第六章颈内、颈外和颈总动脉狭窄的TCD诊断、临床应用和研识别和诊断颈动脉狭窄或闭塞的关键在于全面分析颅内和颅外TCD频谱，诊断要点：①接改变指在病变部位的TCD所见，间接改变则现在病变部位之前或之后动脉的TCD所见，它提供了距离病变一定距离动脉血流信号资料。直接和间接所见构成了一特殊TCD频谱TCD50%ICAex狭窄和闭塞、ICA颅内段OA发出之后闭塞、CCA狭窄和闭塞以及ECA狭窄和闭塞。第一节颈内、颈外和颈总动脉狭窄和闭塞的TCD诊断一、颈内动脉起始部狭窄和闭塞的TCD诊断在颅外颈动脉中，ICAex是动脉粥样硬化性狭窄最好发部位。ICAex狭窄和闭塞是缺血性部位血栓向上发展堵塞MCAACA均可导致卒中。ICAex狭窄少见的原因有夹层动脉瘤、ICAex50%时，TCD可以检测到狭窄局部改变：局限性血流速度增快伴管时涡流形成。在局限性ICAex狭窄处可以观察到TCD从狭窄至狭窄后的系列改变。6-1-1探头移经狭窄局部所得频谱。变对减少ICAex狭窄漏诊很重要。ICAex闭塞时，ICA无血流信号。此时要避免误将位于ICAVA认作ICAex。当正常位置找不到ICAex时，检查者常常会担心是由于自己技术欠佳而未能找到，因此会在该区域反复探测，当探头位置越来越靠后，会找到一条类似ICA的血管，这是VA。ICA闭塞VA常代偿性增快，使其频谱很像正常ICAVA起始段和VA环枢段，将发现该血管血流频谱与上述两条血流频谱几乎一样，而被证明是VA。6-1-3右图示意LICAex闭塞断端处距VA非常接近。在近ICAex处检测到的一正VA颅内段（LVAintra）、经乳凸下检测VA环枢段（LVAatlas）和经锁骨上窝检测到VA起始段（LVAproximal）非常相似，说明在ICA附近检测到的血流信号是TCD典型频谱中提到狭窄近端高阻力低血流频谱，当ICAex狭窄>75%，双侧CCA血6-1-4所示LICAex严重狭窄，与正常侧CCA（Vm=18cm/s,PI=1.31）比较，LCCA呈明显的高阻力低血流频谱（Vm=8cm/s,PI=2.29）。我们曾总结了协和医院神经内科120例（58例经TCD和彩超诊断，62例经TCD正常侧狭窄侧闭塞侧25±1.6±2.0±15±说明ICAex狭窄越严重，CCA血流速度越低而搏动指数则越高。因此，如发现两侧CCA不对称，须仔细检查高阻力低血流一侧ICAex，以免漏掉ICAex狭窄或闭塞。检查ICAex过，当发现双侧CCA明显不对称时，需反复仔细检查ICAex，避免漏掉非常局限的严重狭窄。或者千辛万苦才检测到ICAex血流信号，此时不妨再看看双侧CCA是否对称，如果与对侧比较明显不对称而呈高阻力低血流频谱时，则必须鉴别所检测到的血流信号究竟是ICA还VA。此外，在检查CCA的时候要非常地与位于其后方的VA鉴别，因为当存在ICA严重狭窄或闭塞时，CCA血流信号很细小而容易被忽略，而VA血流因代偿性增快而容易被检测段和“可能的CCA”，如果它们非常相似那么该血流不是CCA而是VA。此时，再将探头位少数ICA狭窄不发生在起始部，而在ICA入颅以后，此时在颈部检测不到狭窄处高血流，如果狭窄严重，那么ICAexCCA都表现为高搏动指数低血流频谱，SCAMCA有相应低血流低搏动指数的低平血流频谱改变，并有侧支循环形成，通过上述间接TCD改变可以提供ICA入颅后某一段严重狭窄信息，但不能确定具体狭窄部位；如果狭窄未严重到引起明显血流动力学改变，TCD2MHz探头可以弥补部分遗憾，能检测到入颅之前的ICA。端低血流低搏动指数的“圆钝频谱”。该圆钝频谱可以在SCA和MCA患者，也可在ICAex6-1-5ICAex严重狭窄后MCASiphon血流

