​​一、病例背景

在一年多以前，当时25岁的罗女士刚生完孩子就出现腰痛，但一直未就医，后来听说运动锻炼可改善症状，于是今年1月之前都在健身房进行训练，不料在训练中突发腰痛，当时疼痛严重得没法活动。虽然在外院接受理疗后活动恢复正常，但疼痛未能根治，还伴有腰部酸麻感。今年2月，罗女士在产后满1年零2个月后，才因这难以治愈的腰痛，前来接受产后康复治疗。

苏医生运用意大利FM筋膜手法技术进行评估、治疗，经2次治疗后，罗女士腰部疼痛缓解转为腰部酸软，经共计4次治疗后，罗女士腰部酸消失，已无不适。以下是是治疗结束2个月后（4月23日）进行的微信回访，罗女士反馈：腰痛症状再也没有复发。

二、 患者信息 & 处理思路

1、患者信息

（1）基本信息

（2）体态图

（3）辅助检查

2019年2月28日DR阅片示：腰椎多棘突偏歪，以第3腰椎为中心稍向左侧凸，腰骶角过大；双侧髂骨左窄右宽，左高右低。

2、诊断思路

（1）首先观察体态图，属于典型的产后妈妈体态，腹部前凸，骨盆前倾前移，可以推断患者腹部及臀部肌肉较弱，平时腰部受力较大，故存在腰部酸累感。

（2）通过临床体查，直腿抬高测试阴性、神经张力测试阴性，确定患者无腰部神经损伤。结合触诊检查，发现患者T12-L1右压痛，与患者X光片腰椎轻度侧凸及棘突旋转方向吻合，故可以确定患者是原本存在腰椎侧凸，不是腰椎侧凸引起的疼痛。

（3）此外，在体查中发现患者左侧“4”字试验阳性，触诊存在左侧骶髂关节压痛，X光片也发现存在骨盆错位，但患者在坐立弯腰测试中，坐位弯腰与站立弯腰均为阳性，诱发的症状程度、性质一致，所以推断骨盆错位不是引起症状的原因。

（4）通过2、3，可以排除了神经、小关节错位的原因，结合1，可以判断患者本次症状是由健身动作及强度不当，腹部整体力量不足所致的腰扭伤。

三、FM筋膜手法评估思路

1、第一步，筋膜手法的评估流程，整理了患者疼痛的信息、既往史进行评估。

整理以上评估内容，得出患者过往整体的病史及时间，可以看出患者可能产生代偿的模式为上行代偿及临近节段代偿：

字母含义：（1）PE——踝；（2）LU（-PV）——腰椎及骨盆；（3）LU——腰椎

2、第二步，从第一步所得到的信息，我们开始进行假设推理。

（1）根据主诉、外伤史、手术史，患者的疼痛模式是：“坐位下、站立位下、弯腰均出现疼痛，躺下时疼痛缓解”，可以判断出患者“腰椎承重时加重，非承重时缓解”，在FM中即为“Loading”——工作/承载负荷的状态。此外，患者受伤的当刻是在健身，是站立位下，也同属“Loading”的状态。故我们首选腰椎作为检查节段。

（2）根据第一步，我们考虑的问题节段是：骨盆。

首先，因为骨盆与腰椎是相邻节段，发生代偿时最容易受累。且患者在真正出现症状的时间点是在1年前产后。其次，患者剖腹产疤痕位于下腹部，属于骨盆两个节段。根据研究1指出，90%的术后疤痕会引起周围筋膜粘连。而针对剖腹产的疤痕，筋膜致密粘连的部位会集中在下腹部、盆底，甚至腰部。这一点，我们可以通过胸腰筋膜的解剖进行理解。

图片可以看到：腰部、腹部肌肉相互交错共同保护着我们的身体，就像护腰一样。腹部肌肉的筋膜会向后延伸参与胸腰筋膜的组成，甚至可以成为沟通腰部肌肉与腹部前侧肌肉的桥梁。如果我们把筋膜比喻成一张网，网被手术刀切了一下，并且留下了僵硬的疤痕，那这张网的其他地方，都会被这个疤痕所牵拉。所以，剖腹产遗留在腹部的疤痕，可以通过这张“网”把影响传导至腹部双侧，从而扩散至腰部。

