动态血压监测主要有4个方面的临床应用：①诊断高血压，提高高血压诊断的准确性；②评估心脑血管疾病发生风险，提高风险评估水平；③评估降压治疗效果；④指导高血压个体化治疗，提高降压治疗质量，实现24 h血压完美控制，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。

用于诊断高血压的动态血压监测指标主要包括：24 h、白天、夜间所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值。建议以动态血压监测日记卡记录的清晨觉醒与晚上入睡时间定义白天与夜间。白天时间段定义建议扣除午睡时段[16]。如果没有记录作息时间，也可根据当地居民的生活方式，采用狭窄的固定时间段，去除作息时间可能不一致、血压变化较大的时间段，来定义白天和夜间，例如上午8时至晚上8时共12个小时定义为白天，晚上11时至凌晨5时共6个小时定义为夜间。新疆、西藏等西部省区可按照北京时间顺延1～2 h。近几年清晨血压管理的重要性逐渐受到重视，清晨时段可定义为日记卡记录的清晨觉醒后2 h内；如果没有记录清晨觉醒时间，清晨时段也可以固定时间段定义，如上午6时至上午10时[17,18]。

2.1　动态血压监测诊断阈值　目前，动态血压监测诊断阈值主要基于流行病学研究证据[19-22]，还不是随机对照临床试验。既往报道的动态血压监测诊断阈值多来源于横断面研究，基于动态血压在正常人群中的分布情况[19]，或基于动态血压与诊室血压的线性相关关系[21]。近期，根据包含中国人群在内的国际多中心动态血压数据库，报道了基于心脑血管事件的动态血压诊断阈值[22]。在取整之后，与诊室血压140/90 mmHg相对应的24 h、白天、夜间动态血压诊断阈值分别为130/80 mmHg、135/85 mmHg、120/70 mmHg；各个级别的诊室血压与动态血压对应数值见表2。

基于上述研究[19-22]，诊断高血压的动态血压监测标准是24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，或白天血压≥135/85 mmHg，或夜间血压≥120/70 mmHg。不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压≥135/85 mmHg，则可以诊断为“清晨高血压”。

2.2　白大衣性高血压与隐蔽性高血压　通过与诊室血压对比，利用24 h动态血压监测结果可以确立以下诊断（图1），包括尚未接受降压药物治疗的“白大衣性高血压”（诊室血压≥140/90 mmHg，而24 h、白天、夜间血压均正常）、“隐蔽性高血压”（诊室血压＜140/90 mmHg，而24 h或白天或夜间血压升高），正在接受降压药物治疗的“白大衣性未控制高血压”及“隐蔽性未控制高血压”（血压判别标准同未治疗者）。与家庭血压监测相比，动态血压对于隐蔽性高血压、白大衣性高血压的诊断敏感性更高[23,24]。我国多中心动态血压监测与家庭血压监测登记研究显示：相较于24 h动态血压监测，家庭血压监测会高估白大衣性高血压的患病率，低估隐蔽性高血压和持续性高血压的患病率[23]。

白大衣性高血压在我国自然人群中的患病率约为10%[25]，在临床患者中的患病率为13%～23%[23,26]。随着年龄增长，白大衣性高血压的患病率升高。研究表明，与正常血压者相比，真正的白大衣性高血压（24 h、白天和夜间动态血压均正常）患者的心脑血管疾病发生风险并未明显增加，单纯依靠白天动态血压监测结果正常来诊断的白大衣性高血压患者的心脑血管疾病发生风险高于正常血压者[27]。利用动态血压监测对白大衣性高血压进行精确的识别，可以避免过度治疗带来的不良反应和经济负担。值得注意的是，白大衣性高血压发展为持续性高血压的风险较正常血压者高2～3倍[28,29]，如果发展为持续性高血压后仍不治疗，患者心脑血管疾病发生风险将会增加[29]。因此，对于白大衣性高血压患者，应加强随访，推荐每年进行1次动态血压监测。明确为白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压，通常无需启动降压药物治疗或强化已有的降压治疗。