6-1-5，LICAex（Lsiphon）和LMCA呈现低平圆钝频谱，我们曾总结协和医院神经内科66例经脑血管造影证实的ICA严重狭窄或闭塞MCA血流速度，发现狭窄侧MCA平均血流速度（39.6±13.3cm/s）较正常侧（78.9±24.2cm/s）明显降低，多数情况下狭窄侧MCA20%。狭窄侧MCA搏动指数也较对侧降低。实际操作中，如果未行颅外颈动脉检查或在颈部检查时漏掉了ICAex严进行两侧MCA血流速度和频谱形态比较很重要。ICA狭窄后MCA和SCA血流速度与搏动指数降低的程度不仅与ICA狭窄程度有关，还与侧支循环建立的好坏有很大关系，不一定狭窄越严重MCA或SCA血流速度下降就越明显，狭窄虽严重但侧支循环建立好，则严重狭窄或闭塞侧远端血流下降可以不明显。因此，严重狭窄或闭塞侧MCA和SCA血流速度和搏动指数可以在正常范围，但较对侧低平（如果是一侧ICA狭窄）。换句话说，即使双侧MCA血流速度均在正常范围，如果一侧较另一侧低且频谱圆钝，可能有潜在的ICA狭窄或闭塞。导致双侧MCA不对称原因中，ICA狭窄是同侧MCA血流速度和搏动指数降低的一个重要原因。此外，如果双侧ICA都存在严重狭窄或闭塞，双侧MCA血流速度和搏动指数都降低。ICA颅外段严重狭窄或闭塞患者，经眼窗检测的SCA频谱改变与MCA一致，狭窄侧较对侧血流速度减慢搏动指数降低，频谱圆钝，与MCA所提供的信息相似。经眼窗检测到的虹吸段血流信号虽不如经颞窗检测到的MCA血流信号稳定，但在以下两种情况SCA能提供有用信息：①判断ICA闭塞部位时，SCA血流信号有其特殊重要地位；②无颞窗或颞窗欠佳正常情况下（图6-1-6）MCA血流方向朝向探头，ACA血流方向背离探头。ACOA连接双侧ACA-A1沟通双侧ICA，正常情况下Willis环左右两侧压力平衡，无血流通过，因此TCD检测不到交通动脉血流，只能通过颈动脉试验判断AcoA是否存在。经颞窗TCD检测到血流方向朝向探头的MCA和血流方向背离探头的ACA。

一侧A（图-1-7），Ws环coA对侧A系统经对侧AA和coA反向流入狭窄侧AA再供应到狭窄侧MA时，TD检测到严重狭窄或闭塞侧AA反向，血流方向同MAA流方向从狭窄对侧向狭窄侧流动的AcoA。压对侧A后狭窄侧MA或反向AA血 图6-1-6正常情况下AcoA无血 同侧ACA反向，血流方向同MCA压对侧CCA后狭窄同侧MCA和反向ACAAcoA开放前提：AcoA存在；双侧ACA完整。如果AcoA和/或某一侧ACA发育不良或缺如，一侧或双侧ACA严重狭窄或闭塞都会影响AcoA侧支供血。检查和诊断技巧：正常情况下检查MCA后检测深度继续加深常可见一背离探头的血流信号，稍稍改变探测角度可更清晰地显示此ACA，并且在55-65检测深度常同时出现MCA和ACA（MCA血流方向朝向探头，ACA血流方向背离探头）。当AcoA开放同侧ACA反向流MCA时，可根据以下两点判断反向ACA：①在该出现ACA的位置和角度检测不到这条背离探头的血流频谱；②沿着波浪状MCA55mm后，血流此时MCAACA的延伸。对侧ACA血流速度代偿性增快并常常超过该侧MCA，代偿血管血流频谱相对正常。当同时合并对侧ACA狭窄时，区分狭窄和代偿性血流速度增快往往很难，因此，判断AcoA开放最可靠的方法是压对侧CCA试验，压RCCA时LMCA或反向LACA血流速度下降，证实AcoA开放，血流从右向左供应。AcoAICA狭窄同侧颞窗，检测到反向ACA70～80mm左右该反向血流速度增快频谱有所改变，即AcoA，此时血流增高，压对侧颈动脉血流速度下降；②经ICA狭窄对侧颞窗，沿代偿增快的ACA继续加深，70～80mm左右血流速度和形态发生些许变化了的血管，即AcoA，此时血流方向背离探头说明血流从正常的该侧向狭窄对侧供血。