经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）操作首要考虑的问题为入路问题，股动脉入路是TAVR的优先入路，约95%以上的患者临床选择股动脉入路^[1]。然而部分患者因合并严重的外周动脉疾病，导致经下肢动脉入路进行TAVR较为困难^[2-3]，一旦出现出血等并发症可危及患者生命^[4-5]。因此TAVR下肢入路的术前评估尤为重要^[6-7]，术中处理也十分具有挑战性和技巧性^[8-9]。

术前应通过影像方法（推荐CT血管造影）评估股髂动脉病变，不能选择股动脉入路的原因主要包括血管管径小于 5.5mm、血管严重迂曲以及重度环形钙化等，主要评估要点（图1）包括以下几个方面。①全主动脉评估：主动脉全程溃疡、夹层、动脉瘤、狭窄、闭塞、钙化程度和褶曲程度。②主动脉弓部评估：弓部溃疡、斑块钙化程度、弓部弯曲角度。③既往支架评估：内脏动脉开口支架和弓上动脉开口支架。④髂股动脉评估：髂股动脉溃疡、夹层、动脉瘤、狭窄（斑块性质）、闭塞、钙化程度及弥漫程度、环形钙化（最重要）、弯曲程度^[10]。⑤分段评估管腔直径：评估髂总动脉、髂外动脉及股总动脉的管径（最狭窄处）大小。⑥股总动脉穿刺位置：穿刺处避开前壁的钙化分布，要考虑股总动脉分叉高度、股动脉分叉与股骨头的位置关系、穿刺部位的深浅（患者胖瘦程度），通常位置为股动脉分叉以上1cm而不超过腹壁下动脉。⑦综合选择主入路：选择合适主入路后，辅入路多为对侧股动脉，也可为右桡动脉，便于输送猪尾导管行主动脉根部造影。如果需要冠脉保护，则应采用主入路+双辅助入路。近期国内开始尝试All in One技术，尝试通过单个动脉入路完成经股动脉TAVR治疗。⑧其他评估方法：除CT血管造影外，术前应常规行下肢超声和同步四肢血压测量^[11]，下肢超声可评估髂股动脉、膝下动脉以及下肢静脉的病变情况，而同步四肢血压检测可通过双下肢血压和踝臂指数判断下肢动脉狭窄程度^[12-13]。

图1 TVAR全主动脉及髂股动脉入路CT评估　A.胸主动脉褶曲（红色箭头）；B.双髂总动脉狭窄（黄色箭头），左髂总动脉近环形高钙化（绿色箭头）；C.腹主动脉管壁斑块严重伴半环形钙化（绿色箭头），左髂总动脉近环形高钙化（绿色箭头），右髂外动脉及右股总动脉严重狭窄（黄色箭头）；D.腹主动脉管壁近环形严重钙化（绿色箭头），右髂总动脉近段严重狭窄（黄色箭头），左股总动脉侧壁钙化严重（黄色箭头）。

更换其他入路：颈动脉入路^[14-15]的优点在于路径较为直接，便于操作，而缺点在于对大脑供血具有潜在影响，且需要切开而无法完全经皮操作。颈动脉已成为第二常用血管入路。其他入路包括心尖入路、升主动脉入路、锁骨下动脉入路等。

在血管超声引导下进行股动脉穿刺具有极好的安全性和便捷性^[16-17]，位置更准确，能够避开钙化与狭窄，提高ProGlided成功率，有效减少穿刺并发症和大鞘植入前后的入路并发症。采用超声平面外引导方式，应用线阵血管探头定位血管前壁中点，采用穿刺针进行穿刺，穿刺植入导丝后可以通过超声确认穿刺的准确性（图2）。 

超声引导穿刺步骤与技巧：①穿刺前，用水湿润皮肤，使探头与皮肤之间没有气体，保证超声视野的清晰性。②若在局部麻醉下穿刺，穿刺前不宜注射过多的利多卡因，以防止影响穿刺视野，可穿刺成功后补充利多卡因。③深压和轻抬超声探头以便识别股动脉和股静脉，股静脉往往会被完全压瘪，而动脉往往不会完全压瘪，并且动脉具有搏动性；也可采用彩色血流显示和区分动静脉。④选择目标血管时，超声探头正切血管，注意右腿和左腿穿刺时探头角度有所不同，左右滑动超声探头，将目标血管呈现在超声显示屏正中，沿着血管的长轴缓慢移动，明确股总动脉分叉（图2），确保看到股浅动脉和股深动脉汇合成股总动脉的过程，并避开血管壁钙化和狭窄（图3），选择合适的动脉穿刺点。⑤穿刺时，穿刺针从探头正中间进针，并且进针距离探头一般为3～5mm，根据患者胖瘦程度适当调整，可轻轻上下推送穿刺针使血管上方组织随之移动，观察进针方向是否位于动脉的正上方（图2D）。⑥置入临时起搏器需要建立静脉穿刺入路。股静脉往往位于股动脉的内侧和下方，因此股静脉穿刺时，要在探头的偏内侧进针，可以顺着静脉长轴方向移动，找到静脉与动脉内外分开最宽的位置，进针后保持一定负压回抽趋势。

