国家组织集中带量采购对于冠脉介入市场冲击巨大,打破了近二十年形成的市场格局。但我国冠脉介入市场还远未进入成熟阶段,无论是手术例数还是产品创新,仍然都有较大的增长空间。面对冠心病患者的持续增加,技术的不断革新，可以在降低患者医疗费用的同时,提供更优质的临床服务,弥补国家组织集中带量采购后市场的损失。本文将通过对冠脉介入手术基础数据的整理分析,分别从患者数量的增加、冠心病精准医疗临床策略的普及和介入无植入治疗手段的革新三个方面进行研究分析,为冠脉介入市场的发展提供参考和依据。

　　随着我国老龄化的到来，冠心病患者持续增加，冠脉介入治疗为国家医保基金带来了巨大的负担。而且冠脉支架整体技术已较为成熟，不同产品在临床效果上存在细微差异，但已难产生革命性的改进。同时较高的价格，不仅限制了新技术的创新和推广，而且阻碍了冠脉介入手术在基层的开展和普及，不利于推进分级诊疗制度，所以冠脉支架成为国家治理高值医用耗材的首要目标。

　　为了全面落实国务院办公厅印发的《治理高值医用耗材改革方案》，集中带量采购陆续在全国各省（区、市）落地。基于地区试点，2020年10月16日国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，正式拉开了高值医用耗材全国集中采购制度改革的序幕。最终产品平均降价93%，预计将为国家医保基金节省支出109亿元。

　　冠脉介入耗材集中带量采购整体情况

　　根据全国各地市医保局文件，截至2021年5月1日，全国地市级及以上关于冠脉介入耗材的集中采购主要包括冠脉支架、扩张球囊、介入导丝和导管的集中采购。

　　2020年10月16日发布的《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，指出对冠状动脉药物洗脱支架系统（材质为钴铬合金或铂铬合金，载药种类为雷帕霉素及其衍生物）启动集中带量采购。首年意向采购总量为1074722支，由地区各医疗机构报送采购总需求的80%累加得出。并于11月9日，公布了中选结果，其中中选产品有10个品类，分属于8家企业。产品平均降价93%。冠脉扩张球囊的集中采购方式则是由各省（区、市）和省级联盟来组织执行。截至2021年5月1日，除了安徽省和港澳台地区，其他各地区都已有相关集中采购项目的开展，降价幅度在90%左右。云南省和“六省二区”地区联盟则针对冠脉介入导丝和导管进行了集中采购。

　　冠脉介入手术的基础数据及展望

　　据统计，2020年全年冠心病介入（PCI）例数为968651例，植入支架数量为141万支（见图1、图2）。如果按照10%的增长率，2025年的PCI治疗例数可能会达到156万例，植入支架数量会达到227万支。

　　图1.2009-2020年中国内地PCI治疗例数及其增长率

　　资料来源：2020年中国内地冠心病介入治疗注册数据，第二十四届全国介入心脏病学论坛（CCIF2021）,2020年4月24日。

　　图2.2009-2020年中国内地植入支架数量

　　资料来源：2020年中国内地冠心病介入治疗注册数据，第二十四届全国介入心脏病学论坛（CCIF2021）,2020年4月24日。

　　同时与国外成熟市场相比，欧美和日本每百万人口平均PCI治疗例数在2000-3000例，而中国则只有600多例，仍然有3-5倍的上升空间（见图3）。面对巨大的增长空间，以及应对产品降价导致的市场萎缩，推动临床策略以及技术的革新是弥补市场空间的有效手段。其中“精准医疗”和“介入无植入”项目是现在较有潜力的发展项目。

　　图3.世界主要国家每百万人口评价PCI治疗例数

　　说明：美国和日本数据来源于美国心脏病学会杂志；英国、意大利、法国和德国数据来源于EAPCIWhiteBookdatabase

　　“精准医疗”在介入领域的相关技术与应用

　　相比于传统的冠脉介入手术流程，“精准医疗”的目的在于根据患者的临床信息，应用心脏功能学或影像学等技术，帮助术者临床决策，实现精准的手术分类和诊断，为患者制定更个性化的疾病预防和治疗方案。

　　国家组织集中带量采购之前，考虑到冠脉介入诊疗费用昂贵，“精准医疗”的相关技术作为非必要的临床检查项目，在临床使用较少。国家组织集中带量采购后冠脉支架和扩张球囊费用降低，术者可以根据患者的需求提供最优的冠脉介入治疗方案，使患者获益最大化。

