1、心电图（ecg）【基础知识】一. 心电图心脏的电激动过程影响着全身各部位，使体表的不同部位发住了电位差，产住了电动力, 在心电周期的整个过程中，此电位差也在不间断地变动，通过心41图机把这些变动的电位差 记录记录成曲线，就是心电图。二. 心电图的导联（一）（二）（三）i ii iiiavr、avl、avfv2 v3 v4 v5 v6双极标准肢体导联加压单极肢体导联单极心前导联viv3r v4r v5r v7 v8 v9（四）导联轴www qmr.cm三. 心脏传导系统（一）窦房结位于右心房后上部上腔静脉与右心房连接处的界沟附近，并沿界沟的长轴排列，埋在 新外膜下1mm的深处，长15mm,宽为5

2、7mm,厚约1.52mm。窦房结是心脏正常起 搏点，起源于窦房结的心律称为窦性心律。（二）结间束费房结 前降支 中结间支 后结何支 右房.jamesj左房前结间束房唤右束支右室右束支后下支房室结左東支左室前结间束房间支（房间传导束）、前降支中结间束后结间束（三）房室交界区：房间隔右侧，冠状窦前方，三尖瓣基底上方。房结（an）区（心房与房室结交界处）结（n）区：传导最慢,心电图上p-r段。结希（nh）区（四）房室束（希氏束）及分支房室束长约10mm,宽约3mm1. 左束支：左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维（左前分 支、左后分支）、左中隔支2. 右束支：右束支沿室间隔右侧下行

3、直到心尖处才开始分支为purkinje纤维。（五）purkinje 纤维四. 模式心电图t（一）p波是心电周期的第一个波。反映心房除极过程。（二）p-ri'可期：心房开始除极至心室开始除极的间隔时间。（三）p-r段：反映激动由心房传至心室的过程。起点表示心房除极开始，终点表示心室 开始。（四）qrs波群：qrs波群是紧跟p波后的一个综合波，是心室除极波形成的总称。qrs 综合波的命名，最初一个向下的波为q波，r波为最初一个向上的波，可继于q波之后，亦 可为起始波，s波为r波z后的向下波，r'波是继s波后的上升波，s'波是继r'波后的 下降波。如整个qrs综合波为

4、一个向下的波而无向上的波，称为qs波各波根据其波幅大小, 分别以q、q、rr、s、s表示。gqrqrqsh3i w（五）st段：反映心室除极完毕以后至复极再度在体表产卞电位以前的一段时间。（六）t波：反映心室复极过程产牛的电位变化。（七）q-t间期：代表心室除极、复极的全过程。（八）u波：（九）tp段：代表心室的电收缩期（复极与除极）完毕到下一个心电周期心房开始除极 的时间。常以此段作为基线（零位线）。五. 心电图测量（一）心电图记录纸的组成心电图多是肓接描记在印冇许多纵线和横线交织而成的小方 格纸上，小方格的各边细线间隔均为1mm,纸上的横向距离代表时间，用以计算各波和 间期所占的时间，因为

5、心电图纸移动的速度一般为每秒25mm,所以每一 mm （小格）代 表0.04s；粗线间隔内有5小格，故每两条粗线之间代表0.2so（二）各波振幅和时间测暈1.测量各波的时间应选样波形比较清晰的导联。从波形的起始部内缘测量至波形的终 末部分的内缘。2.各波振幅的测量：如测量一个向上波形的高度，应从等电线的上缘垂直地量到波的 顶端，测量一个向卜-波形的深度时，应从等电线（基线）的卜-缘垂直地量到波的最低处。 测量-个双向的p波，应将等电线的上缘垂直地量到波的顶点，加上自等线下缘垂直地 量到波的最低处振幅算术和。舀欧抄）阔度一*4rf（四）心电的测量心电轴就是心电向量的电轴，通常指心窣除极向量（qr

6、s向量）在额而上的电轴。 只与肢导有关。1. bailey a轴系统一30°0°30°i2. 确定电轴：以i、avf两个在bailey六轴系统互相垂直的导联主波方向来确定。（1）i f、avf f心电轴不偏（2）if、avfl心电轴左偏（3）i i > avf t心电轴右偏（4）电轴不偏：i象限090°电轴左偏：iv彖限090°电轴左偏：1【11【象限90-270°3. 测量方法：目测法1 综合波目测法（误差±15° ）（1）确定电轴是否偏移。（2）在六个肢体导联中确定一个r-s竺0/ r竺s导联。（3）在b

