通过经内镜乳头切开(EST)技术可以使80%的胆管结石顺利取出，小于1cm的结石，一般均可通过网篮、球囊完整取出。但对于较大结石，特别是大于2cm的结石直接用网篮或球囊取出会比较困难，强行取出可能造成乳头撕裂、穿孔或结石嵌顿因此，对于大于2cm的结石，应在EST后进行碎石，再用网篮或球囊取石(图10-6-1)。

碎石方法包括：机械碎石法、胆管内液电碎石或激光碎石，还有体外冲击波碎石(ESWL)，本节仅介绍机械碎石法。

（1）结石过大，普通网篮或球囊取石失败的情况。

（2）胆管结石位于狭窄段以上者经柱状水囊扩张后预计通过狭窄段仍有困难者。

（3）结石和网篮嵌顿。

图10-6-1 | A、B.  胆管内碎石器碎石；C. 碎石后取出乳头

1.器械准备

除常规取石所需器械外，还应准备不同规格型号的碎石器及镜外碎石器。目前常用的碎石器有Olympus 公司生产的BML碎石器，常用规格有3Q和4Q两种类型，3Q碎石器需用4.2mm的内镜通道，4Q碎石器需内镜通道3.2 mm以上；其他如 Boston Scientific 公司生产的枪式把手碎石器。

2.相关止血器械与药物

同内镜下胆管取石术。

3.患者准备

同EST患者准备。

1.碎石器选择

需根据结石大小与胆管条件决定是否需用碎石器，在透视下估计结石大小，可将十二指肠镜的镜身与结石比较大小，一般镜身直径为1.2cm，结石大于镜身，则直径在12cm 以上，预计取石网篮或球囊难以取出；另外，结石位于狭窄段上方或柱状水囊扩张后拉出狭窄段仍有困难者，可考虑使用碎石器碎石。碎石器的选择：可根据结石的大小与所用内镜的工作通道直径选择合适的碎石器，首先碎石器应通过内镜工作通道，其次碎石器完全张开后应结石大，估计能完全套取结石。一般结石大（＞2cm）、质地硬，可考虑3Q碎石器，结石为1.5~2cm、质地相对较软，可选用4Q碎石器，若碎石器不能完全套取结石，通常无法机械碎石，需考虑内镜下液电或激光碎石、支架置入或外科手术。

2.碎石器安装

确定需使用碎石器后，护士选择合适的碎石器，将操作部网篮杆完全拉出，插入碎石手柄孔固定（图10-6-3），通过手柄控制网篮，检查网篮的张合功能、形态及推出和收回是否顺畅。

图10-6-3 | A. 将碎石网篮杆插入手柄孔

图10-6-3 | B. 插入后右手按住手柄旋转

图10-6-3 | C.碎石网篮杆完全插入后，旋紧固定手柄按钮

3.碎石器使用要点

将网篮收入塑料鞘导管后，将塑料鞘导管和网篮插入胆管套入结石，其方法与使用取石网篮相同，但此时金属外鞘管不应插入胆管内。若确实需要碎石，将金属鞘管沿塑料鞘管推进至结石处，金属鞘管插入胆管时应在内镜

4.取石配合注意事项

（1）碎石后碎小结石的清除配合：

机械碎石后常存留有碎小结石，可用取石球囊对胆管进行“清扫”，为确定结石是否清除干净，可行取石球囊阻塞造影。

方法：将球囊注水通道注入造影剂排气，将排气后的球囊导管插至胆管上段，充盈球囊后关闭通道，边注造影剂边缓慢拉球囊，拉至胆管末端摄片，确定有无残留结石与常规取石相同。

（2）碎石器应用注意点：

碎石时需将控制塑料内管的小旋钮拉回到最前一档固定，在透视下金属外鞘管顶端应紧密接触结石，若有空隙不要急于旋转手柄大旋钮，以免塑料内管劈裂，可轻轻抖动外管，促使塑料内管缓慢回收到金属外鞘管内。碎石时碎石器导管应成抛物线弧度状态，以免碎石后金属外鞘管错位(图10-6-5)。

图10-6-5 | 金属外鞘管螺旋结构错位

5.网篮结石嵌顿处理

（1）网篮结石嵌顿处理：结石在网篮内拖至乳头开口时有阻力，应避免使用暴力，以免造成壶腹部撕裂损伤。应在X线透视下保持网篮方向与胆管轴向一致，使用均匀力度缓慢外拉。

结石拉出仍有困难时，可将结石送回上端的扩张胆管部位，使网篮顶住胆管壁，完全张开并抖动将结石丢弃；

或将取石网篮边抖动，边向取石网篮内注入生理盐水，用水冲击使结石脱离取石网篮；

以上方法均采用后结石仍嵌顿于网篮内，可采用镜外碎石方法。

（2）镜外碎石方法：剪断嵌顿的网篮手柄，退出内镜与网篮塑料鞘管，将网篮线穿入Soehendra镜外碎石器的金属鞘管并在X线监视下将金属鞘管沿网篮线插入至结石水平，此过程应避免损伤咽后壁与上消化道。

将网篮线尾端插入碎石手柄并安装在手柄上连接固定，网篮末端在手柄中心轴上缠绕几圈直至金属鞘锁定在手柄上，卡上手柄卡锁，透视下继续旋转网篮使结石粉碎，结石从网篮粉碎脱离后，网篮连同镜外碎石器一起退出体外(图10-6-6)。然后继续 ERCP下用取石网篮或球囊将粉碎后的结石取出。

图10-6-6 | A.镜外碎石器

图10-6-6 | B.取石网篮嵌顿行镜外碎石

（3）镜外碎石注意事项：送入镜外碎石器金属鞘管与碎石全程应在X线监视下操作。镜外碎石器的金属管鞘与嵌顿的网篮接触后，注意此时不要急于碎石，要把金属管鞘连接的网篮结石推送到胆管的宽松处，避免在乳头开口处碎石，以免乳头开口撕裂。碎石时胆总管与金属外鞘管尽量保持在同一轴向，避免过度成角损伤黏膜组织。在透视下缓缓转动手柄，应注意碎石时固定碎石器，避免向外牵拉而造成壶腹周围黏膜撕裂损伤等情况。