疗效果优于单纯的弹簧圈栓塞术 。基于动脉瘤的大小和位置，治疗后闭塞会有所延迟。使用该装置后，多数患者在长期血管造影检查中呈现出良好结果。据报道，潜在并发症包括栓塞事件、支架内血栓形成、动脉瘤延迟破裂以及支架内狭窄 。

囊内血流干扰装置是一类新型器械，其设计目的是部署在动脉瘤腔内，而非瘤体的供血血管中。与血流导向装置类似，这类装置由编织金属丝网状结构构成，但呈篮状，而非圆柱状。在分叉部动脉瘤的治疗中，弹簧圈再通是一个常见问题，而这类装置在此类动脉瘤的治疗中效果尤为显著。在美国上市的首款此类产品是编织型腔内桥（Woven EndoBridge，WEB；Microvention 公司）。目前，尽管这些装置疗效确切，但需要通过相对较大且硬度较高的微导管进行输送。随着技术发展，未来这类装置的输送操作无疑会更加简便，其适用范围也可能拓展至其他类型的动脉瘤 。

对于重度颈动脉粥样硬化疾病，颈动脉支架置入术是一种旨在恢复管腔内径的分阶段手术。首先经皮穿刺，在颈总动脉置入6F鞘管；随后，将一个栓塞保护装置越过狭窄区域并释放。接着，在导丝引导下对血管狭窄部位进行血管成形术，以便支架能够顺利推送至目标位置。第三步是支架置入操作。支架释放后，如有需要，可实施第二次血管成形术，使支架充分扩张。颈动脉支架通常由镍钛合金制成，形态多呈锥形，近端适配颈总动脉较大的管径，远端则相对较小，从而能更好地与颈内动脉管径相匹配 。

机械取栓装置

在急性缺血性脑卒中的治疗中，机械取栓装置和抽吸导管可作为药物溶栓剂的替代方案或与之联合使用。这是针对大血管闭塞性脑卒中已确立的一种治疗方法。目前，市面上有多种此类商用设备，依据其作用方式，可主要分为抽吸装置和取栓装置这两大类别 。

抽吸装置采用近端入路，通过对血栓近端施加负压来发挥作用。这类系统使用大管径导管，该导管连接动力抽吸泵。这些装置的一大优势在于，其作用于血栓的近端边缘，因而无需穿过血栓。对于软性或中等硬度的血栓，此类装置效果良好；然而，对于质地坚硬的纤维蛋白血栓，使用这类装置操作难度可能更大。

机械取栓装置包含一根内置支架取栓器的微导管，该微导管需推送至血栓远端。随后回撤微导管，使支架取栓器释放展开。支架取栓器通过其支撑结构将血栓捕获，在向外牵拉时，即可将血栓从血管内移除。在该项技术操作过程中，联合使用球囊导引导管，有助于降低取栓时血栓脱落栓塞至其他正常血管的风险。这些装置既可以单独使用，也能够联合应用，从而实现血栓的有效清除 。

在美国，Trevo（史赛克公司，密歇根州卡马祖）和Solitaire（美敦力公司，加利福尼亚州欧文）是两种可用的血栓抽吸支架。Trevo是一种类似支架的装置，设计用于将血栓整合到其结构中，从而能够连同血栓一起从血管中撤出。Solitaire也是一种自膨胀式不可拆卸支架，其作用方式类似，能够将血栓纳入其中并将其完全取出。2012 年，Mendonca 等人发表了对这两种装置的比较研究结果，他们的研究显示两者之间没有显著差异。

闭合装置

经皮股动脉闭合装置常用于在血管内手术后闭合腹股沟处的穿刺动脉。使用这些闭合装置能让患者比使用标准压迫技术时更早下床活动。其中两种产品为Perclose（雅培血管，加利福尼亚州雷德伍德城）和Angio-Seal（圣犹达医疗，明尼苏达州圣保罗）。

Perclose装置可经皮在动脉切开部位植入聚丙烯缝线（Prolene缝线）（见图6）。该装置有6F和8F两种型号。

图6 Perclose 封闭装置

Angio-Seal装置通过使用生物可吸收锚定物和胶原海绵形成机械封堵结构，该封堵结构会在60至90天内降解。使用此装置后，同一动脉可再次进行穿刺 。

在经桡动脉入路的手术操作中，目前尚无适用的血管内闭合器械。不过，一般可借助一种带有可充气气腔的腕带式器械，在动脉切开部位施加外部压力，从而实现有效的止血。在初次使用该器械后，需随着时间推移缓慢释放气腔内的气体，直至可以移除该器械 。