与白大衣性高血压临床表现相反的是隐蔽性高血压。国内外研究结果一致表明：隐蔽性高血压患者的靶器官损害和心脑血管疾病发生风险与持续性高血压患者相仿，均显著高于正常血压者[27,30-32]；而且无论是单纯白天高血压或单纯夜间高血压[27,33]，无论诊室血压属于理想血压还是正常高值[34]，只要是动态血压监测结果异常升高，患者心脑血管疾病发生风险均显著增加。对于已经进行降压治疗的患者，隐蔽性未控制高血压患者的心脑血管疾病发生风险约为血压控制正常患者的1.8倍[35]。我国隐蔽性高血压的患病率为10%～18%[23,25,26]，其患病率随着诊室血压水平升高而升高。在临床上，对所有诊室血压正常患者进行隐蔽性高血压筛查并不现实。因此，推荐针对隐蔽性高血压的高危人群进行筛查，如男性、超重或肥胖、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者等[34,36-38]；对于诊室血压处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者，需考虑进行24 h动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊。尽管缺乏直接的临床试验证据，但大量研究证实隐蔽性高血压和隐蔽性未控制高血压患者均具有较高的心脑血管疾病发生风险，推荐对此类患者进行积极的生活方式干预，并及时启动或强化降压药物治疗。

2.3　特殊时段的血压评估

2.3.1　清晨高血压　清晨是心脑血管事件的高发时段，心肌梗死、心源性猝死及脑卒中等发病高峰均在清晨觉醒前后4～6 h。清晨血压过度升高可能是清晨时段心脑血管事件发生率显著升高的主要原因。早期研究集中于血压晨峰，即夜间睡眠时段至晨起血压的上升幅度。多数研究表明血压晨峰与心脑血管事件，尤其是与出血性脑卒中密切相关[39,40]。异常血压晨峰引起的高风险主要是由于清晨血压升高[41]；清晨血压每升高10 mmHg，脑卒中发生风险增加约44%[42]，无症状颅内动脉狭窄患病风险增加约30%[43]。与正常血压者相比，即使其他时段血压均正常，仅有清晨血压升高，即单纯清晨高血压患者动脉硬化[44]、左室肥厚等靶器官损害的比例均显著增加[45]。因血压晨峰测量重复性差，定义和计算方法不统一，目前主要用于临床研究，还难以用于临床实践；而清晨血压测量评估方法简单，易于在临床实践中广泛使用。《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》将清晨时段的动态血压平均水平≥135/85 mmHg定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高[17]。控制清晨高血压可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等[17,18,46]。

2.3.2　夜间高血压　与白天血压相比，夜间血压与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险关系更密切，夜间血压能独立于白天血压预测死亡风险[47]。最新的荟萃分析显示：夜间收缩压每增加20 mmHg，全因死亡和心脑血管事件发生风险分别增加约23%和36%[3]。单纯夜间高血压患者表现为夜间血压升高，而白天血压正常。与正常血压者相比，单纯夜间高血压患者左室肥厚、颈动脉斑块等靶器官损害的比例增加[48]，心血管死亡和心血管事件发生风险均增加30%左右[33]。中国人群单纯夜间高血压患病率约为10%，显著高于欧美人群（6.0%～7.9%）[31]，这可能与中国人群盐敏感性高血压多见[49,50]、高钠饮食[51-53]及近端肾小管钠重吸收增多有关[54]。同时，在继发性高血压、合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、CKD、糖尿病等患者中，夜间高血压也更为常见[12,55-57]。控制夜间高血压，首先需要筛查并排除继发性原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜倒班等，并进行对因处理。排除继发性因素后，建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压；或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等[58]；或睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间高血压。对于单纯夜间高血压，目前尚没有指导降压治疗的直接临床试验证据，考虑其属于隐蔽性高血压的一种类型，推荐参照有关隐蔽性高血压降压治疗的推荐。

