要点摘录-南京鼓楼医院神经外科徐武博士：

• 梅杰综合征三种类型，我们都有涉及，只是双侧眼睑痉挛型最多。

• 这三种不同的类型，手术选择GPi或STN其疗效基本没有差异；GPi程控范围更宽广，远期来看效果会更好，但核团不可视，术中需要借助立体定向技术、电生理监测等。

• 机器人辅助手术一是可以体外模拟定位，一是手术中靶点转换快。目前手术机器人误差在0.5mm以内，完全可以满足DBS或SEEG这类精准手术需求。

专家访谈

神外前沿：请您介绍下贵中心开展梅杰综合征DBS手术情况？运动障碍DBS手术有两个比较常用靶点，您为什么倾向选择GPi核团呢？

徐武：我们中心已经做了32例GPi-DBS手术，也尝试做了1例STN-DBS手术。结合国内外众多文献数据，GPi-DBS和STN-DBS对梅杰综合征疗效差异不大。

我们选择用GPi-DBS治疗梅杰综合征主要基于两点：第一，GPi核团是脑内锥体外系直接通路和间接通路共同经过的中继靶点，如果对GPi靶点进行神经调控，无论是直接通路或间接通路都可能会产生调控的作用；第二，GPi核团比较大，可耐受调控电压、频率、脉宽范围比较宽。

所以，我们中心的观点认为GPi是中继核团，程控范围更宽广，远期来看效果会更好。国内外文献大多数也会倾向于做GPi核团。当然，现在越来越多的文献做STN核团研究，我认为也可以进行尝试。

神外前沿：我们了解到梅杰综合征一般分三种类型，请问哪种类型适合选择GPi核团或STN核团呢？

徐武：梅杰综合征分为双侧眼睑痉挛型、口下颌型、复合型三种类型，我们都有涉及，当然，做双侧眼睑痉挛型最多，口下颌肌张力障碍型以及复合型也做了七八例。手术前后运用评分量表进行手术疗效评价，这三种不同的类型，无论是做GPi-DBS还是STN-DBS基本没有差异。

神外前沿：GPi核团耐受更高的电压、频率，有更广阔的神经调控空间，但却不可视，手术时如何精准定位和植入呢？

徐武：首先立体定向技术是我们手术完成的根本，其次还要借助临床的经验，如在手术计划时，如果患者三脑室不是很宽，脑萎缩也不特别厉害，我们会选择在中央旁开大概18-22mm的地方，通常认为这是GPi核团中心部位，这是一个参照点，因为其不可视，要借助于脑原点，确定在此前方1mm左右，紧贴着视束外侧缘，电极置入GPi核团的中心点；视束是清晰可见的，在手术计划时我们会这样确定；在乳头体下方4-6mm的深度，我们认为这是GPi的下极，也是电极放置最深的部位。

当然，术中还借助电生理监测，尽管GPi核团比较大，理论上讲容错性较高，哪怕有1mm或1.5mm手术误差，电极也能放到GPi核团里，但手术中电生理监测，微电极记录还是必要的。如果能记录到明显的从苍白球外侧部进入苍白球内侧高波幅、高频率的典型放电，我们就更有信心了。

神外前沿：GPi-DBS手术是局麻还是全麻呢？当电生理信号很弱或没有信号时该如何处理呢？

徐武：首先，大部分患者是全麻手术，要和麻醉师很好配合，减少镇静药物使用，颅骨钻孔时要适当减少药物使用，控制麻醉深度。

第二，路径上，先从苍白球外侧部到苍白球内侧部，特别是进入苍白球内侧部时，会呈现出典型的高频幅、高波幅异常放电（如下图），微电极记录上会有清晰显示。

当电生理没有信号或信号弱，最根本原因要找麻醉的深度，所以要很好控制麻醉。我们刚开始进行全麻DBS手术时，麻醉深度控制不好，有时监测不到信号；不知是麻醉深度问题还是本身靶点定位问题，确实会有些焦虑。

随着手术例数多了后，特别是手术机器人或立体定向技术熟练使用后，就比较有信心了，即使手术当时没有记录到，手术麻醉医生及时减麻醉药甚至停麻醉药，等待15分钟或20分钟，重新穿刺一次微电极，就会记录到GPi核团的放电。

有时会有外界因素干扰麻醉效果，比如手术室屏蔽条件，双极电凝、电刀或手术床电源磁场影响，就要断开归零……克服这些因素后，我们还是能够采集到比较合适的信号，更增强手术的信心。

神外前沿：刚才您提到立体定向仪或者机器人，DBS治疗梅杰综合征时，机器人起到什么作用？优势体现在哪里？

徐武：机器人辅助DBS手术不同于Leksell立体定向仪，尽管手术已经规划好，但Leksell头架没法进行体外模拟验证，之前CRW立体定向仪可以进行体外模拟验证，目前通用的 Leksell没法体外进行验证。

