十二指肠壶腹周围如胰头、胆总管、十二指肠乳头、十二指肠或胃窦肿瘤可能导致胃流出道狭窄或梗阻并且合并胆道梗阻。这通常是由于肿瘤侵犯或压迫引起幽门或十二指肠以及胆总管的梗阻。这类患者就诊时往往已经失去外科根治性手术机会，因此内镜姑息性治疗是主要的治疗方法。由于胃流出道和胆道的狭窄同时存在，此类患者无法实施常规内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术，这部分患者就可将超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-BD）作为是ERCP手术的一种替代治疗方法。

青海大学附属医院肝胆胰外科近期收治一名这类患者。患者82岁高龄，因腹痛、寒战、发热不适首次于2018年2月收住肝胆胰外科，完善腹部MRI+MRCP示：胆总管下端狭窄，胆总管扩张，主胰管扩张，十二指肠乳头部结节，占位可能，胰腺萎缩。同期行ERCP术，术中放置双塑料支架。之后患者多次因胆道感染出现腹痛、寒战、发热、黄疸入院；复查腹部MRI+MRCP示：胰头占位，胆总管下端狭窄，并先后两次行ERCP术更换塑料支架；2019年9月因十二指肠狭窄行ERCP十二指肠支架植入术。此次入院后复查腹部CT提示：肝内胆管-肝总管-胆总管扩张明显，并肝总管-胆总管-十二指肠乳头部管腔内置管。目前患者诊断考虑胰头恶性肿瘤导致胃流出道狭窄合并胆道梗阻。由于患者已放置十二指肠支架，无法行常规ERCP术，故行超声内镜引导下胆汁引流术。目前此项技术还未在青海省内开展，因此我们有幸邀请到华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科丁震教授协助完成。

术前准备工作完成后，手术在青海大学附属医院内镜中心介入室进行。患者接受EUS引导下经十二指肠球部胆总管穿刺支架引流术。丁震教授首先用EUS引导下细针穿刺（FNA）技术经十二指肠将穿刺针成功穿入胆总管内，在X线显影下将导丝插入胆总管，随后在导丝引导下用特制切开刀在十二指肠与胆总管之间建立隧道，这一步是整个手术最为关键，也是难度最大的一步，经过2-3次尝试后该隧道顺利打通。最后将一枚支架在导丝引导下轻松地置入胆总管，手术取得圆满成功。

目前国内外学者将超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-BD）作为内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术失败时的一种替代方法。其传统术式包括：（1）内镜超声引导下胆道会师术（EUS-Rendezvous，EUS-RV）；（2）内镜超声引导下经腔内胆汁引流，包括肝胃吻合EUS-hepatogastrostomy，胆总管十二指肠吻合术（EUS- choledochoduodenostomy，EUS-CDS）、EUS-HGS）、肝肠吻合术（EUS-hepatoduodenostomy,EUS-HDS）；（3）内镜超声引导下顺行胆汁引流（EUS-Antegrade，EUS-AG）；（4）内镜超声引导下胆道穿刺外引流术。

EUS-BD与ERCP相比，有以下优势：（1）EUS-BD术后发生医源性胰腺炎概率较低；（2）通过ERCP植入的支架更易发生肿瘤长入，而EUS-BD的部分术式如EUS-CDS，穿刺点远离引起梗阻的肿瘤组织，具有更长时间的支架通畅率；（3）发生支架功能障碍时，ERCP术后患者须更换支架引流胆汁，而EUS-BD术后患者因永久性胆肠瘘的形成，部分不予干预也能有效引流。

EUS-BD与经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD )相比，则具有以下优势：（1）创伤性小，EUS-BD穿刺路径短，途径脏器少，并发症相对少，而PTCD更容易继发胆汁性腹膜炎、酸碱平衡失调及水和电解质紊乱；（2）穿刺点选择范围大，引流途径多，肝左叶与胃壁紧邻，胆漏局限，而 PTCD容易受肝内胆管扩张等情况限制；（3）生活质量高，多数不必长时间携带外引流袋；（4）可在ERCP术失败后即刻执行，减少拖延成本；（5）受腹水影响小。

超声内镜引导下胆汁引流术（EUS-BD）是内镜操作的高阶技术，这项技术是EUS的延伸，其基础是EUS及FNA技术，此项技术在医院成功开展，标志着医院内镜诊疗技术又向前迈了一步。青海大学附属医院肝胆胰外科作为国家卫生健康委临床重点建设专科，专注于肝脏、胆道、胰腺、十二指肠及腹膜后肿瘤等相关疾病的外科治疗，逐步形成了以腹腔镜、内镜、超声介入为手段的特色专科。我们必将继续脚踏实地，开拓创新，执着追求、精益求精，提升自身诊疗水平，为广大患者提供先进、高水平的医疗服务，为守护青海人民的健康而不断努力奋斗!

参考文献：

[1]刘逸，陈炳芳，徐馥等。内镜超声引导下胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的应用[J/OL]。中国内镜杂志：1-11[2019-11-20]。

供稿：肝胆胰外科    王江瑜