　　现阶段比较有代表性的心脏功能学和影像学相关技术包括血流储备分数(FFR)、血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描（OCT）。

　　（一）血流储备分数

　　传统冠脉介入手术主要通过冠脉造影对病变血管的狭窄程度进行评价，其局限性在于只能显示出造影剂填充的血管管腔轮廓，不同角度投射出的结果不一致，无法评价狭窄病变与心肌缺血的关系。临床研究FAME及FAME2的结果表明，仅凭造影图像，狭窄率在50%-70%的中度狭窄患者中会有35%的缺血病人被忽略，狭窄率>70%的重度狭窄患者中会有20%的病人被过度治疗。

　　血流储备分数（FFR）是临床上判断冠脉狭窄病变是否已引起心肌缺血的功能性检查技术。在有创冠脉造影术中，通过压力导丝测量冠脉狭窄远端最大血流量和无狭窄时最大血流量的比值来判断心肌是否缺血。

　　基于日益增多的临床证据，《2014欧洲心脏病学会心肌血运重建指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》对FFR都进行了最高等级IA类推荐，2019年我国也针对FFR推出了临床路径专家共识，因此FFR已经成为评判冠脉缺血的功能学金标准。也就是说，FFR对于心肌缺血的评判比造影更加准确，术前可用来决定是否需要植入支架和术后用来检验血流改善的效果是否达到预期。

　　FFR的技术路径中，压力导丝、压力微导管和基于影像的FFR是三种主要的技术路线。尤其是近几年随着人工智能和大数据的发展，基于影像的FFR产品成为AI的重点应用方向。迄今为止，全球有超过12个基于影像的FFR产品获得欧盟（CE）认证，4个产品获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市。

　　（二）血管内超声和光学相干断层扫描

　　血管内超声（IVUS）技术和光学相干断层扫描（OCT）技术的目的基本一致，都是通过进入血管腔，对血管内和血管壁进行探测，从而指导冠脉介入诊断和治疗，属于有创性断层显像技术。不同之处是，IVUS使用的是超声波脉冲，穿透力强，分辨率较低；OCT使用的是近红外光线，分辨率高，但易受干扰，穿透力较弱。

　　相比传统的冠脉介入流程，IVUS或OCT能更加准确地识别斑块和血栓等发病机制、测量病变狭窄程度及长度、评估支架植入后情况等。IVUS循证资料较多，擅长指导左主干、开口和分叉等病变；OCT画面在识别斑块、血栓、支架贴壁和支架内再狭窄等情况下更加清晰。

　　近年来随着冠脉支架和扩张球囊市场的逐渐成熟，国内公司对心血管影像器械的研究创新日益重视。迄今为止共有8家企业的8款OCT产品进入创新医疗器械特别审批通道，而IVUS只有1款产品。同时IVUS和OCT二者各有利弊,“IVUS+OCT”的双模融合也成为近几年OCT技术的研发新方向。

　　（三）“精准医疗”医疗器械的临床意义和市场前景

　　冠脉造影作为冠心病诊断的金标准，在临床上得到了广泛应用，但其对斑块特性和心肌缺血程度仍难以准确评估。因为其本质上是对血管管腔纵截面的二维显影，无法准确体现血管的三维构造。“精准医疗”中使用的功能学医疗器械可直接对心肌缺血情况进行精确评估，影像学医疗器械则可以对冠脉管腔进行三维观测，精准评价病变情况，从而指导冠脉介入临床治疗策略，并丰富和改善流程，让患者享受到更加精准的治疗。

　　“介入无植入”临床治疗手段的发展现状及未来

　　冠脉介入治疗经历了球囊成形术、金属裸支架和药物洗脱支架总共三代的技术演化过程。从最开始的50%的血管再狭窄概率，降到了现在的10%以下。但金属支架是永久性植入物，植入后晚期及极晚期支架内再狭窄仍无法避免，并且伴有支架内血栓的风险，同时患者还必须终身服用抗血小板药物。所以改变永久性植入的新需求逐渐产生，“介入无植入”的理念逐渐进入学科视野，其中药物球囊和可降解支架有望迎来快速发展的契机。