如果是狭窄患者，压狭窄侧CCA后此血管血流速是判断AcoA是否开放，而并不需要了解AcoA本身血流。如果ICA严重狭窄或闭塞侧ACA-A1段缺如或发育不良，对侧ICA供应双侧ACA，但不供应狭窄侧MCA，如6-1-8图示。此时TCD检测到对侧ACA血流速度增快，但同侧ACA难以检测到血流，并且压迫狭窄对侧CCA后狭窄同侧MCA血流速度约5-10%AcoA不发育，无血流经AcoA供应狭窄侧ACA和MCA6-1-9所示。此时，TCD检测到同侧ACA血流方向正常，频谱低平圆钝，对侧ACA血流速PCA与TICA之间有PcoA沟通前后循环，正常情况（6-1-10）下由于前后压力平衡，没有血流通过PcoA，TCD不能检测到PcoA血流，只能通过压颈试验判断PcoA是否存在。经颞窗TCD检查到血流方向朝向探头的PCA-P1和血流方向背离探头PCA-P2。PCA血流速度较MCA慢，双侧PCA基本对称。

一侧ICA严重狭窄或闭塞时（图6-1-后循环经PCA-P1段和PcoA向同侧MCA供血。此时，TCD检测到PCA-P1段血流速度增快，PcoA检测到与PCA-P1段血流速度相似的血流频谱，比同侧MCA和对侧PCA血图6-1-10正常情况下PcoA无血 图6-1-11PcoA开PCOA开放前提：PCOA存在；PCA-P1段正常。如果PcoA和/PCA发育不良或缺如，或同侧PCA严重狭窄或闭塞都会影响PcoA侧支供血。经颞窗探头角度稍向后可以检测到血流方向朝向探头的PcoA或PCA交通前段（PCA-P1），该频谱血流速度增快。PCOA较PCA-P1距离探头更近，但它们本身是一条延续血管，因此无须严格区分检测到的方向朝向探头的高流速血流是PCA抑或PcoA。有人研究过以同侧PCA血流速度增快的程度判断PcoA开放，认为如果ICA狭窄同侧PCA血流速度是对侧PCA1倍以上或是同侧MCA2倍以上可认为PcoA开放。PcoAVABAPCOA开放诊断注意事项：①提高对低平MCA信号的识别（低平的MCA信号常常比较微弱而容易被忽略或被信号很强的PcoA掩盖）；②正常情况下PCA位置较MCA明显偏后，而开放的PcoA则非常接近MCA，角度稍稍偏后或者甚至不偏就可以检测到PcoA。初学者最容易发生的一个错误是误将PcoA当作MCA，当PcoA血流速度很快时得出MCA狭窄的错误结论，而当PcoA血流速度并非很快时，则得出正常的错误结论。ICA严重狭窄或闭塞后，除PcoA开放外，PCA还可以通过数条吻合血管供应ACA和MCA，包括：1）软脑膜吻合支（PCA的枕支与ACA胼周动脉的额后支形成后-前吻合；PCA顶枕支与MCA角回动脉后支形成后-中吻合）。2）胼胝体吻合（PCA的胼胝体背侧动脉与ACA的胼周动脉吻合）。3）脉络膜吻合（前脉络膜与后脉络膜吻合）。TCD不能直接检测到这些吻合血管，但当吻合支存在时，提供侧支血流的PCA及椎基底动脉血流将增快。参与吻合支时，PCA-P1和PCA-P2血流速度均增快，PcoA开放时，则P1段血流速度增快，P2段血流速度通常不增快。虽然PcoA开放与其他侧支吻合开放可以同时存在，但上述侧支吻合开放在PcoA发育不良时更容易出现。当合并存在上述各种途径侧支时，有时很难完全分清PcoA开放或通过其他侧支代偿，但PCA和椎基底动脉血流速度增快至少正常情况下（1），ICA和椎基底动脉系统各行其道，PcoA内无血通过，此时，PCA血流速度较MCA慢。图（2），ICA严重狭窄或闭塞，PcoA开放，自后向前代偿供血，此时，PCA-P1段血流速度增快，PcoA内检测到与PCA-P1类似的血流频谱。图（3），ICA严重狭窄或闭塞，PcoA未开放，其他吻合支（anastomosis）开放，此时，PCA-P1P2段血流速度均增快，PcoA无血流。