常常有人问：红系的三三原则是啥？今天就来科普一下。

这里的「三三原则」有 2 个三：

第一个「三」，是指：Hb ≈ RBC×3，注意这里是约等于，不是一定等于，就是一般情况下，一个人的血常规结果 Hb 是其自身 RBC 的 3 倍。

第二个「三」，是指 HCT ≈ Hb×3，这里也是约等于，HCT 常常是其自身 Hb 的 3 倍。

那么三三原则到底源于哪里呢，我们来看看文献，最早是源于 CLSI H26-A2 文件。

原文中：3 (RBC) = Hb (eg.5 million・3= 15 g/dL [150 g/L])

3(Hb) = HCT(eg.10 g/dL[100 g/L]·3 = 30%)

解释：在没有红细胞形态学异常 (如正常的细胞大小，平均红细胞血红蛋白量也正常和没有异形红细胞) 的情况下，如果 Hb 的值为 100 g/L，则预期的 HCT = 3×100 = 30%，一般允许偏差在 ±3%，故 HCT 值的范围在 29.1%~30.9% 之间。如果没有红细胞形态学异常，如果出现了 RBC 计数、Hb 和 HCT 比例的不一致性，则提示了一个或多个被测量的分析误差。例如，混浊的标本可能由于浊度的干扰产生假性升高的 Hb 结果。这种情况下 HCT/Hb 比值明显地小于 3，而 Hb/RBC 比值明显地大于 3。此时检测结果不可信，需要进一步确认，排除干扰。

我们查找国内文献发现，在王治国主编的《临床检验质量控制技术》一书中也写到「3 原则」，用于评价特定患者样品红细胞计数相关被测量的值，是一种基于患者结果的质量控制 ^[2]。

简言之，三三原则：就是 2 个三倍关系，3×RBC = Hb 和 3×Hb = HCT。所以转化一下，HCT = 3×Hb = 3×3RBC = 9×RBC，就是「三三九原则」。

下面我们就来看看「三三原则」的具体应用，从下面 3 个案例入手。

案例 1：

患者，男，69 岁，因外伤入院，血常规结果：RBC 2.33×10^12/L，Hb 110 g/L，HCT 23.4%，如下图：

这个结果，如果不仔细看，可能就这么发走了。但是你稍微仔细一点，可能就会发现，这个是明显违反了「三三原则」Hb = 3×2.33 = 6.99 g/dL = 69.9 g/L，明显低于 110 g/L，而 HTC = 3×11.0 g/dL = 33.0 远远 > 23.4，二者均不符合。于是我们将这个血找出来看看，轻度离心就会发现，是个严重脂血的患者，患者的甘油三酯高达 25.6 mmol/L。如下图：

那么，问题又来了，本案例我们一定要通过这个「三三原则」才能判断吗？我们不要忘了，审核结果时，还需要关注 RBC 的其他相关参数，虽然 MCV、MCH、MCHC 是计算参数，但是如果 RBC 或 Hb 不准确，得到的计算参数也会发生较多偏差。

本例中，我们发现变化最明显的是 MCHC，因为 MCHC = Hb/HCT = 110/23.4% = 469，由于仪器检测 Hb 偏高，故会得到较高的 MCHC 结果。因此，不止是三三原则可以发现脂血样本，MCHC 也是个非常敏感的指标，因此在国际 41 条复检规则中，将 MCHC > 376 g/L 作为复检条件之一，本实验室将复检规则设置为 MCHC ＞380 g/L，可以有效防止脂血和乳糜血对红系检测的干扰。

那么解决方法，也在这里科普一下。有如下 3 种方法：

1）血浆置换：1. 400 g 离心 3~5 min；2. 吸去上层血浆，加入等量生理盐水；3. 循环上述 1 和 2 步骤 2~3 次；4. 上层血清清亮即可上机检测，得到 HGB 置换（g/L）。重新计算 MCH、MCHC。

2）华西医院的专利方案：1. 将含高甘油三脂的血液进行全血细胞计数，得到其血红蛋白浓度的测定值 HGB 脂血和红细胞压积 HCT 脂血；2. 将步骤 1 所述含高甘油三脂的血液进行低速离心，使该血液中的红细胞与血浆分离；3. 吸出步骤 2 分离出的血浆，将所述血浆进行全血细胞计数，得到血浆中的血红蛋白浓度测定值 HGB 脂血血浆；4. 对步骤 1 得到的血红蛋白浓度测定值 HGB 脂血进行校正，得到血红蛋白浓度校正值，校正式如下:

HGB 校正値 = HGB 脂血 -(HGB 脂血血浆 - HGB 脂血血浆 x HCT 脂血)

