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超声引导下远端周围神经阻滞对急诊手外伤患者术后康复的影响

郑小兰 张学康 陈世彪 肖苏军

南昌大学第一附属医院麻醉科

基金项目：江西省卫健委科技计划项目（20203223）

通信作者：肖苏军

【摘要】

目的 

探讨超声引导下远端周围神经阻滞（DPNB）和腋路臂丛神经阻滞（ABPB）对急诊手外伤患者上肢运动功能和术后快速康复的影响。

方法 

选择急诊手外伤患者92例，男71例，女21例，年龄18～79岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者随机分为两组：DPNB组（D组）和ABPB组（A组），每组46例。两组分别于超声引导下行DPNB和ABPB，均给予0.5%罗哌卡因和1%利多卡因混合液。记录阻滞操作时间、阻滞起效时间、局麻药用量、术中追加镇痛药例数、阻滞效果分级情况。记录术中肘关节、腕关节及手指的运动阻滞情况。记录入院时、术后6 h、出院时Barthel指数。记录住院时间以及局麻药中毒、神经损伤、血管穿刺和气胸等并发症的发生情况。

结果 

与A组比较，D组阻滞操作时间和阻滞起效时间明显缩短，局麻药用量明显减少，肘关节、腕关节及手指运动阻滞发生率明显降低，住院时间明显缩短，术后6 h Barthel指数明显升高（P<0.05）。两组术中追加镇痛药及阻滞效果分级差异无统计学意义。两组均未发生局麻药中毒、神经损伤、血管穿刺和气胸等并发症。

结论 

在急诊手外伤手术患者中，超声引导下远端周围神经阻滞较腋路臂丛神经阻滞更好地保留了上肢运动功能，且更有利于患者术后快速康复。

【关键词】

远端周围神经阻滞；臂丛神经阻滞；手外伤；急诊；快速康复

手外伤较常见，发生率约占所有创伤的20%，男性明显多于女性［1］，如存在骨、关节、肌腱、神经或血管损伤时则往往需急诊手术治疗。超声引导下腋路臂丛神经阻滞（axillary brachial plexus block， ABPB）作为上肢手术的常见麻醉方式，被广泛应用于手外伤手术中，但也存在明显缺点如局麻药用量较大、阻滞过广或阻滞不全，且近端臂丛神经阻滞可延迟运动功能的恢复，这可能会影响患者的术后恢复，并延长住院时间［2-3］。远端周围神经阻滞（distal peripheral nerve block， DPNB）具有简单易行、起效迅速、效果确切以及并发症少等优点［4］，可单独用于手部手术的麻醉［5-7］。但目前关于DPNB与ABPB对急诊手外伤患者上肢运动功能和术后快速康复的影响报道较少。因此，本研究比较超声引导下DPNB与ABPB对急诊手外伤患者上肢运动功能及术后康复的影响，为临床优化手外伤手术麻醉方案提供参考。

资料与方法

一般资料  

本研究经医院伦理委员会批准（研临审2018第15号），患者签署知情同意书。选择行急诊手术的手外伤患者，性别不限，年龄18～79岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级，手术区域涉及桡神经、正中神经和/或尺神经支配范围。排除标准：合并周围神经病变，穿刺部位感染，凝血功能异常，合并前臂或上臂外伤，合并身体其他部位损伤，局麻药过敏。剔除标准：手术时间超过120 min（如断指再植手术等），需行二期手术（如植皮或皮瓣移植等住院时间明显延长），需使用止血带，术中需输血治疗，无法配合操作或患者要求全身麻醉等。 

分组与处理  

采用随机数字表法将患者随机分为两组：DPNB组（D组）和ABPB组（A组）。参照文献［8］进行神经阻滞，所有患者的神经阻滞操作由同一位麻醉科医师完成。D组：患肢外展外旋，水平放置，超声探头置于前臂中段水平，垂直于前臂。此时可观察到位于指浅屈肌与指深屈肌之间的呈三角形或椭圆形的高回声结构即正中神经。向桡侧移动探头，找到位于桡骨上方搏动的桡动脉，在桡动脉外侧可找到与其伴行的桡神经（浅支感觉支）。向尺侧移动探头，亦可找到位于尺骨上方搏动的尺动脉，以及与其伴行的位于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间的尺神经。根据手术区域涉及的神经支配选择需阻滞的神经，于超声引导下在每根神经周围注入0.5%罗哌卡因和1%利多卡因混合液5～8 ml（图1—3）。

