背景回顾

近期，透析患者卓大娘每次来透析室都是愁眉苦脸的，这都是因导管功能不良引起的。这不，今日又该透析了，躺在病床上的卓大娘一边解开上衣扣露出右侧中心静脉长期导管，一边嘟囔着“我的管子近期都抽不出，每次都先倒腾半个小时，耽误我时间...”。听着卓大娘的抱怨，细心的护士小A安慰着患者，准备给卓大娘上机透析治疗。然而等操作的时候，护士小A急出了汗，透析导管动脉端抽不出，静脉端抽不顺畅，无法达到透析流量...告知值班医生，查看后考虑该患者为导管口周围纤维蛋白鞘形成，纤维蛋白鞘使血小板聚集而导致血栓形成，纤维蛋白鞘形成单向活瓣。护士小A遵医嘱给予0.9%生理盐水4ml+尿激酶50万单位根据导管长度分别给与动静脉端进行溶栓，保留30min。

透析导管功能不良是透析患者在透析期间时有发生的情况，表现为上机前动静脉端抽吸困难（如图1），或者是透析时流量不足导致机器反复报警，不仅增加医务人员工作量，也影响着透析患者的透析效果。

前言

中心静脉导管（CVC）作为无法建立动静脉内瘘患者的代替性血管通路，适用于高龄、糖尿病、血管条件差及紧急透析的患者，临床应用广泛。

在留置导管期间，受多方面因素的影响，也易导致患者发生一系列导管相关的并发症，从而会导致患者出现留置导管功能不良现象，这一现象不仅会影响患者血液透析治疗的顺利进行，同时还会对其身心健康造成巨大危害。因此，临床需积极分析血液透析中心静脉长期留置导管功能不良发生的原因，并探究相应的预防和护理对策，才能改善其预后。

一、导管功能不良定义

在中心静脉导管（CVC）留置期间，不能维持血液透析规定的体外循环的血流量即导管功能不良。

二、导管功能不良主要原因

三、导管功能不良相关因素有哪些？

1、患者因素

①对留置导管维护相关知识掌握度不足：在留置导管期间，不能保持良好的卫生习惯和生活习惯，从而易引发留置导管潮湿、感染等，进而会增加其功能不良发生概率。

②缺乏对导管保护意识：患者休息时无意间压迫导管侧、过度活动等均可导致导管内回血，从而形成血栓聚集。

③自身对导管防护不当：常常会在穿脱衣服的过程中拔出留置导管或在剧烈运动的过程中，导致导管活动异位，从而易出现留置导管功能不良现象。

④血色素水平：血色素水平较低患者需采用升血红蛋白药物，如促红素药物，而促红素使用剂量较大，可导致患者机体血色素含量明显上升，从而会增加其血栓形成的概率，形成的血栓又易堵塞留置导管。另外，血色素水平较高患者血液高凝状态，也易导致血栓形成。

2、医护因素

①预冲时污染管路或污染的手、器械污染导管接口处，病原体进入导管。

②导管换药操作不严谨，导管消毒不到位，未及时彻底清除掉导管口处血渍，导管口暴露在污染空气中时间过长。

③血液透析结束后，护理人员在护理透析导管封管时，对留置导管进行正压冲洗导管方式不规范，及肝素封管不当或遗漏肝素封管均可导致导管逐渐形成血栓。

3、导管使用因素

①导管随着使用时间的延长，血栓形成风险会越高。

②透析导置管期间发生导管相关感染，会导致病原微生物附着在导管壁上进行大量繁殖，从而会形成早期纤维鞘，进而会增加患者导管功能不良发生率。

③置管期间发生的血栓形成；置管期间，若导管腔内形成血栓，易导致导管堵塞，从而导致导管内血流运行不畅，进而会出现导管功能不良。

四、透析导管功能不良如何处理？

五、思考：作为一名透析护士，如何预防和降低血液透析深静脉长期留置导管功能不良？

1、医护人员培训与管理：

①透析中心应定期开展培训：培训内容包括CVC的选择、穿刺技巧、导管维护、并发症的处理等，确保医护人员掌握最新指南和临床实践。

②早期识别风险因素是预防导管功能不良的前提：护理人员应常规监测导管功能不良的参数，如血流量下降＞10%、实际Kt/V＜1.2、动脉压（泵前）＜-250mmHg，或静脉压（泵后）＞250mmHg等，及时发现导管功能不良。

③导管置入及维护：医生置管后，及时通过胸部 X 线确定导管位置，可有效预防早期导管功能不良的发生。

④正确的冲封管技术是保障导管通畅的重要环节：

a透析前，回抽CVC各端口封管肝素和血液，用0.9%氯化钠溶液对CVC进行冲管，以降低封管液的残留效应和血栓进入导管的风险；

b透析结束后，使用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗是清除导管内残血的关键措施。

2、健康教育指导：

①行深静脉长期导管留置前，护理人员需对患者宣讲深静脉长期留置导管相关的健康知识，如告知患者导管留置期间需保持置管切口部位皮肤清洁、干燥，以免引发深静脉留置导管感染等。

②指导患者在日常生活中，尽量选择宽松柔软的衣服，避免穿袖紧的衣服，以免穿脱衣服过程中将导管拔出；避免进行剧烈活动，以面留置导管移位或脱出。

3、预防导管相关感染发生：

①导管留置时间也是影响导管功能不良的重要因素之一。相关指南建议非隧道透析导管留置时间为2～4周；对于透析时间大于2周或长期透析的患者应尽快建立长期血管通路。

②为预防防导管相关感染发生，在留置导管前，护理人员需严格做好导管出口周围皮肤的清洁消毒，其次，还需避免导管口长时间暴露在空气中，每次血液透析后，需更换导管两端的肝素帽，更换肝素帽过程中，护理人员需严格执行无菌操作规范。

4、药物干预预防血栓形成发生：

①推荐腔内药物包括肝素、枸橼酸、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）。t-PA可降低导管堵塞发生率，但价格较高不适用于常规封管，推荐每周预防性使用1次。临床医护人员应根据患者的个体化因素，针对不同患者选择封管液。

②若透析前发现患者留置导管中出现血栓，需及时将留置导管中残留的血液抽出，并遵医嘱给其维持注射泵入尿激酶溶解血栓。

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总结

对导管透析患者而言，导管功能不良影响患者透析的充分性，增加患者的痛苦和医疗负担，因此，医护人员需积极分析血液透析中心静脉导管功能不良发生的原因，并探究相应的预防和护理对策，才能改善其预后存在问题及时进行专业处理，以保证血液透析治疗的顺利进行。

（李海君）

参考文献：

[1]魏璐霞,李育玲,等.血液透析患者中心静脉导管功能不良预防及处理的最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2024,30(2):215-221.

[2]袁伟蓉,梁艳萍,等.血液透析深静脉长期留置导管功能不良的影响因素和护理措施[J].中外医学研究,2021,19(21):78-81.