图（4），ICA严重狭窄或闭塞，PcoA开放，同时其他吻合支也开SCA向前发出OA，OA有分支STrA和眶动脉。正常OA分支与ECA的颌内动脉和面动脉分支之间存在侧支吻合，当ICA在OA发出之前严重狭窄或闭塞，ECA血流经OA反向供应ICA，TCD经眼窗可检测到OA改变，也可用48兆探头在眼内眦处检测到STrA改变。通过眼和STrA血流方向和频谱形态可判断是否存在ECA向ICA侧支供血。正常情况STrAOA血流朝向探头，OA和STrA均呈颅外血流频谱形态（>1.0，OA为低血流高阻力频谱，STrA类似ECA）。ECA在颈部有很多分支，颌内及面动脉分支与OA分支STrA及眶动脉之间有吻合（anastamosis），正常情况下吻合支内无血流，通过颌内与面动脉可以判断吻合支是否存在。方法：检测到STrA后，同时颌内和面动脉（大拇指颌内动脉，中指或食指面动脉）。正常反应：朝向探头的STrA血流速度增快（吻合支存在）或无变化（吻合支不存在）。图6-1-13所示为OA和STrA改变。6-1-13，OA和STrAROA与STrA血流方向朝向探头，压面动脉和颌内动脉后血流速度增高；LOA与STrA血流反向，呈颅内血流频谱形态，压面动脉与颌内动脉后STrA血流速度降低，说明LICAex存在梗阻变，并有ECA到ICA通过OA的侧支循环形成。OA侧支开放前提：STrA与颌内和面动脉分支之间存在吻合支，OA正常，至少有一侧ECAECA严重狭窄或闭塞，血流可经狭窄对侧ECA供应狭窄侧STrA和OA。STrA不仅能提供ECA到ICA通过OA反向侧支循环存在的依据，在实际操作中它常常起到提供颅外ICA是否有严重狭窄或闭塞信息的作用。ICA颅外段检查过，当怀疑该血管可能闭塞时，可暂时放弃颈部检查，将4兆探头移至同侧内眦检查STrA，如果STrA完全正常，那么可能是由于ICA走行变异或操作技术原因而未找到ICA；如果STrA反向频谱呈颅内血流形态且压颌内和面动脉后血流速度下降，说明肯定存在ICA高度狭窄或闭塞。这样做可以节省时间也可以为正确判断颅内血管血流频谱提供资料，例如可以增强对低平MCA血流信号识别的意识以及减少将代偿增快的PCA误诊为MCA狭窄的可能性。多数情况下STrA血流方向朝向探头，但由于该血管走行不直，当变换或稍稍移动探头位置就可能呈双向或反向，因此，STrA血流方向固然重要，频谱形态改变及对压颌内和面动脉ECAICA分支之间吻合支不存在或双侧ECA严重狭窄时，ECAICA之间无侧支吻合，OA呈明显低平血流或检测不到血流信号。如果有其他侧支代偿如PcoA代偿良好，OA血流正向低平；如果经PcoA侧支供应欠佳，则OA可能检测不到血流。的盗血频谱（血流方向反向，频谱呈颅内低阻力形态，但收缩期有切迹，如图6-1-15所示）。说明STrA的主要血流由ECA供应，尚有部分血流经SCASTrA，但供应能力远低于ECA，只有在收缩期时ECA和SCA出现压力差，频谱有切迹，舒张期时血流完全由ECA6-1-14，ICA闭塞，1）ECA血流经吻合支供应STrAOA；2）椎基底动脉经PcoA供应SCA，有部分血流供应OA。图6-1-15，闭塞侧STrA血流。自然状态下血流反向，频谱颅内化，提示STrA由ECA供应。收缩期有切迹，并有少量反向血