2.4　血压昼夜节律和短时变异评估　血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律，即睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降，在清晨时段从睡眠至觉醒，血压呈明显上升趋势。生理情况下，夜间的收缩压和舒张压较白天血压下降10%～20%。临床上常根据夜间血压下降比值[（白天血压－夜间血压）/白天血压×100%]定义杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血压节律（图2）。非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关[3,47]。根据患者的血压昼夜节律，可优化高血压降压治疗。对于非杓型和反杓型血压节律的患者，宜加强夜间血压控制，而对于超杓型血压节律的高血压患者，应注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。 

在24 h动态血压监测过程中，除了存在昼夜血压的明显变化外，由于不同时间点的血压测量可能受到外界刺激、运动、睡眠等因素的影响，因此血压水平会存在不同程度的波动。24 h动态血压提供的短期血压变异的参数包括SD、CV、最大最小值差值（maximum-minimum difference，MMD）、平均实际变异（average real variability，ARV）、独立于均值的变异（variability independent of mean，VIM）等。总体而言，上述参数的临床价值仍处于研究阶段[59-61]。目前尚缺乏24 h血压变异参数的正常参考值标准，也没有干预的手段和试验证据。国际动态血压合作研究表明：24 h ARV虽与心脑血管事件发生风险显著相关，但并不能在血压均值的基础上进一步提升风险预测能力[62]。减少24 h短时变异，能否改善患者预后，仍需要进一步研究。

2.5　动态血压其他衍生参数

2.5.1　血压负荷　血压负荷一般是指某一时段内（白天、夜间或24 h）血压超过正常值的次数占总的血压测量次数的比例。为了更准确地反映血管承受的压力负荷程度，临床研究也常将血压测量时间和血压描绘成曲线，将血压超过正常值的曲线下面积作为血压负荷。研究表明：在成年人中，利用血压负荷虽然也能诊断高血压，但在已经考虑收缩压与舒张压的平均值后，血压负荷对靶器官损害或并发症的风险并无附加的预测价值[63,64]。在儿童中，血压负荷的临床意义仍存争议。2017年美国儿科学会《儿童青少年高血压筛查和管理的临床实践指南》使用了血压水平和血压负荷组合定义动态高血压[65]，而《2016年欧洲高血压学会儿童青少年高血压管理指南》仅采用血压平均值定义动态高血压[66]。在儿童中，血压负荷是否存在独立于血压水平的预测价值仍需要更多的研究证据支持。

2.5.2　动脉硬化参数　当人体动脉血管弹性较高时，收缩压升高，舒张压也会相应升高；当血管弹性降低时，收缩压升高，舒张压升高不明显，甚至降低。因此，收缩压与舒张压之间的动态关系在一定程度上可以反映动脉的弹性功能。利用24 h动态收缩压和舒张压之间的回归关系，计算动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness index，AASI）可以评估动脉硬化程度，其计算方法为：1减去24 h舒张压与收缩压之间的回归斜率[67]。AASI与其他动脉硬化参数有关，如颈-股脉搏波传导速度、反射波指数等，其与动态血压变异性也有关联，受夜间血压下降率影响。AASI≥0.55，致死性脑卒中和靶器官损害发生风险均明显增加[68,69]。与AASI类似，收缩压与舒张压之间的差值（即脉压）也反映动脉硬化情况。近期有学者提出将脉压分解为反映非压力依赖性动脉硬度（elastic pulse pressure，elPP）和压力依赖性动脉硬度（systolic stiffening pulse pressure，stPP）的脉压，在特定人群中，两种脉压均分别被证实能够预测心脑血管事件和死亡风险[70,71]，其临床意义值得在中国人群中继续开展研究验证。

动态血压监测过程中也检测脉率，并可衍生出多个血压与脉率关系的指标，如以血压与脉率的乘积评估心脑血管疾病发生风险[72]，以收缩压变化与脉率变化的比值评估自主神经功能[73]，以血压的昼夜节律和脉率的快慢评估盐敏感性[74]等。这些指标的临床意义尚需进一步研究。脉搏本身在血压管理中可能也具有重要的临床意义，其除了可以预测心脑血管事件之外[75]，也有助于确定是否需要使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等减慢心率的降压药物。