体检日期

年     月     日

责任医生

内 容

检  查  项  目

症

状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降  13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他                                                            

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体   温

℃

脉   率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血   压

左 侧

/       mmHg

右 侧

/       mmHg

身   高

cm

体   重

kg

腰   围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意  2基本满意  3说不清楚  4不太满意  5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理（0～3分）     2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分)   4 不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分        

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分        

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天  2每周一次以上  3偶尔  4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　

□

日吸烟量

平均        支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不  2偶尔  3经常  4每天

□

日饮酒量

平均        两

是否戒酒

1未戒酒  2已戒酒，戒酒年龄：      岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是  2否   

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他          

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无 2有（工种       从业时间    年）                

毒物种类  粉尘                防护措施1无 2有      

放射物质            防护措施1无 2有      

物理因素            防护措施1无 2有      

化学物质            防护措施1无 2有     

其他                防护措施1无 2有      

□

□

□

□

□

□

脏

器

功

能

口   腔

口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿

3龋齿

4义齿(假牙)

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

□

□/□/□

□

视   力

左眼       右眼        （矫正视力：左眼         右眼          ）

听   力

1听见        2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成  2无法独立完成任何一个动作

□

查

体

眼  底*

1正常  2异常                 

□  

皮     肤

1正常  2  潮红 3苍白 4 发绀 5黄染  6色素沉着 7其他       

□

巩     膜

1正常  2 黄染 3充血 4其他           

□

淋巴结

1未触及   2锁骨上   3腋窝   4其他      

□           

甲状腺△

1正常  2异常  

肺

桶状胸：1否　　2是

□

呼吸音：1正常  2异常         

□

啰  音：1无 　 2干啰音  3湿啰音 4其他      

□

心   脏

心率：          次/分钟    心律：1齐  2不齐  3绝对不齐

杂音：1无     2有          

□

□

腹   部

压痛：1无  2有        

包块：1无  2有        

肝大：1无  2有     

脾大：1无  2有        

移动性浊音：1无  2有       

□

□

□

□

□

下肢水肿

1无   2单侧   3双侧不对称   4双侧对称                 　    

□

足背动脉搏动*

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失    

□

四肢关节△

1无异常  2外形异常  3功能受限 4疼痛 5其他

脊柱△

1无异常  2外形异常  3功能受限 4疼痛 5其他

肛门指诊*

1未及异常 2 触痛  3包块  4前列腺异常 5其他     　　     

□

乳   腺*

1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他       

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常   2异常                                            

□

阴道

1未见异常   2异常                                            

□

宫颈

1未见异常   2异常                                            

□

宫体

1未见异常   2异常                                            

□

附件

1未见异常   2异常                                            

□

其   他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 

其他____________________________________

白细胞分类：中性粒细胞____淋巴细胞______单核细胞________

嗜酸性粒细胞______嗜碱性粒细胞__________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL

心电图*

1正常  2异常                                           

尿微量白蛋白*

___________mg/dL

大便潜血*

1阴性  2阳性　　　                                          

□

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性  2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶        U/L       血清谷草转氨酶         U/L

白蛋白                g/L       总胆红素              μmol/L

结合胆红素            μmol/L                             

肾功能*

血清肌酐         μmol/L     血尿素         mmol/L

血钾浓度         mmol/L     血钠浓度         mmol/L

血尿酸△        umol/L

血   脂*

总胆固醇      mmol/L     甘油三酯       mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇          mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇          mmol/L

甲胎蛋白△

μg/L(ng/mL)

胸部X线片或DR（正位）△

1正常  2异常                 

□

B   超*

腹部B超                                1正常  2异常                 

□

其他                                    1正常  2异常                                   

□

宫颈涂片*

1正常  2异常                 

□

其   他*

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现  2缺血性卒中  3脑出血 4蛛网膜下腔出血  5短暂性脑缺血发作

6其他                

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现  2糖尿病肾病  3肾功能衰竭  4急性肾炎  5慢性肾炎   

6其他                

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现  2心肌梗死  3心绞痛  4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭

6 心前区疼痛  7其他                

□/□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现 2夹层动脉瘤  3动脉闭塞性疾病 4其他      

□/□/□

眼部疾病

1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障

5其他              

□/□/□/□

神经系统疾病

1未发现 2有                                

□

其他系统疾病

1未发现 2有                            

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

/

家  庭

病床史

建/撤床日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药

情况

药物名称

用  法

用  量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫

规划预防接种史

名  称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康

评价

1体检无异常      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

2有异常   

异常1  　　　　　　　　　　　　　　              

异常2  　　　　　　　　　　　　　　               

异常3  　　　　　　　　　　　　　　                

异常4  　　　　　　　　　　　　　　              

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

4定期体检

□/□/□/□

危险因素控制：    □/□/□/□/□/□/□  

1戒烟    2健康饮酒   3饮食   4锻炼

5减体重（目标              Kg）    

6建议接种疫苗              

7其他