动脉长鞘怎么置入急性大血管闭塞性脑卒中的血管内再灌注治疗
急性缺血性脑卒中的动脉内（IA）溶栓治疗最早于20世纪80年代初有相关报道。当时，对于急性椎基底动脉闭塞的患者，血管内再通术作为一种挽救生命的治疗手段得以开展。这些报道证实了动脉内溶栓疗法具有显著疗效，为后续进一步开展血管内治疗研究奠定了基础，研究对象不仅涵盖溶栓药物，还包括各类机械装置。目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准多种机械取栓（MT）装置用于治疗急性大血管闭塞（LVO）性脑卒中。这些装置既可以作为单一疗法独立使用，也可与静脉溶栓（IVT）联合应用 。这些器械包括Merci取栓装置、Penumbra抽吸系统，以及第二代Solitaire-FR和Trevo支架取栓器。此外，支架取栓器与抽吸系统常联合使用，以优化机械取栓（MT）时长及血管再通率。2015年公布了五项随机对照试验结果，结果表明，在距最后已知正常状态（LKW）6小时内，针对大血管闭塞（LVO）实施机械取栓可带来显著临床获益 。对这些试验的荟萃分析显示，若要在90天时改善神经功能结局，每2.6例患者接受治疗即可带来1例改善效果。2018年，另外两项具有里程碑意义的大血管闭塞（LVO）试验——DAWN试验和DEFUSE 3试验，明确了对于经灌注成像评估情况良好的特定患者，即便在末次正常时间（LKW）后长达24小时的延长时间窗内进行机械取栓（MT）治疗，依然能够带来临床获益。在2020年，DIRECT-MT试验将符合溶栓标准的LVO患者随机分组，分别接受静脉溶栓（IVT）联合MT治疗与单纯MT治疗。结果表明，这两种治疗策略在疗效上不存在劣效差异。SKIP研究采用了类似的随机化设计，但研究结果显示，在实现良好预后方面，直接MT治疗相较于IVT联合MT治疗并不具备非劣效性。ASTER试验结果显示，相较于单纯机械取栓（MT），静脉溶栓（IVT）联合MT治疗能够提高血管再通率、降低死亡率，进而改善患者的功能预后。对于符合IVT治疗标准的大血管闭塞（LVO）患者，直接采用MT治疗这一方式仍需开展更多研究。此类研究有助于深入理解该治疗手段，其在救治体系中的应用模式与针对心肌梗死的心脏疾病救治体系具有一定的相似性 。
血管内再通技术
目前，将动脉内溶栓（IAT）作为单一疗法或机械性血栓清除术的辅助手段的情况已较为少见。动脉内溶栓操作时，需通过置入颈内动脉的导引导管或借助插入颅内、位于闭塞血栓处或紧邻血栓近端的微导管，来注入溶栓药物。“急性大脑血栓栓塞的尿激酶原治疗（PROACT）II”试验显示，对于急性大脑中动脉（MCA）闭塞患者，若在发病6小时内接受动脉内注入尿激酶原治疗，相较于对照组，其预后有所改善。不过，该治疗会使症状性颅内出血（ICH）的发生率有所上升。尿激酶原（Prourokinase）尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。不过，后续已开展对多种其他溶栓药物的应用研究，其中包括尿激酶、瑞替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（tPA）以及替奈普酶等。尽管在静脉注射tPA后实施动脉内溶栓（IAT）疗法，在安全性方面似乎具有一定保障，但就安全性与疗效而言，不同溶栓药物之间并不存在剂量等效关系。在机械取栓（MT）器械获批之前，研究已证实，利用J形微导丝或超声微导管对血栓进行机械性破坏，不仅安全性良好，还有可能增强动脉内纤溶进程 。
机械取栓器械
Merci 取栓支架