A组：患肢外展，行军礼姿势，充分暴露腋窝。消毒铺巾，超声探头垂直置于胸大肌止点与肱二头肌交界处，此时可见搏动的腋动脉及位于其内侧的腋静脉，臂丛神经即围绕在腋动脉四周。其中桡神经位于腋动脉的后方，正中神经位于腋动脉外上方，尺神经位于腋动脉内侧，超声引导下穿刺针由外向内进针，平面内法，回抽无血后，注入0.5%罗哌卡因和1%利多卡因混合液20 ml分别阻滞3根神经，观察局麻药液在腋动脉周围浸润扩散（图4）。

麻醉方法  

患者入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2，开放外周静脉，D组和A组分别于超声引导下行DPNB和ABPB。穿刺针拔出后，每隔1 min测试阻滞效果，通过患者主诉疼痛是否消失和棉签轻压创面测试，待麻醉效果满意后消毒铺巾。手术开始后评估阻滞效果（Ⅰ级，阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级，阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；Ⅲ级，阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级，麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术）。若患者术中出现较明显疼痛，静脉推注氢吗啡酮0.02～0.04 mg/kg并面罩吸氧辅助呼吸；若疼痛仍难以忍受，手术无法进行，则改为全身麻醉并将该例患者剔除出本研究。术中嘱患者自主屈曲和伸展肘关节、腕关节及手指，以评估运动阻滞情况。预计止血带反应，患者术中不使用止血带，仅于前臂远端使用Esmarch绷带代替止血带以减少出血。若手术时间长，出血较多，确需使用止血带的，予以剔除出本研究。根据术前及术中出血情况及时补充晶体液或胶体液，维持SBP>90 mmHg，若出血量较多、血压低、补液效果不佳可输血治疗，维持术中血流动力学稳定。

观察指标  

记录术中输液量、手术时间、阻滞操作时间（皮肤消毒开始至局麻药注射结束拔出穿刺针止）、阻滞起效时间（穿刺针拔出至阻滞效果满意所需时间）、局麻药用量、术中追加镇痛药例数、阻滞效果分级情况。记录术中肘关节、腕关节及手指的运动阻滞情况。记录入院时、术后6 h、出院时的Barthel指数［9］（对患者日常生活的功能状态进行测量，个体得分取决于对10项日常活动进行评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯，每一项日常活动的独立程度以0、5、10或15分评分，分数0～100分，正常人最高为100分，61～99分，轻度依赖；41～60分，中度依赖；≤40分，重度依赖）。记录住院时间以及局麻药中毒、神经损伤、血管穿刺和气胸等并发症的发生情况。

统计分析  

根据预试验，A组住院时间（5.8±2.9） d，D组住院时间（4.4±2.2） d，设定α=0.05，1-β=0.8，两组样本量1∶1，采用PASS 15软件计算出样本量为84例，预计20%的脱落率，拟纳入患者106例。

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布数据以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究初始纳入患者106例，其中6例进行了二期手术，8例手术时间超过120 min或需使用止血带，被剔除出本研究，最终纳入患者92例，每组46例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和手术类型差异无统计学意义（表1）。

与A组比较，D组阻滞操作时间和阻滞起效时间明显缩短，局麻药用量明显减少（P<0.05）。两组术中输液量、手术时间、术中追加镇痛药及阻滞效果分级差异无统计学意义（表2）。

阻滞起效完全后，D组均可自主屈曲和伸展肘关节、腕关节及手指，无一例运动阻滞。与A组比较，D组术后6 h Barthel指数明显升高，住院时间明显缩短（P<0.05）。两组入院和出院时Barthel指数差异无统计学意义（表3）。

两组均未发生局麻药中毒、神经损伤、血管穿刺和气胸等并发症。

讨    论

目前手外伤患者区域神经阻滞常用近端臂丛阻滞，这种神经阻滞可以为患者提供满意的麻醉和术后镇痛效果，但大量的局麻药渗入手术区域可能会改变解剖结构从而影响手术操作［10］。与近端臂丛神经阻滞比较，DPNB的优势是更好地保留上肢运动功能，可能更有利于手外伤患者术后康复。本研究比较超声引导下ABPB和DPNB对急诊手外伤患者上肢运动功能及术后快速康复的影响，结果显示，与接受ABPB的患者比较，接受DPNB的患者肘关节、腕关节及手指的运动功能得以很好地保留，术后6 h Barthel指数明显更高，且住院时间明显缩短。