　　（一）药物球囊

　　目前，药物球囊还是“介入无植入”的主流应用产品，通过球囊载药的方式，将抗增殖药物释放在血管壁上，在无植入物的情况下抑制血管内膜增生。与冠脉支架相比，药物球囊避免了支架内再狭窄和血栓的风险，同时缩短了双抗治疗的时间，无须终身服药，大大降低了患者负担。

　　药物球囊在欧洲已经被批准用于支架内再狭窄、分叉病变和小血管病变三个适应证的治疗，而在我国主要用于支架内再狭窄的治疗，未来药物球囊在适应证和技术指标无重大突破的情况下，中短期内无法取代冠脉支架，二者主要呈现互补的关系。

　　（二）可降解支架

　　可降解支架在植入人体内2-3年后可以完全降解，不仅可以解决药物球囊导致血管弹性回缩的问题，而且可以解决冠脉支架在体内长久留存的问题，所以被认为引发了冠脉介入的第四次技术革命。

　　2011年雅培的Absorb是世界上唯一一款在欧洲、美国实现临床上市的可降解药物涂层支架。支架厚度150μm，其支架平台材料为聚乳酸，表面药物涂层是依维莫司，用来作为抗增殖药物。聚乳酸最大的问题在于材料强度不足，需要通过增厚支架梁来增加径向支撑力，从而阻碍了血管内膜覆盖支架梁，为晚期和极晚期出现的血栓等不良事件留下了隐患。由于全球范围内一系列的临床研究分析表明，Absorb在植入后极晚期血栓风险明显增大，所以2017年雅培公司宣布全球停止销售，转而研发下一代可降解支架。但仍然有多项临床研究证明Absorb的有效性可媲美金属药物洗脱支架，所以近几年来可降解支架的研发热情依然十分高涨。可降解支架的研发方向按材料来源可分为高分子聚合物类和金属类。

　　虽然Absorb没有逃过退市的结局，但其对冠脉介入市场的第四次革命发挥了不可否认的作用。尤其是全球大量的临床研究和数据，为可降解支架的研发指明了方向并提供了重要参考。据不完全资料统计，迄今为止全球有20多家企业的近30个可降解支架产品开展过相关的临床研究。根据4款上市支架临床数据分析，可降解支架的效果并不比金属药物洗脱支架差。但作为第二代可降解支架，其可靠性仍然需要更多大规模真实世界临床数据验证。

　　（三）“介入无植入”临床治疗手段的市场前景

　　根据2021年4月27日乐普对外披露的《2021年第一季度报告》，其介入无植入产品组合实现收入1.32亿元，同比增长1400%，环比增长320%。虽然市场表现优异，但从上文的分析中可看出，无论是药物球囊还是可降解支架，由于各种原因还不是成熟稳定的产品，需要继续研究和完善。未来短期内虽然有望获得不小的市场份额，但不会完全替代金属支架，将可能以互补或者高端替代的身份存在。

　　展望

　　面对持续增长的冠心病患者数量，国家对于医疗耗材的集中带量采购不仅势在必行，而且意义重大。短期是为了挤掉销售费用、净化医疗环境、节省医保基金和减轻人民群众的医疗负担。但从中长期来看，国家向医疗市场传达了推动生产企业结构调整、鼓励企业产品创新和深化公立医院改革的决心。

　　经过近20年的发展，合金材质的药物支架和扩张球囊整体技术已较为成熟，技术创新空间有限，不同产品在临床使用上不存在较为明显的差异。集中带量采购有利于提高行业集中度，龙头企业能将更多精力投入研发和创造新的产品，杜绝“劣币驱逐良币”的情况发生，促进行业的良性发展。

　　“精准医疗”中提到的功能学和影像学医疗器械经过数年发展，其临床效果得到了全球专家的一致认可。通过临床应用，可以指导冠脉介入临床治疗策略，并丰富和改善流程，为患者制定更个性化和精准的疾病预防和治疗方案。同时随着人工智能和计算机算法的快速发展，基于影像学的FFR技术则有可能面临快速的发展。

　　“介入无植入”包含的药物球囊和可降解支架虽然已经得到市场的认可，但由于技术的不完善和临床适应证的局限性，仍然无法完全替代药物洗脱支架。但作为冠脉介入的第四代革命产品，其市场前景值得期待。

　　本文选自王宝亭 耿鸿武主编的《医疗器械蓝皮书：中国医疗器械行业发展报告（2021）》