7、ailey六轴系统屮在该导联所对应的象限作该导联的垂直线。（4）取该垂直线与i导联的夹角。（5）如r-s=0平均心电轴即为所做垂直线的度数。如r-s >0平均心电轴即为所做垂直线的度数在该导联正向旋转15° 0如r-s v0平均心电轴即为所做垂直线的度数在该导联负向旋转15° oeg:入下图为正常ecg （1.1）wc心 «/« (while c”«/«ve.u-im vbim«>(1. i t > avf t心电轴不偏，电轴落在i象限090° o(2.在六个肢体导联小，avl导联r-s最趋近于0

8、(3.在在bailey六轴系统中作avl导联在i象限的垂直线,如图avl导联在i象限的垂玄线于i导联夹角为60° o(4.avl导联r-s >0,在avl导联正向旋转旋转15°即为45°。11.快速ri测法（适用于r波或s波明显的心电图）（1）确定电轴是否偏移。（2）在六个肢导中找到一个qrs波振幅的代数和最大（正负均可），则平均心电轴人致平 行于该导联轴。（3）在最大振幅导联临近的两个导联中选出次大振幅的导联。（4）最人振幅导联轴±7.5°次人振幅的导联，则为平均心电轴。eg:如上图（1.1）心电图（1. i t > avf t心

9、电轴不偏，电轴落在【象限090° o（2在六个肢体导联屮ii导联qrs波振幅的代数和最人，平均心电轴人致平行于ii导联 轴。（3.在ii导联临近的两个导联（i导联和avf导联）中，i导联qrs波振幅的代数和avf 导联qrs波振幅的代数和。iv（4.以ii导联向i导联旋转7.5° ,为平均心电轴。150°-30°0°30°imavr210°180° -n为525°。梢确测量法（1）确定电轴是否偏移。（2）分别测出i导联、avf导联0rs波群r-s代数和。（3）在i导联，avf导联分别将上述数值取相同合适的

10、值在相应导联上标出。（4）在相应值上作出其对应彖限的垂直线，两垂直线相交z处为平均心电轴。 eg:如上图（1.1）心电图（1. if、avft心电轴不偏，电轴落在i象限090。o（2. 1导联qrs波群r-s代数和为6, avf导联0rs波群r-s代数和为5（3.在i导联，avf导联分别将上述数值取相同合适的值在相应导联上标出。（4.在相应值上作岀其对应象限的垂直线，两垂直线相交之处为平均心电轴。根据各导联主波方向iiiiiiavravlavf度数1+土0°+-+15°1+土+1+30°1+1+45°1+±1+60°1+1+75

11、76;±+90°+1+105°±+120°+1+135°±+1+150°+165°+±-165°±+-150°+105°±11-90°+-75°+土1-60°+-45°+±1-30°+1-15°【成人止常心电图】一. p波（一）方向及形态1. 方向：i ii avf v4 v5 v6, p 波直立avr p波倒置avl vi v2 v3p波可直立、平坦、双向或倒置2. 形态：圆

12、拱状、平坦或倒置。（二）时间（宽度）不超过0.11 s（三）电压（振幅）p波振幅在肢体导联不超过0.25mv,有胸导联，直立的p波不超过0. 15mv, vi v2 导联双向的p波应小于0. 20 mvo二. p-r间期成人正常心率（60100次/分）吋，p-r间期为0.120.20s三. qrs波群（一）形态1胸前导联：止常人也、w导联可呈qr、qrs、rs或r型，r波多在1. 21. 8mv之 间，最高不超过2.5mnw。在v3、£导联，r波和s波的振幅大体相等。所以自右至左（自 百至v6）r波逐渐增高，s波逐渐减小，r/s的比值逐渐增人：仏小于1, v5大于1,也近于 lo2.

