作者：北京阜外心血管病医院麻醉科 邓硕曾

广州医科大学附属第一医院麻醉科 刘辉

胸科麻醉正从双腔插管迈向无管化智能时代。喉罩革新、超声区域阻滞及自主呼吸管理颠覆传统全身麻醉模式，破解气道损伤、机械通气肺损伤与康复延迟难题。智能器械与AI技术结合ERAS理念，实现精准麻醉与极速康复。

1949年由瑞典胸外科医生Eric Carlens发明了首个双腔导管，又名Carlens导管，其为橡胶材质，隆突钩设计，专为肺结核手术设计。1959年出现的White导管，改良了隆突钩形态，降低气道损伤风险。1962年由英国麻醉医生Robert A. Robertshaw进行了改进，命名为Robertshaw导管，其取消了隆突钩，采用解剖弯曲设计，也成为了现代双腔支气管导管（Double-Lumen Tube, DLT）的原型。2016年出现了可视DLT，其整合摄像头（如VivaSight-DL），实现了实时可视化插管。

双腔支气管道管的适应症：胸腔镜肺叶切除、食管癌根治术等需长时间单肺通气的复杂手术；健侧肺保护（如大咯血、肺脓肿）。缺陷：插管难度高（需纤维支气管镜辅助定位率>95%）； 气道损伤风险（发生率约15%）。

1982年出现了支气管阻塞器（Bronchial Blocker），由日本医生Hironasa Inoue发明了，又名Univent导管，由单腔气管导管联合可移动阻塞球囊。1999年美国麻醉医生William C. Wilson改进，出现了Arndt阻塞器，其由导丝引导设计，提升定位成功率。2004年由日本医生Yukio Hayashi 设计了Coopdech阻塞器，其是预塑形角度设计，适配左右支气管解剖差异。2010年由荷兰研发了EZ-Blocker，其是Y型分叉设计，实现一键式双肺隔离。2020年出现了可视阻塞器，整合光纤（如：Fuji Blocker），实时监测球囊压力。

支气管阻塞器适应症：困难气道（如颈椎活动受限）；小儿胸科手术（导管尺寸适配3岁以上儿童）；术后需保留机械通气的患者。缺陷：分泌物引流困难（阻塞器远端易堵塞）；单肺通气时间受限（建议<2小时）

数十年来的实践证明，经典的肺隔离工具（双腔支气管道管）和可以减轻气道损伤的支气管封堵器都有各自的缺陷。随着电视辅助胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracoscopic Surgery,VATS）快速的发展，胸腔镜设备越来越高端（普通腔镜—高清腔镜—3D腔镜—裸眼3D腔镜），手术切口越来越微创（小切口—三孔—两孔—单孔）；同时人们健康意识的提高，低剂量CT的普及，肺结节检出率越高，越来越早期，这样使得手术越来越微创，这就给麻醉提出了新的要求，微创的手术联合微创的麻醉，患者才能得到整体的微创，达到快速康复。

1981年由英国麻醉医生Archie Brain设计出第一代喉罩，也是全球首个替代气管插管的声门上通气工具，降低插管相关并发症（如喉痉挛、牙齿损伤）。1997年推出第二代喉罩（Intubating LMA, ILMA），金属强化管身+可调节手柄，允许通过喉罩盲探插管。整合导引通道（如Fastrach系统），插管成功率提升至85%。

主要用于困难气道管理（Mallampati III-IV级）和紧急科插管（如心肺复苏）。2000年推出第三代喉罩（ProSeal LMA），双管设计，主通气道+引流管（降低胃胀气风险）；套囊压力监测接口（目标压力≤60cm H2O）。临床优势：正压通气更安全（气道压可耐受30cmH2O）；误吸风险降低50%（对比经典LMA）。2007年推出了第四代喉罩（Supreme LMA），预塑形硬质管身（减少置入旋转操作）；胃管通道一体化（无需额外置管）。

核心改进：首次实现“单手盲插”（成功率>95%）；适用腹腔镜手术（气腹压力≤15mmHg）。2010年后推出了第五代喉罩（i-gel & Ambu AuraGain），热塑性弹性体（无需套囊充气，解剖贴合设计）；凝胶密封垫（自适应喉部压力分布）。性能提升： 避免套囊过压损伤（喉返神经麻痹风险<0.1%）；MRI兼容性（无金属部件）。