图2 右股总动脉经血管超声引导穿刺  A.血管探头探及股浅动脉和股深动脉以及股静脉；B.血管探头探及股浅动脉和股深动脉汇聚成股总动脉；C.血管探头探及股总动脉以及股静脉；D.血管探头探及穿刺针穿刺股总动脉前壁的正上方。1为右股浅动脉；2为右股深动脉；3为股静脉；4为右股总静脉；绿色箭头为穿刺针从右股总动脉前壁正上方刺入。

 图3 血管超声显示股动脉管壁钙化  A.血管探头探及股动脉前壁（绿色箭头）和后壁均存在长轴延续性钙化（红色箭头）；B.血管探头探及股动脉仅后壁存在局限性钙化（红色箭头）。

采用微穿刺装置进行主入路血管穿刺时，穿刺后需通过造影检查确认穿刺部位合适。

从辅入路行主入路动脉造影，在造影或导丝指导下完成主入路穿刺。

对于入路复杂的患者，可通过外科分离血管后在直视下进行穿刺，外科医生可提前进行血管钙化段判断和血管荷包缝合，以便于术后处理。

既往TAVR多在全身麻醉方式下进行，若在局麻无镇静清醒状态下行TAVR，需要采用400mg利多卡因进行充分局部浸润麻醉^[17]。

常规下肢动脉穿刺后，刀片切开皮肤深度为8～10mm，充分离断皮肤及皮下组织，此外应根据患者肥胖程度及超声观察的皮下组织深度来控制切割深度。

采用弯头止血钳钝性分离主入路的皮下组织，可以采用小拇指探查以验证皮肤切口尺寸及皮下组织预扩张程度。 

先顺着穿刺钢丝进入5F Cordis下肢鞘，通过150cm冠脉下肢导丝进行两把ProGlide预埋后，随后更换为10F Cordis下肢鞘。

沿150cm冠脉下肢导丝，送入第一把ProGlide，然后撤出冠脉下肢导丝。调整ProGlide至1点方向（正上偏内10°）后推入主入路动脉。待侧孔喷血后再推进少许，然后向上提扳手（1号标记）。回撤ProGlide至感到线脚抵触到血管壁，此时增大ProGlide与皮肤的角度至约 45°，保证血管内的针脚与血管前壁充分贴合。左手上提ProGlide并维持住张力，右手按下针柄（2号标记）。拔出针柄（3号标记），轻拉缝线，然后将缝线绕至剪刀处剪断。将扳手关闭（4号标记），整体往外退出ProGlide，见到两根缝线后停止退出。将两根缝线拉出，使用止血钳轻轻夹住固定在手术铺单上。ProGlide往后继续退出至露出两个白色标记点，从两标记点中间的导引孔中送回冠脉下肢导丝。交换为第二把ProGlide，步骤同前，角度需反方向倾斜10°。若ProGlide预埋失败，如ProGlide可能存在推下针柄（2号标记），进行针柄（3号标记）后撤时发现缝线断开，这主要是由于动脉前壁在穿刺点周围前后存在钙化，ProGlide针头不能穿过钙化斑块所致，可以再次送入一把ProGlide并适当调整角度。见图 4。

图 4 ProGlide预缝合步骤　A.调整ProGlide至1点方向后推入动脉内，待侧孔喷血后再推进少许；B.验证侧孔喷血后向上提扳手，即1号标记（红色箭头），使线脚展开（黄色箭头）；C.回撤ProGlide至感到线脚（黄色箭头）抵触到血管壁，此时增大ProGlide与皮肤的角度至约45°，保证血管内的线脚与血管前壁充分贴合；D.左手上提ProGlide并维持住张力，右手按下针柄，即2号标记（白色箭头）；E.拔出针柄，即3号标记（蓝色箭头）；F.轻拉缝线，然后将缝线绕至剪刀处剪断；G.将扳手关闭，即4号标记（绿色箭头）；H.整体往外退出ProGlide，见到两根缝线后停止退出；I. 锁结时步骤，左手食指缠绕并提长线（1），左手拇指顶推结器（2），右手提拉短线（3），顺序不能错。