美奇（Merci）取栓支架于2004年成为首款获美国食品药品监督管理局（FDA）批准的取栓器械。尽管目前该器械已不再被广泛应用，但其在医学史上仍具有重要意义。美奇取栓支架呈螺旋状，由镍钛诺合金制成螺旋环圈结构。在通过微导管展开时，该结构能够与血栓紧密结合。之后，借助置于近端主干动脉的大口径引导导管，将取栓支架及其所捕获的血栓一同抽出体外。为实现闭塞动脉的再通，该取栓支架最多允许进行六次操作。新一代美奇取栓支架进一步提高了血管再通率。然而，临床结果显示，仅有36%的患者达到了良好的临床预后（改良Rankin量表评分0-2分），且症状性脑出血的发生率为9.8%。美奇取栓支架存在一定局限性：动脉迂曲段以及延伸至远端动脉分支的血栓，都会对再通率产生负面影响，富含纤维蛋白的血栓亦是如此。研究人员还证实，使用美奇取栓支架进行最多三次操作最为理想，额外增加操作次数不仅不太可能实现血管再通，反而有可能增加并发症发生风险 。
直接抽吸系统
Penumbra 系统是一种抽吸血栓装置，于 2008 年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于发病8小时内的急性颅内大血管闭塞（LVO）患者。与 Merci取栓装置不同，Penumbra抽吸系统专为直接血栓抽吸而设计，可最大程度降低血栓碎片化导致的远端栓塞或新血管区域栓塞风险。Penumbra系统的血管再通率优于MERCI试验报告的结果，最近关于直接抽吸首过技术（ADAPT）作为一线治疗的随机研究显示，其效果不劣于支架取栓。其他抽吸系统还包括美敦力公司的瑞普泰德（Riptide）抽吸系统以及英派睿特医疗系统，这两款产品分别于2018年和2019年获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。
可回收式支架（支架取栓装置）
支架取栓装置属于应用广泛的第二代机械取栓（MT）器械。与此前的器械相比，这类装置在再通率和实现再通所需时间方面均有显著提升 。两款经美国食品药品监督管理局（FDA）批准且应用最为普遍的支架取栓装置，分别是柯惠医疗生产的Solitaire X及史赛克公司生产的Trevo XP。针对多项随机对照试验开展的荟萃分析结果显示，早期运用支架取栓装置进行机械取栓，患者功能独立的比例较高，血管成功再通的比例也较高。
抽吸与支架取栓联合
如今，抽吸导管和支架取栓器不仅单独用作一线治疗手段，还常常联合使用，以优化血管再通时间和再通率。大口径抽吸导管与支架取栓器相结合的方法被称为“Solumbra技术”，该技术具备多种潜在的协同作用。在血栓部位进行局部抽吸，有助于将血栓困于支架内，还能降低血栓碎裂及远端栓塞的发生率。有关联合技术的研究显示，其血管再通率良好，且在90天时改良Rankin量表（mRS）评估结果较为理想 。
技术操作
术前准备
与包括麻醉团队在内的辅助人员共同审视治疗方案及所用设备，这一点至关重要。从药房准备并配送溶栓药物及糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂的过程，往往会出现延迟情况。若计划使用此类药物，建议在介入操作开始前告知药房 。
器械评估
鞘管：一般而言，6-8 F的鞘管足以满足需求。不过，依据引导导管的尺寸大小，若无法使用桡动脉置管进行血压监测，可能需采用更大型号的鞘管，以实现持续性动脉内血压监测。鉴于此类患者群体中股髂动脉迂曲及腹主动脉瘤的高发情况，推荐使用长度为35厘米及以上的鞘管 。
导引导管：目前通常使用的是6 F规格的导引导管，其远端部分设计用于定位在颈内动脉远端至海绵窦段。这些导管的近端稳定，远端则灵活且无创伤。通过三通阀和 Y 型接头将肝素冲洗液连接到导引导管上。