13、 肢体导联：qrs波群的形态与振幅取决于额面qrs环最大向虽:投影的角度，若最大 向量接近90°并作顺钟向运行时,avf, iii导联呈qr型，而avl、i导联呈rs或rs型，此 时ravf不应超il 2. omvo当额面qrs环最大向量接近0°并作逆钟向运时,avl. i导联呈 qr型，而avf、iii导联呈rs或rs型，此吋ravl不应超过1. 2 mv0（二）时间和电压1. 时间:0.060.10s2. q波：当qrs波群呈qr空时，q波时间不应超过0. 04s,电压q/r不应大于1/4, 超过这个标准时，则称为异常q波。r波和s波：avl的r波应小于1. 2mvoa

14、vf的r波应小于2. omvoavr的r波应小于0. 5mvovi的r波应小于1.0mvov5的r波应小于2. 5mvovi的r波加v5的s波应小于1. 2mvov5的r波加vi的s波在男性应小于4. omv,在女性应小于3. 5mv。四st段正常人st段压低在r波为主的导联上不应超过0. 5mm （即0. 05mv） , iii导可下降0. lmv； 而s-t段抬高除v.2导联可抬高3mm （0. 3mv）夕卜，其余导联不应超过lmm（0. lmv）。测定s-t 段要在j点（qrs波终点）后0.04s处，与t-p段（等电线）的标准基线作比较，如心率过 快至t-p段融合，便以p-r作为对照基线

15、测定z。st段时限正常应为0.120. 16s0 五t波（一）形态：外形钝圆、平滑而宽大，前支坡度较小，后支坡度较陡。（-）方向：与qrs波主波方向一致。在i、ii、£vs导联直立，avr导联倒置。iil avl. avf> s导联可以直立，双向或倒置，但若也导联直立，也导联就不应倒置。（三）振幅:振幅胸前导联中,t波较高,也叽导联可高达1. 5mv,但不应超过1. 5mv, vi的t波不超过0. 4mv,般不超过0. 6mv。在r波为主的导联上,t波不应低于r波的1/10； tv5>tvio当v3导联t波倒置时，它右侧的vk v2导联t波不应该直立。六.q-t间期（一）

16、时间成人正常心率（60100次/分）时，q-t间期为0.360.44 s。七u波u波是在t波后0. 020.04s出现的小波,其方向一般与t波一致，振幅很小,时间约0. 16 0.25s,-般在胸导联（尤其在v3）较清楚，可达0.20. 3mv,其产生原理有人认为系浦氏 纤维之复极波，发牛u波的时间恰为心动周期的超常期，凡使u波波幅增大的因素均可使心 肌应激性捉高，故在u波上发牛的刺激，容易诱发快速的室性心律失常。u波明显增高常见 于血钾过低，u波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。【窦性心律及失常】一. 正常窦性心律及不同年龄组的过缓与过速1. 窦性心律p波形态 呈圆拱状，i ii avf v4

17、v5 v6导联直立，avr导联p 波倒置。2. p波按规律发生。3. p-r间期大于0.12s。窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓（次/分）（次/分）（次/分）1岁以下100140>140<10016岁80-120>120<80成人60100>100<60窦性心动过缓:窦性心动过速:二窦性心律不齐（包括室性时相窦性心律不齐）窦性心律不齐：窦性心律zp-p间隔，若在同导联相差大于0.12s,在不同导联相差大于0.16 so窦性心律不齐常见于下列情况：i. 呼吸性窦性心律不齐，心率随呼吸而改变，吸气时迷走神经张力减弱，心率快：呼 气时迷走神经张力增强，心率慢。2.

18、 室性时相性窦性心律不齐，常见于ii °或iii。房室传导阻滞，凡有qrs波群的p-p间 隔,较不杂有qrs波群的p-p间隔为短,相差在0.12s以上：机制：（1）心室收缩吋对心肌的机械牵拉，刺激了窦房结。（2）心室收缩后，心房内压力增高，引起迷走神经张力减低。3. 异位搏动，特别是房室性异位搏动，易诱发窦性心律不齐。4. 神经性窦性心律不齐，如压迫眼球、颈动脉窦，导致迷走反射，以及自主神经功能紊 乱，均可产生窦性心律不齐。三. 窦性停搏（窦性静止）心电图一段较长时间不出现窦性p波，且最长p-p间隔与最短p-p间隔无倍数关系。四. 游走性心律（一）窦房结内游走窦房结内的起搏点不固定在