采用10F鞘，通过下肢导丝将R4冠脉造影导管送至升主动脉，然后通过R4冠脉造影导管交换为Lunderquist超硬导丝，借助硬钢丝的强支撑力，进入18-22F戈尔大鞘，部分可回收瓣膜常采用22F鞘管。

术毕ProGlide长线缠绕至左手食指，留4～5cm，便于右手持推结器推线结至血管表面，后续再提短线进行最终锁结，最终双线通过推结器剪断缝线。若继续呈喷射状出血，说明ProGlide应用不当，这时可以再通过钢丝送入第三把ProGlide，或者使用一把8F Angioseal进行最终封堵。

预先留置冠脉下肢导丝，轻轻旋转戈尔大鞘往后撤，此时两位助手提好两把ProGlide长线，直至戈尔大鞘完全撤出。注意爱德华鞘管为可膨胀鞘，其撤出时严禁旋转，以防止扩张的鞘管切割血管而导致血管破裂出血^[8]。

检查血管入路的方法有以下两种。①术后腹主动脉造影法：退出大鞘后，ProGlide顺利完成缝合后，将辅入路猪尾导管拉至腹主动脉，调整高压参数（容量10ml，流速10ml/s，限制压力300kPa），通过减影血管造影检查有无渗血及其他血管并发症。②退鞘同期造影法：保留下肢导丝至胸主动脉，回撤大鞘，同时通过大鞘行造影剂推注，透视下观察大鞘回撤后沿途血管的损伤情况，直至退至股骨头以上3～4cm处停止，后续不再透视，两位助手提好两把ProGlide长线，直至戈尔大鞘完全撤出。

术毕对合主入路皮缘，外科缝线缝合，术后1周左右拆除缝线。

①下肢动脉缺血：若患者为局麻无镇静清醒状态下手术，需要关注患者下肢麻木和疼痛的感觉^[17]，术毕立即检查患者足背动脉或者内踝动脉，明确下肢动脉处理后动脉血流通畅；②肝素代谢及中和：撤出辅入路鞘管前抽血测 ACT，根据ACT数值、是否同期行冠脉介入和手术开始肝素给予时间，确定是否行鱼精蛋白中和肝素，防止入路封堵后渗血；③高血压：血压正常有利于减少入路处理后渗血。

当主入路或者副入路血管条件比较差时，应综合考虑入路的选择，必要时采用以下策略和技巧，保证TAVR入路的安全性和可行性。

采用20F戈尔鞘管的扩张器，沿着超硬Lunderquist导丝进行预扩张，然后将20F戈尔鞘管沿着超硬Lunderquist导丝尝试送入（图5）。

图5 主入路操作困难及并发症的处理　A. 腹主动脉及双髂总动脉弥漫环形钙化（红色箭头）导致20F大鞘扩张器（绿色箭头）预扩时无法推入腹主动脉；B. 更换为18F大鞘扩张器（黄色箭头）预扩时可推入腹主动脉；C. 20F大鞘（黑色箭头）无法推入腹主动脉而采用无鞘技术完成经导管主动脉瓣置换；D. 经导管主动脉瓣置换术毕腹主动脉造影显示腹主动脉环形夹层（白色箭头）；E. 腹主动脉覆膜支架植入及球囊后扩张后造影显示腹主动脉夹层消失；F. 左侧股总动脉穿刺点夹层导致局限性狭窄；G. 经右侧股动脉翻山路径行左侧股总动脉球囊扩张压迫左侧股总动脉穿刺点；H. 最终造影显示左侧股总动脉狭窄解除并且血流通畅。

根据拟植入瓣膜的型号选择小型号的大鞘，如23型号 VenusA瓣膜和21型号VitaFlow瓣膜可以采用18F、20F戈尔鞘管；还可以选用爱德华瓣膜，其自带的输送鞘管为14F鞘管，大大降低了对髂股动脉内径的要求。

若直接行大鞘进入比较困难，可预先采用直径6～8mm 的外周球囊进行狭窄部位适当预扩张^[9]，然后再行大鞘植入。但球囊压力不宜过大，以防止过度扩张引起动脉夹层及破裂。

先用小直径球囊预扩张后直接植入覆膜支架，然后采用直径8～10mm的球囊对病变髂动脉进行后扩张，最终植入大鞘。覆膜支架植入后球囊扩张更安全且易获得更大的管腔，但输送大鞘时需注意是否带动覆膜支架移位（图6）。