STrA主要由ECATCD诊断ICA颅外段严重狭窄或闭塞主要依据以下两条：①直接改变，分别为狭窄部位血流速度增快（狭窄）或血流信号（闭塞）；②间接改变，包括CCA高阻力低血流频TCD不可能精确地判断狭窄程度，通常可粗略地将颈动脉狭窄程度大致区分为：轻度或无狭窄（<50%）、中度狭窄（50-70左右）、重度狭窄（70-90左右）、假性闭塞30-50%狭窄：TCD偶尔可发现探头从CCAICA移动时血流速度突然的增快，但不流，CCA和STrA无改变。70%左右狭窄：血流速度明显增快，收缩期最大血流速度>200cm/s，明显的狭窄后涡流和低频增强，伴粗糙杂音，CCA和STrA无改变，无颅内血流低平改变。80%左右狭窄：收缩期最大血流速度>300cm/s，明显低频增强，可能有乐音样杂音，高调频谱，间接改变出现（同侧CCA呈低血流高搏动指数频谱，同侧STrA可能反向，同侧MCA和SCA血流低平，可能有AcoA或PcoA开放）。90%左右狭窄：收缩期最大血流速度>330cm/s，血流喷射样，频谱不清，明显低频增ICA颅外段严重狭窄或闭塞的TCD血管造影亚闭塞的情况有时容易被TCD误诊为完全闭塞，因为亚闭塞时血流非常细小，TCD很难检测到该细小血流信号。换句话说，TCD诊断完全闭塞，有可能是亚闭塞，若考虑介入治疗时，DSA检查还是必要的。OASTrAICA闭塞的标志，ICA严重狭窄患者上述两血管可以反向。90%情况下，ICA走行在ECA后外侧，偶然情况下ICA走行在ECA后内侧，此时，容易漏诊ICA狭窄。漏诊ICAICA颅内段在OA发出之后闭塞并不少见，烟雾病、ICA夹层动脉瘤和动脉粥样硬化都可以造成该部位闭塞。ICA严重狭窄者可行内膜剥脱术或血管内成形术，但如果闭塞发生在TICA，则难以考虑进一步的介入治疗，因此，准确定位ICA梗阻变位置很重要。经颅多超声能将ICA闭塞的位置准确定位在OA发出之前的颅外血管或OA发出之后的TICA。OA发出之后ICA闭塞，血流到达SCA后不能进入颅内，此时，OA是其唯一终末血管，如图6-1-16所示。正常情况下ICA供应颅内因此呈低阻力频谱，当SCA血流只供应OA时，SCA血流与OA血流相同或相似。同时，OA由ICA供血，因此，OA血流和STrA方向正常。基于上述不同点，TCD可以将ICA闭塞部位准确定位到OA发出前或OA6-1-16，OA成为ICA唯一终末血管，OA血流方向正常（朝向探头），SCA血流与OA频谱非常相似，呈低血流高阻力频谱，STrA血流方向和频谱正常。我们曾总结了协和医院120例经颈动脉彩超和DSA检查证实的颈动脉严重狭窄或闭塞患者OASCA频谱改变，72例OA52例虹吸段呈低血流低搏动指数改变，6例未测到血流，14例血流速度正常搏动指数降低；8例全部经DSA检查证实ICA狭窄自起始部开始一直延续至OA发出之后闭塞者，TCD呈高阻力低血流同OA频谱。因此，TCD不仅能诊断ICA闭塞，而且能判断ICA闭塞部位。ICA颅内段OAAcoA开放或PcoA同侧SCA呈高阻力低血流频谱与OAECA狭窄时局部血流速度增快（收缩期峰流速>120cm/s），低频增强，频谱紊乱，伴粗6-1-17所示。ECA严重狭窄时，耳前颞浅动脉搏动减弱，TCD检查可发现颞浅图6-1-17，LECA狭窄TCD和血管造影。TCD频谱LECA血流速度明显增快，搏动指数增高；LCCA插管造影显示LECA始部狭窄。（有分支血管是ECA，无分支 血管是ICA）如果一侧ECA合并ICA严重狭窄，对侧ECA血流可通过颌内动脉侧支吻合反向流入狭窄侧OA而供应狭窄侧ICA，如图6-1-18所示。6-1-18，RICAex和RECA起始部狭窄，导致ICA和ECA远端动脉内压力均下降。LECA血流经双侧颌内动脉吻合支反向供应RSTrA，最终至ROA和RTICA。TCD通过压不同侧ECA分支并观察反向STrA血流改变可以判断。当同侧ECA分支颌内和面动脉后反向的STrA血流速度降低说明有血流从同侧ECA代偿供应，如果压同侧ECA分支颌内和面动脉后反向的STrA血流速度不下降，而对侧ECA分支颌内和面动脉后其血流速度下降，说明对侧ECA代偿供应狭窄侧STrA。图6-1-19，LCCA造影仅见ICA，ECA