* 式中 HGB 脂血血浆 x HCT 脂血，为含高甘油三脂的血液中红细胞所占比例对应的脂血表现出的血红蛋白浓度。

* 所述含高甘油三脂的血液是指血液中甘油三脂的含量 > 4.76 mmol/L

3）是 RET 通道检测 HGB-O：可以使用网织红细胞通道的 HGB-O，重新计算 MCH 和 MCHC。

以上患者的血液经过纠正后，HGB 结果为 44 g/L，达到危急值，这样的结果如果发到临床，显然会贻误患者的诊治，可能还会造成医疗事故。

案例 2：

与案例 1 类似，同样违反了红系「三三原则」，而更容易让人发现异常的还是 MCHC 高达 634 g/L，同时，仪器报警信息也已经告诉了我们答案：RBC Agglutination?（RBC 凝集或聚集？）Turbidity/HGB Interf?（乳糜导致血红蛋白浊度异常？）

那么这时候，我们只有一个简单的动作就能发现异常，那就是将样本找出来，通过肉眼观察（准备混匀时管壁是否有沙粒样挂壁现象，图 6）或涂片显微镜检查，会发现大量聚集的红细胞（图 7），二者均可以识别 RBC 冷凝集。

解决方法：

方案一：温水浴孵育

37 ℃ 温育至少 30 min ，至肉眼无可见凝集 (或涂片不染色镜检无凝集) 后上机检测，大部分标本可获得正确结果。所有结果，直接报告即可。

如 MCHC 仍较高 (通常 > 360)，提示凝集仍存在，需采取其他方案。

方案二：温育后稀释模式检测

针对直接水浴不能解决，可通过稀释法降低凝集程度。

1. 将原始样本以及加 120 uL DCL 稀释液的试管均 37 °C 温育 30 分钟；

2. 原始样本混匀后，快速吸取 20 uL 加入上述 120 uL DCL 稀释液的试管中，混匀后，立即 PD 模式 (预稀释) 检测。所获得的参数直接报告即可，无需换算。

方案三：血浆等量置换法

如方案一、二均不能获得正确结果，可尝试血浆置换，需精确等量血浆置换。血浆置换操作参考 CLSI H26-A2 Appendix A（与上述案例 1 的血浆置换方法相同），但需注意 PLT 不应使用置换后的结果。

还有方案四：RET 通道检测法

所需参数：R-MFV: 研究参数，RBC/PLT 通道中获得的，红细胞频数最高点对应的红细胞体积（图 8），在冷凝集标本中，可将其作为该样本 MCV 使用。

RBC-O：RBC-O 是 RET 通道实际检测的 RBC 浓度，根据以上参数，可进行计算，相关参数，公式如下:

案例 3：

 患者，女，59 岁，肿瘤科患者，血常规：RBC 5.64×10^12/L，HGB 108 g/L，具体检测结果如下图 9。

仔细看这个患者的也不符合红系「三三原则」，HGB ≈ RBC×3 = 169 g/L，远高于 108 g/L；HCT = HGB（g/dL）×3 = 32.4，也低于 35.1。那么仪器检测结果是不是也不正确呢？我们先不急着下结论，看看血常规的血样是否有脂血、乳糜血或者冷凝集，经确认样本并未上述异常。

那么这个到底是什么原因造成的呢？我们看看 RBC 直方图，直方图明显左移，代表 RBC 体积偏小，再看 PLT 直方图，尾部有明显大范围的翘尾现象。说明有小红细胞，那么这个这么多的小红细胞，会不会干扰到 PLT 计数呢？

我们把 PLT 直方图拉大来看，PLT 计数一般在 2~25 fl，与 RBC 的分界线在 30 fl 左右，RBC 分析范围在 35~250 fl，本例 PLT 直方图上，在 25 fL 这里并没有翘尾，而是在 30 fl 以后开始翘尾（图 10），说明这个小红细胞对 PLT 的干扰几乎可以忽略不计，为了验证散点图是否可靠，我们涂片进行了显微镜检和 PLT 手工计数，PLT 计数结果为 372×10^9/L，与仪器计数较为一致，说明小红细胞并未对 PLT 造成干扰。同时这个案例不符合三三原则，并不是血液分析仪受到干扰，而是患者本身的血液状态造成的，患者存在小细胞性贫血，因此这类患者，红系三三原则并不适用。不能盲目深信三三原则，一定要根血液细胞形态相结合。

总结

「红系三三原则」是检验人员审单的指南针，但是一定要注意其应用范围，针对红细胞具有大小异常或形态异常的病人，三三原则不适用，当出现上述情况时一定要将进行涂片显微镜检测或结合手工法计数或其他方法进行确认。同时，更重要的是要关注临床诊断与症状是否与检验结果相符。

[1]CLSI H26-A2. Validation, verification, and quality assurance of automated hematology analyzers; approved standard-second edition[S]. Wayne, PA: CLSI, 2010.

[2] 王志国。临床检验质量控制技术 [M]. 第 3 版。北京：人民卫生出版社，2014：373.