图6 覆膜支架预置技术处理主入路　A. 右侧髂总动脉末端狭窄导致 20F大鞘无法推送；B. 造影显示右侧髂总动脉末端狭窄（红色箭头）；C. 直径5mm外周球囊预扩张右侧髂总动脉狭窄；D. 直径8mm外周球囊（黄色箭头）后扩张右侧髂总动脉覆膜支架（绿色箭头）；E. 20F大鞘缓慢推送跨过右侧髂动脉覆膜支架；F. 术毕20F大鞘缓慢撤至右侧股总动脉，造影显示髂动脉入路通畅。

当采用小尺寸鞘管能够进行髂动脉预扩张，但合适尺寸的大鞘无法进入时，可以在评估后尝试使用无鞘技术，直接行瓣膜输送系统推送^[8-9]。

副入路的髂动脉存在严重溃疡、夹层、狭窄及钙化时，可采用35cm的7F Cordis下肢鞘管，能够充分避免导丝导管与髂动脉病变接触而减少并发症。

TAVR术后出现入路并发症，严重者可危及患者生命，因此针对不同的入路并发症，应及时发现问题，采用抢救性入路保护技术，以确保TAVR患者的安全。

①腹膜后出血：术中密切观察患者血压，同时需要注意观察透视下膀胱形态，若出现受压、不对称或挤压向一侧等征象应怀疑存在腹膜后出血。②胸腹主动脉夹层：术毕造影可明确是否存在夹层，是否影响肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干等重要内脏动脉，密切观察患者肾功能、尿量、腹痛和排便及排气情况（图5D）。③髂股动脉破裂：若回撤大鞘髂时动脉造影或者腹主动脉造影显示入路穿孔或破裂渗血（图7A），应当立即干预动脉破口。④下肢动脉闭塞：ProGlide或者8F Angioseal封堵后可能导致下肢动脉闭塞，术毕足背动脉及内踝动脉不能扪及，下肢皮温低，严重时患者常感觉下肢疼痛。

图7 副入路破裂渗血球囊压迫止血  A. 腹主动脉造影显示左侧股总动脉渗血（绿色箭头）；B. 球囊序贯压迫左侧股总动脉（红色箭头）；C. 造影显示左侧股总动脉通畅且无渗血（黄色箭头）。

①球囊序贯压迫技术：通过对侧副入路，经翻山路径送导丝至主入路的股浅动脉，采用5～6mm的外周球囊行动脉破口处压迫，同时给予鱼精蛋白中和肝素，每次压迫3～5min，然后松开再次造影明确破口渗血情况，重复采用球囊间断压迫，直至破口处完全停止渗血^[9]，同时避免下肢长时间缺血，一般适用于导丝穿孔，破口比较小的动脉渗血抢救（图7）。②覆膜支架抢救性植入：腹主动脉夹层以及髂股动脉破口比较大且渗血量大，则可考虑直接植入直径8～10mm的覆膜支架，根据造影情况决定是否行后球囊扩张（图5E）。③外科切开修复：当补充ProGlide或8F Angioseal处理后仍有较多渗血，则需要外科切开缝合穿刺点和血管破口（图8）。

图8 副入路闭塞外科切开处理  A.下肢动脉CT血管造影三维重建显示左侧股浅动脉开口以下闭塞（绿色箭头）；B.左侧股动脉穿刺点皮下组织切开；C.左侧股浅动脉穿刺点血管切开；D.从血管内取出的Angioseal堵器凝胶海绵（黄色箭头）；E.从血管内取出的Angioseal封堵器锚片（红色箭头）；F. 外科修补完毕的股动脉。

若考虑穿刺点并发症，则须尽快通过全主动脉CT血管造影或下肢动脉CT血管造影明确病变范围及严重程度（图8A），再次返回导管室或杂交手术室造影明确病变，采用球囊序贯压迫、覆膜支架植入或外科切开修复等方法治疗。

采用纱布充分压迫，然后以黏性弹力绷带粘贴加压，标注加压起始时间。返回病房后，嘱患者股动脉穿刺包扎处不能用力，沙袋加压6h，沙袋摘除后患者可翻身，24h后可下床活动。拆除弹力绷带后，嘱患者1周内股动脉穿刺处避免用力，以防穿刺处血管再次破裂渗血。

观察是否存在渗血、血肿和疼痛，检测血红蛋白是否下降，必要时可行下肢动脉超声和同步四肢血压监测以明确是否存在新发下肢动脉病变。

TAVR术前入路评估对于选择主入路及相应的特殊处理等具有策略指导意义，而股动脉穿刺、缝合器预埋处理及大鞘顺利置入是建立TAVR入路的关键，术后需要时刻关注穿刺点并发症并及时抢救处理，以保证整个围术期TAVR入路的安全。

本文发表于《中国医刊》2022年第57卷第3期，参考文献略。