特殊喉罩：①可视喉罩适用于声门结构异常者；②儿科专用喉罩适用于新生儿至12岁儿童；③双管联合喉罩适用于单肺通气（如胸腔镜手术）；④高压喉罩适用于肥胖患者（BMI≥35）；⑤磁导航喉罩适用于困难气道联合纤维支气管镜插管。

未来新型喉罩：①智能喉罩：实时监测套囊压力、ETCO2波形（如SmartLMA，2025年上市）；AI预警系统（预测喉罩移位风险）。②3D打印定制化：基于患者CT数据生成个性化喉罩曲度（临床试验阶段）。③生物降解材料：环保型PLA材质喉罩（单次使用后6个月降解）。④多模态整合：喉罩+经皮氧饱和度探头一体化（如Masimo Root LMA）。

喉罩技术的革新使其在胸科手术中实现了从单纯通气工具到多功能肺隔离平台的跨越。尽管目前主要适用于短时、低复杂度手术，但随着材料学和导航技术的进步，其有望成为DLT的强效补充甚至替代方案。临床应用中需严格遵循 “4P原则”：Proper Patient（合适患者）、Proper Device（适配器械）、Proper Skill（规范操作）、Proper Plan（应急预案）。

超声引导的精准神经阻滞：外周神经阻滞（如椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等）和内脏神经阻滞（如迷走神经阻滞、隔神经阻滞）使得阿片类药和肌肉松弛药大大下降，这使得术中应急更小、术毕高质量的复苏、术后完善的镇痛，促进了患者快速康复。实现了围术期管理的“三重突破”—阿片减量、应激抑制、康复加速。

随着高频超声探头（15MHz+）与人工智能导航系统的普及，未来将进一步推动“零阿片麻醉”与“当日手术出院”目标的实现（参考：2024年《加速康复外科国际指南》）。临床实践中需遵循 “4D原则”：Dynamic Imaging（动态影像）、Dexterous Technique（娴熟操作）、Drugs Optimization（药物优化）、Data Monitoring（数据监测）。

随着疾病普的变化、腔镜设备的发展、声门上通气工具的不断优化、外科技术的越来越微创、麻醉新技术新药物的推陈出新，我们要综合地评价一项新技术的安全性、可行性。

以下是非插管胸科手术麻醉的流程，结合临床实践和文献支持，重点突出区域神经阻滞、自主呼吸管理及快速康复理念。

非插管胸科手术麻醉流程

01

术前评估与准备

1. 患者筛选

适应症：肺大疱切除、肺楔形切除、肺段/肺叶切除、纵隔肿瘤切除、肺减容术、气管/隆突重建术等，简单至复杂的胸科手术。

禁忌症：肥胖（BMI>28）、严重胸腔粘连、湿肺（支气管扩张、肺脓肿等）、困难气道、颅内高压、肺动脉高压、血流动力学不稳定、精神疾病无法配合。

特殊评估：肺功能、气道解剖、自主呼吸储备能力，排除双腔管插管禁忌。

2. 术前准备

禁食管理：禁食8小时，禁饮4小时，减少误吸风险。

药物调整：停用抗凝药，必要时使用H2受体拮抗剂预防返流。

02

麻醉诱导与气道管理

1. 麻醉诱导

静脉麻醉：丙泊酚靶控输注（BIS 40~60）+ 瑞芬太尼（0.03~0.08μg/kg/min）。

精准区域神经阻滞：肋间神经阻滞/椎旁神经阻滞/竖脊肌平面阻滞/前锯肌平面阻滞（完善手术区域镇痛）+ 迷走神经阻滞（抑制咳嗽反射）+术侧膈神经阻滞（减少纵膈摆动）。