Barthel指数与住院死亡率、出院转归和住院时间等预后指标密切相关［11］。本研究采用Barthel指数来评估接受急诊手部手术患者的术后活动能力。本研究结果显示，接受DPNB的患者术后6 h Barthel指数明显高于接受ABPB的患者，提示DPNB可改善手外伤患者术后早期的活动能力，其原因可能是在提供有效及足够的术后镇痛的同时，最大程度地保留患者上肢运动功能，患者术后早期即可主动活动患肢。一项回顾性研究［12］表明，超声引导下DPNB用于术后镇痛的有效率可达96%，镇痛持续时间近12 h，且无一例患者报告长时间的运动阻滞、手臂麻木或感觉迟钝。与臂丛神经阻滞比较，前臂阻滞的一个优点是更好地保留了上肢运动功能。Zhu等［13］研究表明，与ABPB比较，超声引导下上臂选择性神经阻滞更好地保留了肘关节运动功能，为手部或前臂手术后提供了同样的镇痛效果，提高了患者的满意度。术中维持手指的运动功能可能有助于评估某些手部手术效果并预测术后手部功能，比如肌腱成形术、肌腱松解术和扳机指松解手术等。通过保留手部屈肌和伸肌的运动功能，外科医师可以在术中观察重建肌腱的实际运动以测试肌腱完整性和手指灵活性。本研究中，接受DPNB的患者都可以自行抬高患肢，配合消毒铺巾，术中可以听从指令自主屈曲和伸展肘关节、腕关节及手指，而接受ABPB的患者这些关节的运动功能全部丧失。接受DPNB的患者中涉及肌腱修复的患者术中能很好地配合外科医师手术操作，外科医师可通过观察手指的运动早期直观地评估手术效果，且麻醉效果满意。远端神经阻滞可以在保留负责手指屈伸的主要肌肉群的运动功能的情况下提供手部的感觉阻滞，这可能就是接受DPNB的患者肘关节、腕关节及手指的运动功能得以保留的原因所在。手部运动功能的保留有利于术后早期活动患肢，有助于预防关节僵硬、瘢痕组织和粘连［14］，更有利于患者早期功能康复，并可缩短患者住院时间。

一项对接受门诊手部手术的成年患者的前瞻性研究［15］表明，超声引导下前臂周围神经阻滞是一项安全有效的技术，即使低年资的住院医师也可以快速有效地实施。本研究结果也显示，DPNB的操作时间明显短于ABPB，原因可能是远端臂丛分支神经较为表浅、超声显影清晰易于查找。Ince等［5］研究表明，在接受涉及桡神经和正中神经支配区域的择期手部手术患者中，DPNB与锁骨下臂丛阻滞的阻滞效果相似，DPNB可安全有效地用于手部手术。有研究［6］也表明，与近端臂丛阻滞比较，DPNB和手术过程中阿片类药物总用量较少，并提出DPNB是近端臂丛阻滞的可行替代方案，可作为手部手术患者的主要麻醉技术。本研究结果也显示，接受DPNB的患者阻滞起效时间更短、局麻药用量更少。此外，DPNB具有其独特优势［6］：

（1）DPNB可安全地用于双侧手部手术，因不存在气胸和膈神经麻痹等风险，而且可使用较少的局麻药；

（2）DPNB在超声显影下位置表浅、相对容易查找及阻滞可带来极小的出血风险；

（3）许多手部手术往往仅涉及1～2个周围神经的分布，基于手术区域的选择性神经阻滞可减少局麻药的用量，降低手术野外神经支配区域的损伤风险，并导致更快的阻滞执行时间。一项基于志愿者的临床研究［16］表明，桡神经、正中神经和尺神经的感觉分布区域显示出高度的个体间和个体内变异性，而且手部表面20%的感觉区域可能不是由它们中的任何一条支配的，这在尺神经和正中神经之间的交界处尤为显著。

本研究存在几点局限性。DPNB无法抑制临床上常见的止血带反应［6］，因此对手术时间较长、出血较多、需使用止血带的患者可能并不适用。在本研究中，为避免止血带反应，所有患者术中于前臂远端使用Esmarch绷带代替止血带，止血效果良好，可能是一种可行方案。此外，基于两组局麻药的用量不同，DPNB是根据外伤所涉及的神经支配区域，选择相应的神经进行阻滞，以达到更加精准的麻醉效果。与DPNB不同，ABPB很难仅阻滞单根神经，即使单点注射局麻药液也可向其他神经扩散，若仅给予阻滞单根神经的局麻药量则往往出现阻滞效果不佳或时效不够，因此局麻药的用量很难标准化。

综上所述，DPNB较ABPB操作时间更短、起效更快、阻滞效果相当，但DPNB保留了手部运动功能、更有利于患者术后快速康复，并可缩短住院时间，适用于急诊手外伤患者，值得推广使用。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.02.005

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