19、一点，而游走于这一结内，ecg表现：1. 同一导联中的p波形态，人小稍有不同，且互相移行，但均具备窦性心律的特点。2. p波频率介于45-100次/分之间，p-r间期均大于0.12so3. p-r间期与p-r间期稍有不齐：且具有r-p间期矩者，则p-r间期稍长，反z亦然。（二）窦房结与房室交界区之间游走1. 一度出现窦性p波,pr间期大于或等于0.12s,心率较快：2. 一度出现逆行p波,pr间期小于0.12s,心率较慢：3. 两者互相移行。【自发性异位心律】一.期前收缩（一）房性期前收缩（asp）1. 期前发生的p'波，其形状于窦性p波有差別。2. p' -r间期大于0. l

20、lso3. 期前的p'波后继以一个正常的qrs波群。4. 常是不完全代偿间期。5. 房性期前收缩也可以是间位性的，也可形成二联、三联或四联等，但偶介间期应相等。房早二联偉1. 期前发生的qrs波群,其前无p波。2. qrs波群一般宽大畸形，时间大多大于0.12s。（三）交界性期前收缩1. 期前出现的qrs波群，形态与正常窦房结下传的qrs波群和同。2. 在qrs波群前如冇逆行i”波，则p' -r间期应小于0. 11s,在后则p' -r间期应小于 0.2s,逆行p，波也可落在qrs波群中而不易见到。（四）交界区心律1. p'波形态与窦性p波不同，ii iii av

21、f导联倒置，mr直立，也可出现i v5v6倒置, vi先圆后尖型等。2. p' -r 间期 wo. 21s,也可0. 12s.3. qrs波群正常。（五）并行心律1. 界位搏动间的r-r间隔虽不一致，但长的r-r间期恰是矩的r-r间期倍数，或者诸 r-r间期可以找到一个最人公约数（代表并行节奏点的频率）。2. 异位搏动与其前的qrs波群z间的偶合间期不固定（其间期相差大于0.08s）3. 易出现融合波。二. 阵发性心动过速连续3次或以上的期前异位搏动，在心电图上就构成心动过速的诊断：（一）室上性阵发性心动过速（psvt）1. 3次或3次以上连续而匀齐的qrs波群，心室率160次/分。2

22、. 往往分辨不出p波（没有p波或p波与t波重叠），如果能辨别p'波形状及p'r间 期，则可辨别是房性或是交界性阵发性心动过速。3. qrs波群时间正常（0.10s）（伴有室内差异性传导者例外）。(二) 室性阵发性心动过速(pvt)1. 3次或3次以上连续而迅速的搏动，qrs波群时间人于0. 12s, t波与qrs波群主波方 向相反，心室率120180次/分。2. 如能发现p波，贝up波的频率不qrs波群慢，且p波与qrs波群z间无固定的关系。3. 如能发现有的p波传至心室，形成心室夺获或室性融合波，则更能明确诊断。 多形性室速：室速伴明确房室分离:1. qrs波群时间多小于或等

23、于0. 12s,少数亦可大于0. 12so2. 呈不完全性右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞（异位起搏点位于左示分支）或左 后分支传导阻滞（异位起搏点位于左前分支）图形。3. 如发生心室夺获时，其qrs波群形态正常化，亦町形成室性融合波。4. 恢复窦性心律时，qrs波群形态及电轴正常。5. 发作前后可发现与发作时的qrs波群相同的室性早搏（分支型期前收缩），过早搏动 可为舒张晚期早搏，提前时间短。6. 发作呈阵发性，心率与窦性心律相近或较快。7. 发作终止时，下壁导联（ii iii avf）常呈复极异常（t波平坦）。三. 非阵发性心动过速（一）房性非阵发性心动过速1. 3次或3次以上房性p，波

24、，频率70140次/分，节律规则。2. qrs波群呈室上型，p' -r间期大于0.12s.3. 有窦房竞争时，可见窦性p波，房性p'波及房性融合波，两种心律频率浜为接近， 互相消长，时隐时现。（二）交界区非阵发性心动过速1. 3次或3次以上交界区期前收缩，心室率60130次/分，qrs波群形态、时间正常， 节律规则。2. 交界区激动控制心室，而心房仍有窦房结控制。可出现干扰少脱节。3. 可见到各种形式的房性融合波。也可见出现交界区激动逆向传至心房，而激动心房， 则ii iii avf导联p'波倒置,p' -r间期小于0. llso（三）室性非阵发性心动过速1.

