厦门大学附属心血管病医院应用D-SPECT筛查出突变型心肌淀粉样变家系

某位患者主诉起初表现为反复恶心、食欲不佳、腹泻等消化道症状，曾在消化科治疗未见明显好转。后在其他医院心内科就诊，考虑为心衰，但进行心衰治疗后仍症状反复，且逐渐恶化。

随后，该患者前往厦心就诊，通过心电图，心脏磁共振、心脏超声心肌应变力检测等检查，需要考虑的可能性诊断：浸润性心肌病。其中，最常见的是心肌淀粉样变性(Amyloid cardiomyopathy, CA)。经过一系列的血液和影像学检查，病人诊断为甲状腺素运载蛋白淀粉样心肌病（transthyretin amyloid cardiomyopathy, ATTR-CA）。当看到典型的心电图低电压和原因不明的心肌肥厚的超声改变，应该高度怀疑淀粉样心肌病。医生高度怀疑为“心肌淀粉样变”。

心电图为肢体导联稍显低电压

心脏超声显示肥厚的心室壁和室间隔

心超心肌应变力检查提示心尖应变力保留，这是诊断心肌淀粉样变的超声特异性改变

心脏磁共振（CMR）提示左右心室心肌增厚合并心内膜下弥漫性的纤维化病变

基因检测结果可以解释受检者表型的致病变异

“这是一种罕见的致死性心脏疾病，即心脏肌肉间质内沉积了类似淀粉样的物质，导致心肌僵硬、舒张受限、心脏增大、心律失常、胸腔心包积液等症状。患者临床诊断后平均存活时间较短，约为3-5年，死亡通常由进行性心力衰竭引起。”厦心心内科三区主任、核医学科负责人李穗吉博士介绍，2018年该病作为特发性心肌病的一种被列入国家罕见病目录，在中国尚处于一个逐渐被认识的过程。

由于病例少、认知程度低，该病很容易和其他原因导致的心衰混为一谈，为诊断带来一定的挑战。患者经常会被漏诊或误诊，导致错过最佳治疗时机，更糟糕的是，随着时间的推移，淀粉样物质沉积越多，心肌逐渐失去弹性，舒张及收缩功能随之下降，加重患者心衰。

D-SPECT大显身手 揪出“元凶”

厦心在2019年整体搬迁后引进全球最新数字化的核医学检查设备-D-SPECT

▲ 患者的核素显像

既往诊断ATTR-CA需要进行心肌活检，但这是一个有创检查，患者检查意愿低，且具有一定的风险，这就需要一个快速和高度敏感和特异的无创诊断工具。而D-SPECT是一种基于固态检测器的新型心脏专用检测系统， 目前广泛应用于心肌灌注显像。Uzair Mahmod^[1]团队升级了D-SPECT使用相关图像采集和处理软件，能可靠地用于转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR‐CA）的诊断。

通过单中心分析显示，与传统ECT平面扫描相比，D-SPECT在诊断ATTR上具有可比性。D-SPECT优点还包括紧凑性、以区域为中心的扫描，更高的灵敏度和更高的分辨率。此外，D-SPECT直立位采集更具优势，它的设计对于那些由于充血性心力衰竭或肥胖而无法平躺的传统γ相机系统的患者是最佳的选择。

扩展阅读：

淀粉样变性（Amyloidosis）是指淀粉样物质在细胞外的沉积，而原纤维是由多种血清蛋白的低分子量亚单位(5-25kD)构成的。这种原纤维形成的蛋白样物质，在遇到碘时，可被染成棕褐色，在加硫酸后呈蓝色，与淀粉遇碘时的反应相似，故被称为淀粉样变性。淀粉样蛋白在 HE 染色时为粉染物，而在刚果红染色的偏光显微镜下显示苹果绿的双折射。淀粉样沉积物可存在于各种器官中，当其累及心脏时就造成淀粉样变心肌病，而导致心力衰竭，心脏传导系统疾病，心包疾病，甚至晕厥和猝死。 

最常见的两种累及心脏的淀粉样变性是轻链型或原发型(AL)、转甲状腺素蛋白型(ATTR)。 

AL 原发型淀粉样变性：其淀粉样蛋白来源于骨髓浆细胞产生的单克隆轻链。AL原发型患者可以有高达50%的几率累及心脏；通常在40 岁以后发病，进展快且预后差。常常伴有多个系统器官 病变（肾脏，肝脏， 周围神经病变， 巨舌，眶周紫癜又称“浣熊眼”），其中巨舌和眶周紫癜较为特异。如果病人有无明显诱因的心衰症状，心肌肥厚和其它系统的淀粉样变病变，需要首先排除AL原发型淀粉样心肌病。 

ATTR 型淀粉样变性：其最常见的淀粉样蛋白是TTR（甲状腺素运载蛋白），它是由肝脏产生一种小蛋白四聚物，可以细分为野生型和突变型。野生型TTR主要见于老年性ATTR，非遗传性的，通常在60岁以后发病，是美国最常见的淀粉样心肌病，其进展较慢且预后较好。最常见的心脏改变就是浸润型心肌病，最终导致心肌肥厚和心力衰竭。而突变型TTR主要见于家族性ATTR（即本文病例），发病年龄介于30~70岁之间。TTR 突变可以有上百种。其中Val122lle突变引起的ATTR是最常见的类型之一，多数人在50 岁以后发病。常表现为不明原因的左心室心肌肥厚及心功能不全，还可合并有右心室肥厚及功能不全。Val30Met突变ATTR 是另外一型常见的ATTR，其发病年龄呈现为双峰式分布。早期发病者多见于30~50岁，主要表现为多发性周围神经病变，而心肌肥厚一般不严重，主要累及心脏的传导系统，可出现出现各种心律失常。而60岁以后发病的突变型ATTR患者，多数会伴有严重心肌肥厚。 

