2018ESMO

结直肠癌肝转移专题特刊 (五)

本期主讲人 刘铭副主任医师

      肝移植是治疗慢性肝病的方法之一，目前也越来越多地应用于肝脏恶性肿瘤的治疗，比如原发性肝癌（符合米兰标准）、肝门胆管癌、早期肝内胆管癌（单发肿瘤、<2cm）及神经内分泌肿瘤肝转移等。那么肝移植能否用于治疗结直肠癌肝转移呢？

      我们知道，结直肠癌肝转移如果能R0切除所有病灶，患者能够获得生存获益，甚至能够治愈。但70%左右结直肠癌肝转移初始诊断时是不可切除的，经过化疗联合靶向、分期肝切除（包括ALPPS）、R1切除及联合射频等手段，部分患者可以转化为可切除。即使如此，仍有很多患者是技术上不可切除的。但毫无疑问，肝移植是能将所有病灶R0切除的。

 △ 图1 不可切除CRLM肝移植后的长期生存（SECA-1研究）

红色实线：OS   蓝色实线：DFS

      因此从理论上来讲，肝移植能既然能R0切除肝内所有转移灶，应该是CRLM的一种理想方法。事实是不是这样呢？1991年，Muhlbacher发表过17例CRLM患者接受肝移植治疗的效果，5年OS仅有12%，结果令人失望。此后该领域进展缓慢。2006年，Oslo大学医院开展了SECA-I研究，前21例患者的报告中虽然2年之内所有患者均出现复发，但5年OS达到60%（图1）。其中，一部分患者复发表现为仅出现肺转移，另一部分则表现为全身广泛转移，包括肝转移。研究发现了4个预后不良因素，称为Oslo评分：（1）移植前肿瘤直径>5.5cm，（2）移植前CEA>80ug/L，（3）原发灶手术至肝移植时间<2年，（4）术前化疗进展。长期生存情况见图2。

 △ 图2 不同高危因素的不可切除CRLM肝移植后的长期生存

图2-E显示Oslo评分0-1分患者OS均超过5年

      那么，我们到底应该怎么看待肝移植在CRLM治疗中的地位呢？

      从生存率上来讲，符合米兰标准者HCC移植后5年OS在70%左右，但米兰标准纳入的其实都是比较早期的肝癌，如果放宽一些标准，很多报道HCC肝移植术后5年OS都在60%左右，这与本SECA研究是一致的，况且SECA入组的CRLM患者有很多有预后不良因素。既然生存率类似，我们没有理由反对将肝移植应用于CRLM。从复发率上来说，我们知道CRLM复发率很高，但另外一项12例肝移植治疗CRLM的报道中，有5例截止随访时均未复发，说明如果经过筛选患者，复发率是可以控制的。SECA-II研究正在进行这方面工作。

       另有研究将SECA-I的21名患者与从病情类似的47名患者（NORDIC VII试验中挑选）对比，同样是不可切除CRLM，移植与姑息化疗的5年OS为56%vs9%，差异明显。TRANSMET和SECA-III两项研究正在对比不可切除CRLM进行肝移植与姑息化疗的疗效。

        哪些CRLM病人应该接受肝移植呢？对于不可切除CRLM，如果TRANSMET和SECA-III研究取得阳性结果，那么肝移植将成为这部分患者的一种推荐治疗方式。根据Oslo评分，0-3个危险因素者5年OS为75%，4个危险因素者5年OS为0，这为我们选择患者提供了一个参考标准。对于可切除CRLM，我们知道行肝切除手术的5年OS为50%左右，如果病灶超过3个或者有一些其他危险因素，5年OS可能不足40%。而SECA-I研究中位病灶数为8个，5年OS 达到60%，这些似乎表明对可切除CRLM肝移植也是一种治疗选择。但截至目前，我们没有任何可切除CRLM接受肝移植治疗的数据，所以尚不能如此应用。另外一个现实问题是，肝源属于极其有限的医疗资源，挪威之所能进行这一系列研究是因为其平均肝移植等待时间仅为1个月左右，这在绝大多数国家是难以实现的。

品读之后，愿享同感。

欲知后事如何，请关注“北大肿瘤肝胆外一”

且听下回分解。