ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种经常遇到的急症。然而，存在一些与STEMI表现类似的事件，包括主动脉夹层、心包炎、气胸或肺栓塞（PE）。当发生心包炎、气胸或肺栓塞（PE）时，心电图也可显示诊断为下壁STEMI，但结果却是由大面积PE造成的。往往需要依靠床旁超声（POCUS）鉴别这一情况。

爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，Visual Journal of Emergency Medicine（《急诊医学可视化杂志》）发表了一例有趣而特殊的病例，分析并讨论了下壁STEMI与PE的鉴别。

病例概况

一名63岁的女性，既往有高血压、高脂血症和II型糖尿病的病史，因胸部不适通过急救中心来到急诊科。急救中心的心电图显示有明显的下壁STEMI。在患者到达之前，心导管室已经启动，并给予阿司匹林325 mg。

到达医院后，患者主诉胸闷，并伴有呼吸困难、恶心、腹泻和背部疼痛。最初的生命体征是血压118/132 mmHg，心率132次/分钟，呼吸频率24次/分钟，氧饱和度为85%-93%，由于患者的不适，心电图波形不佳。

经检查，患者是一名肥胖、面色不佳、发热的女性，处于呼吸困难状态。她的双侧肺部听诊清晰，心音正常。患者给予4升氧治疗，氧饱和度提高到96%。急诊科最初的心电图显示窦性心动过速，心率为120，II、III和aVF导联ST段抬高，I和aVL导联ST段相互压低，这都是下壁STEMI的特征（图1）。

由于患者的胸部不适伴有背痛，考虑主动脉夹层。虽然是尖锐的巨痛，不是典型的从胸部到背部放射痛，但在抗凝前仍需要进行紧急评估。胸片显示心脏、纵隔和肺血管系统正常。完成床旁超声（POCUS）评估胸骨旁短轴视图的主动脉夹层征象，分别评估降主动脉和主动脉根部。虽然没有看到这些迹象，但仍显示出右心室扩张，收缩力较差（图2）。在超声和放射学检查后给予肝素。由于推测为下壁STEMI，所以没有使用硝酸甘油。患者仍然感觉不适，为满足她的氧饱和度需求，将鼻插管升级为呼吸机。随即她被送往心导管室，情况才趋于稳定。

心导管检查显示非阻塞性冠状动脉疾病，怀疑后降支的一个小分支闭塞。在置管期间和术后，患者出现了持续的缺氧和低血压。启动BiPAP，并开始注射去甲肾上腺素。超声心动图显示左心室射血分数保留为60-65%，但右心室中度扩张，收缩功能严重降低。怀疑肺栓塞增加，胸部CT血管造影显示广泛的双侧肺鞍栓塞。患者继续使用BiPAP和血管升压剂支持，并最终通过EKOS导管和介入放射学接受定向组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗。入院6天后出院，出院前情况良好。

案例分析

由APE引起的心电图改变最常包括窦性心动过速，但也可包括右心室应变模式。前导联的ST段抬高较为常见，但很少局限于下导联。

麦康奈尔征被定义为一种局限性的右心室功能障碍，伴有游离壁运动障碍和心尖壁超收缩力。麦康奈尔征对APE的诊断敏感性为77%，特异性为94%，阳性预测值为71%，阴性预测值为96%。D征是另一种提示右心室应变的超声表现。在这种状态下，右心室将呈D形，因为超负荷的右心室迫使左心室间隔进入左侧。这种应变模式可表现为容量超负荷、肺动脉高压、肺栓塞、严重的三尖瓣反流和其他导致右心室应变的病理状态。

在该患者的病例中，根据患者的主诉是胸痛伴有相关的背部不适，故完成床旁超声以寻找主动脉夹层的迹象。超声检查有迹象表明，患者的心电图改变可能是肺栓塞的结果，而不是冠状动脉闭塞。然而，在本例中，心电图显示明显直接的STEMI，立即PCI被认为是合适的临床治疗，用肝素开始治疗STEMI和可能的PE。这个病例强调了在时间允许的情况下对可能的STEMI患者使用超声检查的必要性。

自测题

问题1：麦康奈尔征在床旁超声心动图中的标志是？

A 乳头肌方向异常

B 右室游离壁运动明显减低，心尖部运动相对增强

C 高动力左心室

D 收缩期右心房塌陷

E 主动脉瓣增厚或钙化

答案：B

二尖瓣脱垂可与乳头肌方向异常有关。高动力左心室可以在许多情况下看到，并且是非特异性的。收缩期右心房塌陷是心包填塞的征象。主动脉瓣钙化是主动脉瓣狭窄的危险因素。

问题2：以下除哪项情况外均为右心室劳损的表现？

A 超声心动图D征

B 下导联心电图ST压低或T波反转

C V1- V4导联的心电图ST波下降或T波反转

D 麦康奈尔征

E 窦性心动过速

答案：E

窦性心动过速是PE最常见的心电图表现，但它并不像其他答案那样对右心室应变有特异性。窦性心动过速可反映缺氧、疼痛导致的交感神经需求增加或呼吸困难等原因。

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