本文中的这位患者，后来又做了心脏磁共振（CMR）提示左右心室心肌增厚合并心内膜下弥漫性延迟强化，轻链检测阴性。为了进一步分型，血液被送检，检测到异常单克隆免疫球蛋白。接着病人做了99锝焦磷酸盐（99m Technetium-pyrophosphate）核素扫描。这项检查对ATTR 淀粉样变性的特异性可以高达97%。结果显示该患者的心脏呈强阳性改变。根综合该患者临床及检查结果，ARRT的诊断明确。为进一步分型，进行基因检测，检测出至ATTR的但基因突变，故该患者最终诊断突变型ATTR明确。该患者的弟弟也进行了D-SPECT扫描及基因检测，最终诊断突变型ATTR，其突变位点与其姐姐一致。

厦心作为福建省唯一的国家心血管疾病临床医学研究中心分中心，也是国家卫健委、福建省政府共建国家心血管病区域医疗中心，2019年整体搬迁后引进最新型的核医学检查设备，并于2021年开展这项高新诊断技术，帮家族内两位患者明确诊断，揪出“元凶”。据了解，这也是福建省首次用这种技术诊断遗传型心肌淀粉样变（ATTR-CM），家族性二人为同一染色体、同一位点的基因突变。目前这两位患者均使用氯苯唑酸治疗。        

目前，厦心已加入北京协和医院牵头的全国罕见病联盟，旨在提高广大临床医生对心血管罕见疾病的认识，更好整合多学科资源，快速、准确诊断罕见病，让患者得到及时正确的救治。

心肌淀粉样变难以被发现，但并不意味着不会被发现，李穗吉主任提醒，患者需要警惕这类疾病的警示症：收缩功能保留的心衰、心肌肥厚但心电图低电压、心脏彩超及磁共振异常提示等，警惕自身发出的危险信号，做到早筛、早诊、早治。

先进的无创检查工具的出现为心肌淀粉样变的诊断提供了便利，诊断方法及水平与传统技术相比已明显提高。D-SPECT数字化探测定量分析，优化了心肌淀粉样变患者相应示踪剂的心肌摄取的成像，提供了实质性的评估优势。

专家介绍 PROFILE

李穗吉主任

副主任医师、医学博士，心内三科科主任、核医学科负责人

担任中国中西医结合心血管分会冠脉学组委员,

中国医师协会冠脉介入培训导师，

两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员

福建省心脏康复联盟常委，

厦门医学会心血管分会委员，

厦门市医学会心脏介入学分会委员

任欧洲心脏杂志（EHJ）青年编委。 

主持厦门市重点项目一项，在研；参与主持CSC重点课题及科技部国家重点研发项目，在研；发表科研论文多篇，曾在JACC cardio inter.杂志发表研究论文

具备丰富的心内科各种疑难、重症疾病治疗及抢救的临床经验

擅长各种复杂、钙化、分叉、慢性闭塞冠心病病变的介入治疗；独立开展冠状动脉旋磨技术、冠状动脉瘘封堵、肥心消融、肾动脉支架植入、颈动脉支架等手术。

参考文献

[1] Uzair Mahmood, A direct comparison between conventional gamma camera heart/lung ratio quantification and D-SPECT methodology in 50 consecutive patients.J Nucl Med May 1, 2020 vol. 61 no. supplement 1 1616 ATTR Cardiac Amyloidosis.

[2] Perugini E，Guidalotti PL，Salvi F,et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using99mTc-3, 3-diphosphono-1, 2-propanodicarboxylicacid scintigraphy [ J ].J Am Coll Cardiol，2005，46(6): 1076-1084.

DOI:10.1016/ j.jacc.2005.05.073.

[3] Ross JC，Hutt DF，Burniston M，et al. Quantitation of 99mTc-DPD Uptake in patients with transthyretin-related cardiac amyloidosis[J].  Amyloid,2018,25(3):203210.

DOI:10.1080/13506129.2018.1520087.

[4] Bokhari S，Castano A，Pozniakoff T,et al. 99mTc-ophosphate scintigraphy for differentiating light-chain cardiac amyloidosis fromthe transthyretin-related familial and senile cardiac amyloidoses[J].Circ Cardiovasc Imaging，2013，6(2): 195-201. 

DOI : 10.1161/CIRCIMAGING. 112.000132.

[5]Carmela Nappi,Importance of correct patient positioning in myocardial perfusion SPECT when using a CZT camera. J Nucl Cardiol.2014 Aug;21(4):695-702.

DOI: 10.1007/s12350-014-9897-1. 

[6]Sharmila Dorbala,Absolute Quantitation of Cardiac 99mTc-Pyrophosphate Using Cadmium-Zinc-Telluride–Based SPECT/CT. J Nucl Med 2021; 62:716–722.

DOI: 10.2967/jnumed.120.247312