导引导丝：一般采用 0.035 英寸标准亲水导引导丝，用于选择并对大血管进行插管操作。对于迂曲血管，有时采用支撑性能更好的导丝会更有助于操作，例如 0.035 英寸的硬型滑导丝。
大脑中动脉（MCA）闭塞在急性颅内大动脉供血区缺血性卒中中占比最大 。有研究报道，在静脉应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）2小时内，大脑中动脉近端M1段闭塞的再通率可达30% 。
病例 1（大脑中动脉闭塞）
一位52岁的新冠肺炎女性患者，在外院急性起病，出现失语及右侧肢体无力症状后，转至我院。患者需要进行气管插管，进一步的神经影像学检查显示，其左侧大脑中动脉闭塞，且灌注成像存在良好的不匹配特征 。脑血管造影结果表明，患者左侧颈内动脉颈部迂曲，同时伴有同侧左侧大脑中动脉闭塞 。将一根长度为90cm的Neuron MAX 导管，放置于左侧颈内动脉（ICA）颈部迂曲段的近端 。随后，借助Velocity微导管和Synchro 14微导丝，将JET 7抽吸导管向远端推进 。使微导管穿过M1段血栓，超选择性血管造影结果证实，微导管已到达血栓远端的M2分支内 。随后，采用 6mm×40mm的Solitaire取栓支架和JET 7抽吸导管进行机械取栓操作。在释放取栓支架后，将JET 7抽吸导管推进至M1段起始处 。最终的数字减影血管造影（DSA）检查结果显示，左侧大脑中动脉（MCA）供血区实现了完全再通（图 1） 。
图1左侧大脑中动脉取栓术。（a）左侧颈内动脉颈部迂曲，在Neuron MAX导管远端（箭头所示）可见血管痉挛。左侧大脑中动脉M1段闭塞（星号所示）。（b）JET 7抽吸导管越过左侧颈内动脉颈部的迂曲段（箭头所示）。（c）超选择性微导管造影显示，微导管头端（箭头所示）位于血栓远端的 M2 分支内。JET 7抽吸导管进一步向颅内推进（星号所示）。（d）采用取栓支架和抽吸方式完成机械取栓术后，左侧大脑中动脉保持通畅（箭头所示） 。
急性椎-基底动脉闭塞
椎-基底动脉闭塞约占所有急性颅内大动脉卒中病例的3%。部分研究表明，此类病症死亡率较高，介于40%至80%之间，且幸存者出现功能预后不良的可能性也很大。实现血管再通可显著降低死亡率 。有研究指出，闭塞段的长度以及侧支循环的程度是影响患者生存情况的独立预测因素。尽管在后循环系统中，实现血管再通的时间窗可能相对较长，但一项研究显示，若在发病6小时内启动治疗，血管再通率会更高 。对于急性缺血性脑卒中中椎-基底动脉分支闭塞（VEBABO，包括小脑后下动脉、小脑前下动脉以及小脑上动脉闭塞情况 ）的取栓治疗，目前相关研究较少 。一项多中心研究显示，针对VEBABO实施机械取栓术（MT）的情况并不常见，不过该方法似乎具有可行性且疗效确切；但值得注意的是，与该手术相关的出血发生率相对较高 。
病例 2（基底动脉闭塞）
一位61岁男性，出现共济失调及行走困难症状1周。随后，其症状急剧加重，表现为右侧肢体无力、向左凝视偏斜以及嗜睡。该患者需行气管插管。进一步的神经影像学检查显示，双侧椎动脉颅内段闭塞并伴有基底动脉血栓形成，经诊断性脑血管造影得以确诊。将Neuron MAX导管置入左侧锁骨下动脉，借助Velocity微导管及Synchro 14微导丝，将JET D抽吸导管推进至左侧椎动脉颈部远端 。由于C1-C2 水平存在闭塞情况，微导管无法向颅内进一步推进。因此，将 Neuron MAX 导管选择性地推送至右侧锁骨下动脉，随后将再灌注系统推进至右侧椎动脉颈部远端。