因此，我们会把骨盆节段作为我们检查的第二个节段。

（3）最后，我们还可以发现，患者还有踝扭伤的病史，考虑到这是一个时间较为久远的外伤史，也会对患者的代偿模式产生一定的影响，因此也纳入检查的节段中。

3、结合一、二进行检查并总结出最严重的平面。

（1）动作检查：

①骨盆动作无异常；

②腰椎前屈、后伸动作可诱发腰部疼痛。

（2）触诊检查：

FM筋膜手法判断问题平面的最重要的检查

字母含义：AN-前；RE-后；LA-外展；ME-内收；ER-外旋；IR-内旋；PE-踝；CX-髋；LU-腰椎；PV-骨盆

我们沿着上面的思路进行评估，结果发现，患者腰椎、骨盆节段存在明显的筋膜致密，特别是在L3横突腰方肌边缘的筋膜点LA-LU，还有髂后上棘与大转子连线中点的LA-PV。而我们再检查踝节段，结果也是一样的。因此，应从冠状面的CC点开始处理。结合患者主诉，重点处理腰椎、骨盆节段，再选择1-2个左踝节段的CC点进行处理。

 四、治疗方案

筋膜手法结合龙氏手法与运动康复

最后，考虑到患者是一位产后妈妈，从解决本次的疼痛之余，要达到远期治疗效果还需要把较为薄弱的肌肉激活起来，从恢复骨盆中立位。根据体查结果，可知患者也同时存在腰骶关节错位、骶髂关节错位，故应先采取龙氏手法纠正骨盆错位，再进行腹部、臀部肌肉训练，纠正骨盆过度前倾、前移。

1、筋膜手法选点治疗

（1）LA-LU Bi 双侧L3横突腰方肌边缘

（2）LA-PV Bi 双侧髂后上棘与大转子连线中点

（3）LA-GE Lt 左侧大腿外侧中间，髂胫束上

（4）ME-PE Lt 左侧跟骨与足舟骨间隙中，踇长屈肌和胫骨后肌腱膜

2、手法复位：

腰椎、骨盆 *4次

3、训练计划：

①拉伸激活腰大肌训练：10s/次，3次/组，3-5组/天

②下腹部肌力训练：15个/组，3组/天

③臀中肌肌力训练：15个/组，3组/天

五、病例总结

1、意大利FM筋膜手法简介

意大利FM筋膜手法是世界三大筋膜流派之一，其创始人是意大利的物理治疗师Luigi Stecco。这个理论体系把人体分为3个平面，6个筋膜单元，14个节段。在FM当中，我们会从整体的角度去做评估，包括：病史收集－运动检查－触诊检查－临床推理，因此收集患者过往的全部病史非常重要。筋膜是一个会记录疼痛的结构，即使病痛痊愈、疤痕抚平，但代偿的模式会通过筋膜继续扩散，影响全身。犹如一张网，牵一发而动全身。

在FM中，我们会找到一些点，称之为CC点。CC点是协调中心，是肌肉力量的向量在深筋膜汇集的点，累积筋膜张力。当人体需要募集肌肉、发出力量，就会募集到CC点。如果CC点功能异常，出现局部筋膜致密，就会影响肌肉的募集，从而引起功能异常。

2、有趣的小疑问：

不知道大家有没有发现，为什么患者主要是矢状面的运动前屈、后伸出现问题，而最后却是处理冠状面？

这是因为躯干筋膜分布的特殊性决定的。从上面的图形我们可以看到，矢状面上前向（ANTE）和后向（RETRO）是相对的。在实际筋膜解剖中，因为腹腔的存在，它们不会直接相连，而是通过腹部大肌肉来进行协调联系。所以前侧的疤痕的代偿路径会经过内旋(INTRA)、外展(LATERO)、外旋（EXTRA）三个方向，和上面我们从肌肉的解剖进行解释不谋而合。因此，触诊结果出现冠状面上筋膜致密最重也是合理的。

3、笔者写在最后

筋膜手法的优势在于处理疼痛，调节人体肌筋膜的平衡。而对于肌肉力量不足、骨骼的错位是没有涉及的的。所以笔者认为，要眼于长远，可以结合复位调整骨骼错位，配合运动康复训练巩固疗效，真正恢复肌肉骨骼系统的平衡。

参考文献及图片来源：

1、从肌筋膜角度看产后盆腔痛，Marek，2019年中国产后康复（中原）论坛；

2、《人体筋膜系统功能解剖图解》，CarlaStecco；

3、《Magee：骨科物理治疗评估》，David J Magee；

4、《筋膜手法技术 LEVEL1》；

5、知识分享|筋膜中的CC与CF，派康康复学堂，2019-07-12。​​​​