25、qrs波群宽大畸形，r-r间隔匀齐或稍不齐，其频率介于室性逸捕心律（小于40次/ 分）少心室阵发性心动过速（大于120次/分）z间，常见频率60120次/分。2. 可见房室分离。如有逆行p'波，则r-p'间期大于0.20s,3. 容易发牛室性融合波及心室夺获，激动逆传至心房时，可形成房性融合波。4. 当发作吋，频率逐渐增快（温醒现象），终止时逐渐减慢。5. 无代偿间期。四. 扑动和颤动自发性界位搏动的频率超过了阵发性心动过速的范围时，形成扑动和颤动。（一）心房扑动1. p波消失，代z以240350次/分、间隔匀齐、形态相同的锯齿波，命名为f波（扑 动波）。2. qrs波群与f波

26、呈某种固定比例关系（心室偉齐）或比例关系不固定（心室律不齐）。3. ecg上无明显的基线。4. 出现4： 1以上的传导比例，应疑及房室交界区有阻滞现象，但也可能因分层阻滞所 致。5. 少数心房扑动的f波大小、形态和i'可隔相互z间略有差别，称为“不纯性心房扑动”, 这是介于房扑和房颤之间的一种房性开位心律。房扑：房扑2 : 1传导房扑2 : 1传导1. p波消失，代之以大小不同、形态各界、间隔不齐，频率为350600次/分的f波。2. 心室搏动间隔完全不匀齐（r-r间隔不等）。 房颤伴快速心室率：（三）心房颤动合并房室传导阻滞的诊断1. 主要取决于心室率（r-r间期）。2. 同一导联中

27、有3次或3次以上r-r间隔大于1.5s （心室率40次/分），说明是交界区 或室性逸搏，可诊断为心房颤动合并ii ° avbo3. 当心室率规则（r-r间期匀齐）而缓慢（r-r间隔人于1. 5s）,说明qrs波群与f波 完全无关，则可诊断心房颤动合并111° avbo房颤合并完全性avb：1. ecg出现连续而匀齐的正弦型扑动波，无法将qrs波群与st-t区别出来。2. 扑动波的频率常在180250次/分。（五）心室颤动1. qrs-t波群消失，代之以一系列快速而不匀齐、波幅高低不一的颤动波。2. 心室颤动波的频率在250500次/分z间。其振幅比心室扑动波小，但比心房颤动

28、的 f波要大，一般的规律是心室颤动发生的初期波幅较高（大于0. 5mv）,持续一段吋间后变低（小于 0. 5 mv）<>（六）室性紊乱性心律1. 呈多源性室性早搏和室性心动过速，夹杂有室性逸搏或停搏，qrs形态不一，r-r间 隔长短不等。2. 可同吋伴有完全性房室传导阻滞，心室扑动或心室颤动等。【心脏传导阻滞】一. 窦房传导阻滞（s-ab）（-）i °窦房传导阻滞（i ° s-ab）体表心电图上无法反映窦房传导时间，故不能做出这项诊断。（二）11°窦房传导阻滞（11° s-ab）1. 11°【型窦房传导阻滞（1）p-p间隔由长而递次

29、缩短，达到最短示突然又变长。（2）以上规律反复出现。2. 11° ii型窦房传导阻滞（1）规律p-p间期后血突然脱落一个p-qrs波群。（2）长p-p间期与短的p-p间期成整数倍关系。（三）iii。窦房传导阻滞（111° s-ab）全部窦房结的激动都不能传入心房，心电图上没冇窦性p波出现，无法和窦性停搏区 别，无从做出诊断。二. 不完全性房内传导阻滞（房内传导延缓）1. p波增宽，时间0. llso2. p波切迹，切迹i'可无明显界限（可作为与左心房扩人的鉴别）。3. p波改变常为暂吋性或动态性。三. 房室传导阻滞（a-vb）（一）i °房室传导阻滞（i

30、° a-vb）1. p-r间期人于正常最高值，或成人人于或等于0.21s,儿童人于0.18s。2. 每个p波后均冇qrs波群。3. 前后两次心电图p-r i'可期差距大于0. 04soi ° a- vb合并左前分支传导阻滞（双支阻滞）：（二）11°房室传导阻滞（11° a-vb）1. 11° i型（文氏型）（1）p-r间期依次逐渐延长，但“增加量”逐渐减少，直至最后一个p波不能传入心室, 发生心搏脱落。（2）p-r间期进行性延长时,由于增加量逐渐减少,故r-r间隔逐渐缩短,直至最后出 现长的间歇。（3）长的间歇小于两次短r-r间期之和，