在路图成像技术引导下，借助微导丝成功将 Velocity 微导管穿过闭塞部位。超选择性血管造影检查明确了基底动脉血栓形成，之后将微导管进一步推送至左侧大脑后动脉（PCA）近端。随后，使用6 毫米×40 毫米的 Solitaire 取栓支架并持续运用 JET D 抽吸装置，将其推进至 V3节段进行机械取栓操作 。最终数字减影血管造影（DSA）检查结果显示，基底动脉实现完全再通，不过右侧椎动脉V4节段仍残留严重狭窄。由于右侧大脑后动脉持续闭塞，最终实现了脑梗死溶栓分级（TICI）2b 级的再灌注（见图 2） 。
图2基底动脉取栓术相关影像呈现 ：（a）图中显示，JET 7 抽吸导管（标注为星号）置入右侧椎动脉颈部，同时可观察到V4节段存在完全闭塞情况（以箭头指示）。（b）经超选择性微导管注入造影剂后，清晰显示出基底动脉内的血栓（箭头所指处）。（c）再次进行超选择性微导管造影，结果表明微导管尖端（箭头所示）已到达左侧大脑后动脉近端血栓负荷的远心端位置。（d）最终数字减影血管造影（DSA）检查结果显示，基底动脉实现再通，但V4 节段仍持续存在严重狭窄（标注为星号），且右侧大脑后动脉依旧处于闭塞状态（箭头指示 ）。
颈动脉T型闭塞
当颈内动脉（ICA）终末段发生闭塞，且血栓延伸至同侧大脑前动脉 A1 段及大脑中动脉 M1 段起始部位时，往往伴随着较高的血栓负荷、较差的侧支循环灌注以及不良的临床预后。早期关于动脉内输注溶栓药物治疗颈动脉T型闭塞（Carotid-T Occlusions）的研究报道显示，此类治疗方式的血管再通率较低，且临床结局不理想。随着技术发展，近期运用支架取栓及抽吸导管进行机械取栓（MT）的相关研究表明，对于颈内动脉T型闭塞患者，其血管再通率有显著提升，且并未额外增加症状性颅内出血的发生风险 。
病例 3（颈动脉 - T 型闭塞）
一位32岁男性，既往体健。晨起后出现失语、左向凝视偏斜以及右侧肢体无力症状。该患者接受了静脉溶栓治疗，进一步的神经影像学检查结果支持进行机械取栓（MT）。在清醒镇静状态下为患者实施脑血管造影，结果显示左侧颈内动脉（ICA）终末段完全闭塞。随后，将一根90厘米长的Neuron MAX长鞘置入左侧颈段颈内动脉。在路图引导下，借助Velocity微导管和Synchro 14微导丝，将JET 7抽吸导管向前推进。采用JET 7直接抽吸技术进行了两次操作，使得左侧颈内动脉终末段及大脑中动脉（MCA）M1段实现再通。然而，左侧大脑中动脉M2下分支仍存在持续性远端闭塞。之后，将Velocity微导管穿过左侧M2分支的闭塞部位，超选择性血管造影显示导管尖端位于血栓远端。随后，使用一枚6毫米×40毫米的Solitaire支架取栓器成功进行了第三次取栓操作。最终的数字减影血管造影（DSA）结果显示，左侧大脑中动脉完全再通，达到脑梗死溶栓分级（TICI）3级再灌注水平（见图3） 。
图3颈动脉末端机械取栓术。(a) 在左侧后交通动脉节段水平可见颈内动脉末端完全闭塞（箭头所示）。(b) 运用 JET 7 抽吸导管实现左侧颈内动脉末端及大脑中动脉近端再通（星号所示）。注意大脑中动脉M2下分支远端仍存在残余闭塞（箭头所示）。(c) 将 Velocity 微导管（箭头所示）推进至左侧大脑中动脉M2闭塞段，超选择性血管造影确认其位于血栓远端。随后采用Solitaire支架取栓进行机械取栓操作。(d) 最终数字减影血管造影检查显示，左侧颈内动脉末端及大脑中动脉闭塞处均实现完全再通（箭头所示） 。
颈内动脉/大脑中动脉串联闭塞
