近年来，血管外科领域取得了引人注目的进展，无论是技术革新、设备升级还是治疗方法优化，都展现出了蓬勃发展的态势。血管资讯精心整理了各大学术会议上专家的精彩发言内容，旨在为血管外科的同道们提供一个学习交流的平台，共同推动血管外科的发展。

本期内容是由来自浙江大学医学院附属第一医院的张鸿坤教授带来《胸主动脉腔内修复弓部开窗的专家共识》的精彩内容，欢迎阅读与分享!

主动脉全弓腔内修复技术逐渐普及，开窗技术为现阶段的主流技术，世界范围内尚没有专门针对开窗技术治疗累及弓部主动脉疾病的指南，由浙一牵头，联合国内7家血管外科中心，就手术操作达成共识，提供开窗技术标准流程参考，旨在规范操作流程，提升治疗效果。

开窗技术主要分为原位开窗和预开窗两大类，每类又包含不同方法。原位开窗方法主要包括针刺开窗和激光开窗。入路选择以逆向开窗为主，因其能有效解决多数解剖难题，但特殊情况下也可考虑顺行开窗。术前需详细评估病变及分支解剖结构，以制定最佳手术策略。

1、入路

股动脉：主体支架

左肱动脉、左颈总动脉和右颈总动脉：分支支架

2、支架输送前造影评估

主动脉弓正位：双侧颈动脉和椎动脉

主动脉弓左前斜：弓形态、病变位置、弓上三个分支动脉解剖结构(分支应尽可能展开)

3、弓部原位开窗

1.主体导入和释放

造影后标记主动脉弓及分支开口，降低收缩压至90-100mmHg

支架近端锚定点

单开窗：左颈总动脉开口的远心侧

双开窗：头臂干动脉的远心侧

三开窗：升主动脉，注意尽量避免支架成角，并应有颈动脉转流/体外循环以保护脑部血供。

注意事项：手术过程中，血压控制、开窗方式选择、器材匹配等至关重要。双开窗和三开窗对技术要求更高，需特别注意锚定位置及血管形态，以确保手术安全有效。脑保护措施同样不可或缺，体外循环因其稳定性而更受青睐。

2.原位开窗

左锁骨下动脉:左肱动脉送入6F可调弯鞘（头端垂直于主体支架），导入穿刺针穿刺主体支架覆膜，沿穿刺针送入导丝。

左颈动脉、头臂干动脉：颈总动脉送入短鞘接触支架主体，经鞘置入穿刺针，DSA直视下破膜后送入导丝。

激光器的准备：体外湿性环境下测试光纤能量;组合激光光纤和球囊导管。

破膜：血管入路同针刺开窗。确认鞘的头端接触于覆膜支架上。跟入激光光纤和组合球囊，至支架主体膜上。启动激光机器输出能量，向前推送光纤和球囊导管组合，之后保留球囊，退出光纤跟进导丝。

注意事项：针刺开窗技术可视性较好；但需精确操作以避免损伤；激光开窗技术以其柔顺性见长，但可视性未来有待提升。面对左锁骨下动脉等解剖复杂区域，需特别小心以防开窗失败。

3.球囊扩张

逐级扩张（初始4mm）至合适分支尺寸。球囊扩张是开窗成功的关键步骤，需缓慢扩张以控制膜撕裂，保护支架。

4.分支支架植入

优选覆膜支架；直径等于或略大于开窗口径；分支支架进入主动脉的长度在10mm左右。

5.开窗顺序

双开窗：左颈总动脉→左锁骨下动脉

三开窗: 左颈总动脉→头臂干动脉→左锁骨下动脉

1、支架准备

体外释放支架数节段，依据术前CTA定位开窗。之后支架回装。

体外释放时：手柄处前端定义为12点方向。

主体支架输送时：须将12点方向的标记点垂直对向地面，即变为6点钟方向。

释放：进入股动脉后，输送系统不允许进行任何旋转。过弓后将开窗部位的标记对准分支动脉相应位置，只要对准一个分支动脉，其余分支皆可对准。

分支导丝顺行逆行进入均可;

分支支架直径等于或略大于开窗口径;

分支支架进入主动脉的长度在10mm左右;

视情况后扩。

主体支架开窗方法同前。主体支架开窗后开窗内预置18导丝，尾端自输送器外鞘根部打孔引出。之后支架回装。

左锁骨下动脉单开窗时：

建立自左肱动脉---股动脉的牵张入路；

开窗支架主体及预置导丝送入降主动脉后部分释放；旋转输送鞘，使开窗标记位于主动脉弓大弯侧。

输送鞘的近端进入主动脉弓后，部分释放主体支架1-2节。再一边慢慢推送主支架，一边牵拉预置导丝，准确定位后完全释放主体支架。

支架主体释放后，股动脉-左肱动脉导丝已建立工作通路，沿工作通路送入分支支架。

2、主体支架导入和释放

在束径的状态下，分别超选每个窗口即可。

3、分支支架支架植入

双开窗及多开窗基本操作同单开窗。分别超选每个窗口，分别置入与靶血管相匹配的桥接支架。

1、脑氧监测

推荐进行常规经皮脑氧监测。

2、“小”体外循环

股静脉-体外循环机-右腋动脉 即可满足脑部灌注需求;头臂干动脉开通后可停止体外循环。

3、自体转流

1.血管鞘准备

右颈总动脉近端植入16F长鞘（内套8F短鞘）到升主动脉近端；

右侧颈内动脉远端置入6F短鞘；

2.转流建立

右16F鞘与左颈动脉鞘连接，建立对侧颈动脉转流；

右8F鞘与远端颈内动脉6F鞘连接，实现同侧颈动脉转流。

主动脉弓部疾病的腔内治疗仍面临巨大挑战；

开窗技术为主动脉弓腔内治疗提供了一种较为可行有效的技术手段；

目前该技术在国内外已经广泛开展，由于各中心软硬件水平不一，开窗技术的治疗效果参差不齐；

开窗技术手术操作的专家共识，为开窗技术的标准化，提供了有力的参照。

浙江大学医学院附属第一医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会外科学分会血管外科学组委员、中国医师协会血管外科医师分会常务委员、浙江省医学会血管外科分会主任委员、浙江省医师协会血管外科医师分会会长、浙江省中西医结合学会周围血管疾病专业委员会主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会内脏动脉疾病专委会副主任委员、浙江省医学会介入医学分会副主任委员。