31、且间歇后的r-r间期最长。（4）上述现象周而复始。（5）常有室性时相性窦性心律不齐。2. 11° ii型（莫氏型）（1）p-r间期固定不变：（2）周期性的p波不能下传至心室，可呈2 ： 1、3： 1等房室间传导，但r-r间期是整 齐的，或成倍数关系。2 : 1房室传导阻滞（三）高度传导阻滞1. 半数以上p波不能下传心室，但p-r间期固定：2. 伴有交界性逸搏。3. 只有极少数p波下传激动心室，ecg上则诊断近似完全性房室传导阻滞。（四）111° （完全性）房室传导阻滞（111° a-vb） （cb-vb）1. p-p和r-p间隔各白保持白己的节律，p波和qrs波群

32、z间无固定关系：2. p波的频率大于qrs波群的频率：3. 心室频率缓慢而匀齐，通常频率在3045次/分：总结：1°延长（p-r间期延长），11°脱落（p波后面qrs波群脱落）,111°就是各走各 （p波与qrs波群无关系）；iip a-vb：【心室内传导阻滞】一. 机制二. 完全性左束支传导阻滞（clbbb）（-）完全性左束支传导阻滞产生机制（二）完全性左束支传导阻滞的心电图改变1. qrs波群时间延长 时间大于或等于0.12s.2. qrs波群形态的改变（1）v5、v6导联qrs波呈“m”型；（2）电轴可轻中度左偏3. st段与t波改变avr、vi、v2导联s

33、t段抬高，t波直立，i、v5、v6导联st段降低t波倒置; 房颤伴左束支传导阻滞：三不完全性左束支传导阻滞(ilbbb)1. qrs波群总时间稍延长0.100. 11s；2. v5、v6导联qrs波呈“m”型;3. st段与t波改变i、v5、avl导联st段下降，t波平坦四. 左中隔支传导阻滞(lsb)1. i、avlx v5、v6 导联无 q 波或 q < 0. 01s2. vi、v2导联qrs波群呈rs型，尤具v2的r/s必须>1；3. v2导联r波> v6导联r波。五. 左前分支传导阻滞(lah)1. qrs波群形态的改变(1) i mr 导联呈 qr 型，ravr&g

34、t;ri；(2) ii iii avf 导联呈 rs 型,sill > sii；2. 电轴显著左偏-45°-90。(冇认为电轴-30。-45。为不完全左前分支传导阻滞)3. qrs波群不增宽或轻度增宽，时间< 0. llso六. 左后分支传导肌滞(lph)1. qrs波群形态的改变(1) i avr 导联呈 rs 型，savr > s i ；(2) ii iii avf 导联呈 qr 型,riii > rii；2. 电轴右偏 +90°+120° ；3. qrs波群时间正常或稍延长,均< 0. llso七. 完全性右束支传导阻滞(crb

35、bb)1. qrs波群时间延长至0. 12s以上；2. qrs波群形态vi导联qrs波群以r (r)波结束；i、ii、avl导联则多为宽而不深的s波；3. 在qrs波群棊木向上的导联中出现st段下降、t波倒置。crbbb：八. 不完全性右束支传导阻滞（irbbb）ecg表现同crbbb, qrs波群时间小于0. 12s,大于0. 10s.九室内传导阻滞ecg ± qrs波群时间延长，大于0. 12s,但qrs波形图形既不符合典型的完全性左朿支传 导阻滞，也不符合典型的完全性右束支传导阻滞的特征，这类改变肯定激动在心室内的传导 发生了缓慢及阻滞，但部位难以确定，通常笼统称为“室内传导阻

36、滞”。【预激综合征】（w-p-w）机制由于解剖学上房室间存在绕过房室交界的捷径（房室旁道），经心房下传的激动，一 方面循房室交界区一希氏束正常传导途径下传，另一方而，循异常房室旁道下传，心室肌的 激动实际上是两者的融合波。房室交界区的传导速度较慢，故异常房室旁道心室附着处的心 肌是心室内首先激动的部位，由于它比循房室交界区下传的激动更早激动心室，故称为“预 激波”（“delta”波,以为符号），同时p-r间期缩短,qrs波群时间延长（pj间期正常）, 并继发st-t改变。二. ecg诊断（-）典型的预激综合征（w-p-w）（存在kent束房室旁道传导）1. p-r间期小于0.12s。2. qr