对于正在服用华法林（国际标准化比值[INR]＞1.7）或新型口服抗凝剂的急性缺血性脑卒中患者，鉴于其发生颅内出血（ICH）的风险，通常被视为不适合接受静脉溶栓治疗（IVT）。然而，多项病例系列研究报告显示，对于正在接受治疗剂量抗凝剂的患者而言，实施动脉内治疗（IAT）具有安全性和可行性。美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）发布的指南指出对于存在静脉溶栓禁忌证的急性大血管闭塞（LVO）患者，采用血管内治疗不失为一种合理的治疗策略。
缺血性卒中动脉内治疗（IAT）相关并发症
在各类血管内介入手术中，均有可能出现一些特定并发症，例如动脉夹层与穿孔、造影剂诱发的肾功能损害以及腹股沟血肿等。此外，出血性转化（HT）作为机械取栓术（MT）后再灌注损伤引发的一种常见并发症，往往与较高的发病率和死亡率密切相关。近期一项多中心研究成果显示，依据欧洲急性卒中协作研究的分型的标准进行评估，在接受机械取栓术的患者中，术后24小时内有44.5%的患者出现不同程度的出血性转化，11.6%的患者发生脑实质血肿。不过，这些患者中的大多数（43%）虽出现脑出血但并无明显症状，此类情况通常视作再灌注的一个标志，并未对患者的预后产生不良影响 。DAWN及DEFUSE 3试验报告显示，症状性出血性转化（HT）的发生率在6% -7%之间，这表明机械取栓术（MT）是安全可行的。截至目前，研究指出症状性HT的预测因素包括：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）初始评分较高（>18分）、艾伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）<7分、既往充血性心力衰竭病史、高龄、初始血压及血糖水平偏高、脑血容量极低的病灶、发病至治疗的时间较长、手术操作时间延长、全身麻醉、侧支循环不佳以及手术过程中出现新区域的栓塞情况。多项研究已证实，无论采用的是老一代还是现代的设备与技术，MT 的手术操作时间均是预测患者预后的重要指标。相关数据显示，若手术操作时间超过35分钟，HT风险将升高，且患者预后会随之变差 。
围手术期管理
全身麻醉（GA）及术前气管插管的作用尚存争议。多项荟萃分析结果显示，相较于接受清醒镇静（CS）或局部麻醉的患者，接受全身麻醉的患者神经功能预后更差，死亡率更高。不过，随机临床试验并未发现全身麻醉与清醒镇静在预后方面存在差异。据推测，气管插管导致的治疗延迟，以及全身麻醉诱导引发的血压变化，可能是影响患者整体预后的因素 。另一方面，清醒镇静（CS）往往与患者身体移动有关，可能会因血管造影质量下降而延误治疗。术者对于运动伪影的操作经验和接受程度是重要考量因素。无论采用何种麻醉方式，患者都应在重症监护病房（ICU）接受密切观察。ICU需严格遵循相关规范，密切关注患者的神经系统检查情况以及血流动力学监测指标。当前指南建议，缺血性脑卒中患者在接受再灌注治疗后的最初24小时内，血压应控制在180/105 mmHg以下。然而，研究发现，在此血压控制目标范围内，机械取栓术后血压较高的患者预后往往较差。对于血管再通情况良好（脑梗死溶栓分级 [TICI] 达到2B或3级）的患者，积极控制机械取栓术后血压是否能够改善预后，仍是一个值得探讨且正在研究的问题。
结论
随着更大尺寸的直接抽吸平台以及性能优化的取栓支架等技术的不断发展，这些器械既可以单独使用，也能联合应用，还能与静脉溶栓（IVT）疗法配合使用，从而更为有效地实现血管再通。通过明确卒中的亚组类型、完善卒中诊疗体系，以及将新型器械应用于急性大血管闭塞（LVO）的分诊流程，机械取栓术（MT）得以持续优化 。