睿米手术机器人最大的优势术可以在体外进行验证，做DBS两个核团，都在脑深部，手术时看不到；但可以选取体表某个位置，比如头顶部某一个点作为参照，模拟手术路径和靶点，让机器人走到手术计划模拟靶点，把探测器放下去，如果精准指向这个点，可以想象脑内两个靶点也完全是精准的，这是手术机器人优势之一。

另外一个优势就是手术机器人走位很快，不需要像Leksell头架，要反复拧开螺丝调整x、y、z轴坐标，手术时间增加了，感染的风险也增大。手术计划系统中，左边靶点到右边靶点，再从右边靶点回到左边靶点，手术机器人操作界面上点一下就可以快速转移，机械臂的转换快也是手术机器人优势。

总之，手术机器人一方面可以体外模拟定位，另一方面手术中靶点转换特别快。

神外前沿：以前头架立体定向做得多也有经验，现在手术机器人在定位精准性是不是有进步？

徐武：我们还特别比较了一下，用Leksell的SurgiPlan手术计划系统和睿米机器人自带的手术计划系统，对同一个手术患者，术前同样做手术计划，同样选择靶点，用手术机器人手术完，电极植入以后做了磁共振，把磁共振影像放到Leksell的SurgiPlan手术计划里验证，两者完全吻合。

目前睿米手术机器人误差在0.5mm以内，完全可以满足DBS或SEEG这类精准手术需求。

神外前沿：梅杰综合征DBS手术，尤其是机器人辅助下，在南京或者全国做的手术例数并不多。请问手术机器人辅助梅杰综合征DBS手术和辅助帕金森病有没有区别，各难易如何？

徐武：实际上是没有太大的区别，只是核团不一样，我们之前用手术机器人辅助做帕金森病，并没有太多的难度，难度主要还是在手术计划上。

手术计划时要把不可视的靶点，在三维空间想象出来，然后放到手术计划系统里，把某一点作为靶点，手术上依赖手术机器人精准性，在假想的靶点上植入颅内电极。

初始使用时，难度主要在于对手术机器人系统的熟悉过程。我们做第一例DBS手术时，手术时间延长一个小时，难度在操作上；真正开始手术以后，颅骨钻孔，放入颅内电极，速度极快，靶点转换也很快。

神外前沿：术后验证做CT还是磁共振扫描？和常规DBS手术一样，术后做CT和术前计划融合来验证靶点吗？

徐武：术后当天会做CT扫描，看看颅内针道出血情况，这关系到手术安全问题。首先做薄层扫描，再次看一下路径，不仅要看靶点的深度，左右位置、前后位置是不是跟手术计划一致，关键还看电极的针道与计划是否完全一致。

手术后第二天我们做1.5T磁共振，颅内电极关机状态，1.5T的核磁共振比较安全。术后磁共振的扫描，输入手术计划系统，验证后靶点完全吻合，应该说手术精准性是有保障的。

神外前沿：机器为辅助梅杰综合征DBS手术中，手术计划和术后融合等操作中，您一般用第三方软件系统，还是现在手术机器人就能达到同样标准呢？

徐武：之前用第三方软件，是为了特意去验证，考虑初期做DBS手术，担心靶点精准性。现在完全依赖于机器人手术计划系统，直接把图像输入睿米机器人手术计划系统，不再利用第三方软件，精准性有把握能达到要求。目前睿米机器人用户界面比较友好，操作起来比原来方便。

神外前沿：请您简单介绍下贵中心治疗梅杰综合征的概况？机器人辅助DBS手术治疗梅杰综合征前景如何？

徐武：功能神经外科是我们主要特色之一，早期以颅神经疾病为主，梁维邦主任从2000年就开始从事颅神经疾病方面治疗，进行了上万例颅神经疾病手术治疗。

有一部分梅杰综合征患者往往会被误诊为面肌痉挛，到我们这儿治疗，发现了其实不是单纯的面肌痉挛，而是梅杰综合征，我们尝试给患者做DBS手术。

每年门诊就诊的梅杰综合征患者大概有50例以上，每年DBS手术治疗梅杰综合征患者大概有十几例，手术疗效还是令人鼓舞的，对其前景，我们也很有信心。

当然要对梅杰综合征DBS手术治疗有充分认识，首先，患者程控起来可能会更麻烦，不像帕金森病开机以后效果显著；梅杰综合征程控周期更长，甚至需要4个月到半年以后才会达到满意效果。梅杰综合征比较小众，理论上发病率在百万份之十七左右，不像其他神经外科手术多。