37、s波群的初始部位粗顿（预激波）。3. qrs波群时间大于0. 10so4. 一般p-j间期正常（约0.27s）。房颤伴w-p-w1. 正常窦性心律时p-r间期小于0. 12s。2. qrs波群正常（伴有束支阻滞或室内传导阻滞例外）。3. qrs波群初始无预激波。（三）变显型预激综合征（存在mahaim纤维）1. p-r间期正常。2. qrs波群时间人于0. 10so3. qrs波群初始有预激波。三. ecg房室旁道的定位（分型）标准（一）根据心前导联心电图qrs波群主波方向1. a 型：从vi到v6导联，qrs波群以r波为主。旁道位置：左房室间。预激部位：左心室底部预激。2. b 型：vi、v

38、2、v3导联，qrs波群以s波为主，v4、v5. v6导联qrs波群以r波为主。 旁道位置：右房室间。预激部位：右心室侧壁预激。3. c 型：vi、v2导联qrs波群以r波为主，v5、v6导联qrs波群以s波为主。旁道位置：左 室侧壁。预激部位：左心室后壁预激。（二）根据qrs波样初始预激波的极性定位旁道定位的callagher标准旁道位置 號波样初始。5激波的极件iiihiavravlavfviv2v3v4v5v61.右室前间隔旁+（土）一土+土土(±)+2.右室前壁+-仕）一+（土）土±+（土）+仕）+3.右室侧壁+土一一+(±)土土土+4.右室后壁+一一一+

39、一+（土）土+5.右室后间隔旁+一一-( + )+一+6左室后间隔旁+-+-+7.左室后壁一一一±+一+- （土）8.左室侧壁-仕）(±)土土-仕）土+-(±)-仕）9.左室前壁仕)+-仕)+10.左室刖间隔旁+仕）一±+±(±)+注：初始0. 04s预激波的极性：±:等电位线；+:正向 负向【干扰与脱节】一. 窦房结干扰ecg表现：房性期前收缩示出现完全性代偿间期（在房性期前收缩示两个p-p间隔 等于-般窦性搏动p-p间隔的两倍）。二. 心房内干扰心房内干扰多数以房性融合波的形式出现；房性融合波：两个起搏点发出的激动同时到

40、达心房，各自激动了心房的一部分，产 生的p'波称为房性融合波。ecg表现：房性融合波常见于发牛:较晩的房性期询收缩，其形态既不同于窦性p波, 也不同于房性期前收缩的p'波，形态介于两者之间。三交界区干扰十扰：一种生理性传导障碍，它的发生是由于心肌及传导纽织激动以后，有一段不 应期（反拗期），在不应期中，心肌及传导组织的应激性明显减低，对再来的刺激不 起反应或反应迟缓。完全性干扰：不完全性干扰：脱节：连续3次或3次以上的完全性干扰构成；1. 房性期前收缩过早发生，交界区处于绝对不应期，不能下传，产生的房性期前 收缩（交界区完全性干扰）。如这一期前收缩落在交界区相对不应期，则1）&

41、#39; -r间期 延长（大于0.20s或比原來窦性心律p-r间期延长），称为交界区不完全干扰。2. 交界区逸搏时：（1）交界区处于绝对不应期，p波不能下传，p波在前面qrs波群在后时，p-r间 期必须小于0. 10s；或p波位于qrs波群与t波z间，说明p波与qrs波群无关，为 交界区完全性干扰。（2）当窦性激动下传时，正处于交界区相对不应期，则必然p波发牛在t波下降 支或更晚，其后即有qrs波，但p-r间期必然大于止常范围，属交界区不完全干扰现 象。3. 室性期前收缩时，激动可逆传至交界区，随z而來的窦性p波，因落在交界区 绝对不应期，不能下传，其后无qrs波群。四. 心室内干扰（一）室性