气道建立：置入喉罩（双管喉罩预防返流），维持自主呼吸，氧流量2~5L/min。

2. 深度镇静与镇痛

辅助药物：右美托咪定减少术中焦虑及应激反应。

肌松管理：避免使用肌松剂，维持自主呼吸节律。

03

术中管理

1. 生命体征监测

基础监测：ECG、无创血压、SpO₂、PetCO₂。

高级监测：BIS（维持40~60）、呼吸力学监测（潮气量、呼吸频率）。

2. 呼吸管理

自主呼吸维持：通过调整丙泊酚浓度和瑞芬太尼剂量，维持呼吸频率12~20次/分，潮气量5~8ml/kg。

肺隔离技术：必要时使用封堵器进行肺隔离，可以保留自主呼吸。

气胸处理：非手术侧术中若出现气胸，通过喉罩正压通气（SIMV通气模式）或胸腔闭式引流调整。

3. 循环管理

液体控制：限制晶体液输入（<10ml/kg/h），必要时使用血管活性药物维持血压稳定。

应激调控：右美托咪定联合区域阻滞降低交感神经兴奋，减少心律失常风险。

04

手术结束与恢复

1. 麻醉苏醒

药物停用：手术结束前30~60分钟停右美托咪定，10分钟停用丙泊酚和瑞芬太尼。

气道管理：清醒后拔除喉罩，评估自主呼吸能力（潮气量>6ml/kg，呼吸频率<25次/分）。

2. 术后镇痛

区域阻滞延续：采用长效脂质体布比卡因神经阻滞术后镇痛可达48~72小时。

口服药物：非甾体抗炎药（如布洛芬）联合对乙酰氨基酚，避免阿片类药物抑制呼吸。

静脉镇痛泵：少用，因静脉镇痛药导致的恶心呕吐副作用较为常见。

3. 快速康复路径

早期活动：术后2小时下床活动，4~6小时恢复饮食。

并发症预防：雾化吸入预防肺不张，早期拔除引流管（无漏气时）。

05

紧急情况处理

1. 转为插管指征

指征：严重低氧血症（SpO₂<90%）、高碳酸血症（PetCO₂>55mmHg）、纵隔摆动影响手术操作、突发大出血等。

处理流程：调整静脉镇静镇痛药物的剂量，手控呼吸或SIMV机控呼吸；经处理无好转，则选择单腔管+封堵器或者双腔管插管行机械通气。

2. 返流误吸预防

预防：胃超声评估残留胃液；术中通过喉罩胃管吸引胃液。

误吸处理：立即头低位，吸引气道，给予激素及抗生素预防感染。

06

关键技术要点

1. 区域阻滞精准性：超声引导下神经阻滞，确保麻醉平面覆盖手术区域。

2. 药物剂量个体化：根据患者年龄、体重及手术刺激强度调整丙泊酚和瑞芬太尼浓度，避免呼吸抑制。

3. 团队协作：麻醉科与胸外科实时沟通，根据手术操作调整麻醉深度。

07

优势与注意事项

优势：减少气管插管相关并发症（咽喉痛、声带损伤），减少机械通气肺损伤，缩短住院时间（平均2~4天），降低医疗费用。

注意事项：需严格掌握适应症，术中严密监护患者呼吸功能，必须掌握术中侧卧位中转插管的能力。

传统胸科手术依赖双腔支气管插管实现肺隔离，虽奠定技术基石，却伴随气道损伤、术后恢复缓慢等瓶颈。随着腔镜微创技术革新与加速康复外科（ERAS）理念的深度融合，胸科麻醉迎来“无管化”（Tubeless）转型：以喉罩替代气管导管、超声引导区域阻滞取代全身麻醉、保留自主呼吸避免机械通气，构建“精准镇痛-生理性通气-极简创伤”新范式。从Carlens双腔导管（1949）到智能喉罩（2025），从经验性盲穿到人工智能导航，技术迭代不仅降低术中应激，更推动患者术后4~6小时离床、48小时出院的超快康复成为现实。本文系统梳理无管化麻醉技术演进路径，结合广州医科大学附属第一医院（国家呼吸中心）国际培训中心临床实证，为全球胸科手术微创化进程提供理论与实践参照。

国家呼吸医学中心交流剪影

（图1:邓硕曾教授为大师班国际学员授课）

（图2：大师班国际学员观摩何建行教授实施无管微创胸腔镜手术）

（图3:邓教授与何建行教授、Diego Gonzalez-Rivas教授、李树本教授、国际学员们合影）

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