如果患者能够理解，有积极乐观治疗心态，经济上能够承受，积极配合术后程控，更多的梅杰综合征DBS治疗前景是乐观的，应该更大范围内去普及。

神外前沿：开机之后4个月到半年之后疗效才比较稳定？患者眼部、脸部效果可能较好，而口下颌，尤其是呼吸系统、咽喉改善效果较差？

徐武：正像你所了解的一样，特别是眼睑痉挛型，远期疗效差异不是特别显著，但开机早期，两三个月内，局灶性眼睑痉挛部位改善会优于颈部、咽喉部、口唇部。

程控半年，电压达到一定数值以后，这些症状基本上都得到了满意的改善。我们也有这样程控的病例，比如单纯的眼睑痉挛型的，单纯的口下颌肌张力障碍型，半年以后基本上都改善了。

梅杰综合征三种类型病例和术前术后视频

【病例1:复合型，双侧眼睑痉挛－口下颌肌张力障碍型】

患者＊＊，女性，65岁，因“双侧眼睑部痉挛伴口唇部痉挛5年”入院，患者5年前始出现双侧眼睑不自主痉挛闭合，同步合并有口唇部对称性痉挛抽动，情绪激动或紧张时明显。

入院查体：神清，双侧眼睑不自主阵发性痉挛闭合，伴有口唇部“咧嘴、抿嘴”样痉挛动作。

入院诊断为：梅杰综合征（双侧眼睑－口下颌型）。曾口服“巴氯芬、硫必利”等药物，没有明显效果，口服“氯硝西畔”可稍有缓解，拒绝行肉毒素注射治疗。

行双侧GPi-DBS手术；

术后6月病人症状明显改善，视物正常，无睁眼困难，口唇部无痉挛，基本恢复正常生活，BFMdrs肌张力障碍评分改善88％。

术前和术后视频(病例1:复合型)

【病例2:单纯眼睑性，双侧眼睑痉挛型】

患者＊＊，女性，62岁，因“双侧眼睑睁不自主闭合8年”入院，患者8年前始出现双侧眼睑不自主痉挛闭合，痉挛闭合时不可睁眼视物，曾行肉毒素局部注射治疗，症状部分缓解，但3-4月后复发。

入院查体：神清，双侧眼睑不自主阵发性痉挛闭合，眼睑部、口唇部周围皮肤纵纹明显、深刻。

入院诊断为：梅杰综合征（双侧眼睑痉挛型）。

睿米神经外科手术机器人引导下行双侧GPi-DBS手术；

术后5月病人眼睑痉挛症状基本消失， BFMdrs肌张力障碍评分改善82％。

术前和术后视频(病例2:单纯眼睑性)

【病例3:口下颌肌张力障碍型】

患者＊＊，女性，56岁，因“口唇部不自主痉挛4年”入院，患者4年前始出现口唇部不自主痉挛抽搐，严重时影响张口进食及发声，曾行肉毒素局部注射治疗，无效。

入院查体：神清，口唇部对称性不自主阵发性痉挛，发声呈现“抽泣样”。

入院诊断为：梅杰综合征（口下颌肌张力障碍型）。

行双侧GPi-DBS手术；

术后6月口唇部痉挛症状消失， BFMdrs肌张力障碍评分改善78％。

术前和术后视频(病例3:口下颌肌张力障碍型)

机器人辅助手术流程优化及精准性评价

机器人辅助dbs手术推荐

1.5颗颅骨定位钉；3颗固定头架螺钉

2.标记物型号：MK-06BI

3.设备摆放位置

4.机器人注册精度

5.Leksell注册精度0.5mm

6.体表模拟打靶

7.验证点精度测试

测试数值：＜0.3mm

8.手术计划

基本同surgialplan等

9.手术过程-1

微推安装、入颅点确定、头皮切开、颅骨钻孔

手术过程-2

10.微电极植入、颅内电极植入

11.术中C臂验证精度

手术说明：C臂验证机器人精度

12.手术当日CT验证手术安全性及手术精度

13.术后MRI验证靶点路径及精度（左侧）

14.术后MRI验证靶点路径及精度（右侧）

C臂验证机器人精度

15.MEIGE syndrome(GPI-DBS)术前/术后视频

术者简介

徐武，临床医学博士，南京鼓楼医院神经外科副主任医师，江苏省“六大人才高峰”资助对象，江苏省苏北发展特聘专家。从事功能性神经外科疾病的临床工作近20年，临床手术例数逾2000台次，具有丰富的临床经验，以第一作者发表相关论文20篇，其中SCI收录2篇。获省部级或市级医学科技进步奖2项，新技术引进奖2项，主持南京市卫生局课题2项，获国家发明专利2项。专长于功能性神经外科疾病的微创手术治疗，如帕金森病、肌张力障碍、痉挛性斜颈、书写痉挛、原发性震颤、抽动症等运动障碍性疾病的脑深部电刺激术（脑起搏器）治疗；面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等颅神经疾病的微血管减压手术；老年或复发性三叉神经痛的经皮穿刺半月神经节微球囊压迫手术治疗；植物人促醒的脊髓电刺激术治疗；以及其他神经外科多发病、常见病如颅内肿瘤活检、脑出血、脑外伤的诊断及治疗。

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