42、触合波两个节奏点发出的激动同时到达心室，各自激动了心室的一部分，产生的qrs波 群称为室性融合波。1. 在同一导联可见3种形态的qrs波群,一种为正常窦性心律下传的qrs波群; 刃一种为室性期前收缩；介于二者z间的qrs波群则为室性融合波；2. 室性融合波的qrs波群时限不应大于室性异位激动的qrs波群。3. 室性融合波的p-r间期，应与窦性心律的p-r间期相同或稍短，但二者之间相 差不应超过0. 06so（二）室内差异性传导85%室内差片性传导呈右束支传导肌滞的图形。1. 期前激动必须是提前从室上发出的；2. qrs波群形态必须与正常下传的不同；（三）隐匿性传导【心房扩大】一. 右心房扩大1

43、. 肢体导联p波尖耸，电压大于或等于0. 25mv （尤以ii iii avf导联明显）。2. 心前vi导联直立的p波大于或等于0. 20mv；正负双向p波，其前半部分直立 高耸,电压大于0. 15mvo二. 左心房扩人1. p波时间延长，大于0. liso2. p波粗顿或切迹，切迹前锋小于后峰，双峰间距大于0.04s。lead iilead v三. 双心房扩大1. p波时间延长,大于0. llso2. p波振幅增高，肢体导联人于025mv,心前vi导联正负双向，正向部分人于0.20mv,负向部分大于0.10 mvo【心室肥厚】一.左心室肥厚1. qrs波群电压增髙r i +siii >

44、 2. 5mvravl > 1.2 mv； ravf >2.0 mvrv5 或 rv6+sv1 > 4. omv （男）> 3. 5mv （女）2. 心电轴轻度一屮度左偏（+29。-30。），只有参考价值。3. qrs时间延长,但wo. 11s4. 以r波为主的导联st段下降> 0. 05mv, t波平坦、双向或倒置（除外药物等 引起）。二.右心室肥厚1. qrs波群形态和电压的改变i 导联：r/s < 1；avr 导联:r > 0. 5mv, r/q > 1；vi 导联：呈 rs、r、rsr "或 qr 型，r > 1. omv

45、, r/s > 1; v5 导联:r/s < 1；rv1+sv5 > 1.2mv2. 心电轴右偏（>+110° ） o3. st段与t波的改变。vi导联：st段下降，t波双向或倒置。v5导联：t波直立。2 01 (2iaafwil图2-4 右室肥庁vi w抵豆 qr .« 迪离辿 1- 2r»v三. 室间隔肥厚1. i、avl. v5或v6导联q波明显加深,大于0. 3mv,时限仍小于0. 04s,此q 波光滑无粗钝和切迹。2. 如为心室间隔下部及左室外侧壁局限性肥厚,则ii、iil avf及v5、v6导联 有深而不宽、光滑无粗钝和切迹的q

46、波。3. 反应室间隔除极的vi、v2初始r波电压增高。4. 上述异常q波一般均伴冇同导联的t波直立。四. 双侧心室肥厚1. 左及右侧心前导联分别呈现左及右心室肥厚的心电图改变。2. 心电图上冇左心室肥厚明显改变，但avr导联r波大于q波，v5导联s波大于 r波。3. 自心前导联的改变可以判断为左心室肥厚，但心电轴右偏+90°以上。【心肌梗死】机制绝人多数心肌梗死是冠心病所致，其机制是在已狭窄的冠状动脉管壁产生血栓，或 者内膜出血堵塞了该支冠状动脉血流，使其所供给血液的心肌区域发牛变性或坏死， 而丧失了心肌电活力。（一）心肌缺血（超急性期）表现为t波与qrs波样主波方向相反，上升支与下降支对称。（二）心肌损伤表现为st段抬高，与t波融合，弓背向上，形成损伤型“单向曲线”改变。（三）心肌坏死qrs波群呈“qs”或"qr型” （q大于0.04s,大于rl/4,称之为梗死型“q” 波）。二.各部位心肌梗死的心电图改变（一）前间壁心肌梗死vi、v2、v3导联qrs波群呈“qs”或“qr”型。（二）前壁心肌梗死1. v2v4导联出现梗死型q波或“qs”型；2. vi导联仍可正常呈“rs”型;3. 也可以出现vi导联以左r波逐渐减小，到v5、v6导联r波才增高。急性前壁心肌梗死：（三）侧壁心肌梗死侧壁