压力绷带为什么那么贵王劲松 ｜ 下肢静脉疾病压力治疗
专题笔谈
下肢静脉疾病压力治疗
/ 2023年08卷03期 /
王劲松1 陈贵宇2
1广东省人民医院血管整形外科，广州 510080
2华南理工大学医学院研究生院，广州511442
通信作者：王劲松教授
引用本文
王劲松, 陈贵宇 . 下肢静脉疾病压力治疗[J]. 中华血管外科杂志, 2023, 8(3): 257-260. DOI: 10.3760/cma.j.cn101411-20230525-00053.
【摘要】压力治疗是下肢静脉疾病治疗方案的一个重要组成部分，能有效缓解患肢不适，延缓病情进展，在临床中被广泛应用。压力治疗产品选择较多，从而导致不同的临床效果。全面了解压力治疗方法的相关知识和临床运用，对于提高患者依从性和临床效果具有重要意义。因此，本文就下肢静脉疾病的压力治疗机制、禁忌证、依从性以及临床运用方面作一介绍。
【关键词】慢性下肢静脉疾病； 压力治疗； 适应证
Compression therapy of lower extremity venous disease
Wang Jinsong1, Chen Guiyu2
1 Department of Vascular Surgery and Plastic Surgery, Guangdong Provincial People Hospital, Guangzhou 510080, China;
2 Graduate School, The South China University of Technology School of Medicine, Guangzhou 511442, China
Corresponding author: Wang Jinsong
【Abstract】Compression therapy plays a crucial role in the treatment of lower extremity venous diseases. It can effectively alleviate the discomfort of the affected limb and delay the progression of the disease, making it widely applied in clinical practice. Given the diversity of available compression therapy products, clinical outcomes can vary significantly. A comprehensive understanding of the relevant knowledge and clinical application of compression therapy is of great significance for improving patient compliance and clinical effectiveness. Therefore, this article mainly introduces the mechanism, contraindications, compliance and clinical application of compression therapy in lower extremity venous diseases.
【Key words】 Chronic venous disease; Compression therapy; Indication
慢性下肢静脉疾病随着人类直立行走而成为一种高发病率的血管病变，患者以下肢沉重、疲劳、胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养代谢病变及静脉溃疡为主要临床表现［1］。疾病进展不仅使患者长期承受下肢不适造成的身心痛苦，还会增加社会卫生经济资源耗损。随着医疗技术的飞速发展，尽管临床药物和手术治疗方法不断改进，但压力治疗由于其有效性、安全性和经济性，可以应用到慢性下肢静脉疾病阶发展的各个阶段［2］。
一、压力治疗机制
压力治疗原理总体来说是通过压迫治疗的方式，促进静脉血液向心回流，防止血液反流导致瘀滞，减轻下肢肿胀、疼痛等症状，可有效保护下肢静脉，延缓病情进展［3］。具体主要是抑制皮肤浅静脉膨隆，降低脉管容积，借以弥补静脉瓣的功能不全，即对腿部实施渐进性的压迫，其中对踝部的压力最高，由踝部向膝部逐渐递减，符合静脉回流的解剖生理，起到促进静脉回流，减少残余静脉容量和运动静脉压力，减少交通静脉残余反流，减轻淤血和水肿，从而减轻静脉压力，减轻水肿，提高肌肉泵，促进组织修复和静脉溃疡愈合［4］。
二、压力治疗方法和相关临床应用
最早的压力治疗描述见于公元前450至公元前350年的《希波克拉底文集》；1363年法国解剖家和外科医生Guy de Chauliac首次描述了在静脉曲张中应用压力治疗。直到17世纪，William Harvey发现了血液循环，压力治疗的机制才得以解释。压力治疗经过几个世纪的不断改进，迄今常用的压力治疗方法包括压力绷带、压力袜、自调式搭扣加压装置、间歇充气式压力泵和组合式加压装置等，种类繁多，各具优势，临床上需要根据患者自身特点进行最优化选择［5］。
1.压力袜：广泛应用于静脉疾病预防和治疗，其施加的压力呈梯度变化，传统上呈递减型，即在踝部周长最小处建立最高压缩力，顺着腿部向上逐渐递减，压力的这种递减变化可促进下肢静脉血回流，从而有效缓解和改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。压力袜可由丝、棉及尼龙等材料编织，可有不同织法。此外，依据长度不同，分为四个型号：膝下中筒袜（A-D）、过膝中筒袜（A-F）、长筒袜（A-G）和压缩裤（A-T）［6］。关于压力袜的分级，目前常基于压力作用于踝部产生的压迫效果进行分级［7］。通常划分为四个等级：Ⅰ级（轻），15~21mmHg（20~28hPa，1mmHg=0.133kPa），用于治疗下肢静脉曲张且无水肿者；Ⅱ级（中），23~32mmHg（31~43hPa），用于治疗静脉曲张伴轻度水肿和预防静脉性溃疡；Ⅲ级（强），34~46mmHg（45~61hPa），用于治疗静脉曲张伴明显水肿和可逆性的淋巴水肿，预防和治疗静脉性溃疡；Ⅳ级（很强），49mmHg（65hPa）以上，用于治疗严重的静脉高压、不可逆的淋巴水肿和静脉性溃疡［4，6］。临床实践中，会根据不同的病情部位和症状来选择合适的长度［8］。
2.压力绷带：对于因静脉溃疡而不方便使用压力袜穿者，或者下肢形态不适合穿着压力袜（如过胖）者，可以选用压力绷带。临床使用的绷带分为弹力性和非弹力性绷带，其中弹力性绷带因其具有良好的持续弹力性、舒适性以及不易滑脱的性能，近30年来在医学领域得到了广泛应用。绷带因其具体材料和缠绕层数的不同，治疗效果也存在差异，有研究表明，多层（3或4层）绷带效果优于单层绷带，且绷带加压处理联合其他类型的压力治疗的效果优于单个系统的压力治疗。另外，对于踝部周径过细而不能提供合适型号压力袜的患者而言，压力绷带具有一定的优势。当弹性绷带对于严重肿胀效果欠佳时，可使用非弹力绷带［9］。
压力绷带和压力袜是实施压力治疗时最常用到的产品，然而由于种类材质的不同，产生的治疗效果会有所差异。
3.自调式搭扣加压装置：有一些用于肢体压迫的非弹性装置，可用于因严重水肿或因慢性静脉功能不全以外因素而导致弹性压迫不足的情况。这种自调式搭扣加压装置由于其非弹性性质在走动时会产生一定的压缩，减少静脉淤滞和水肿。其可调节特性也允许在腿部体积减小时收紧，以及在不适发生时松开［10］。即使在身体有限制的患者中，这些装置也很容易应用和移除。例如，Circaid®（德国Medi公司）是一种从脚趾到小腿的设备，采用尼龙搭扣，由一种可用于袜子上的非拉伸材料制成，可量身定制不同的型号。有研究表明，这种装置可以改善患肢水肿情况以及降低蜂窝织炎和其他并发症的可能性［5］。
4.其他方法：主要有间歇性充气加压（intermittent pneumatic compression，IPC）治疗、神经肌肉电刺激治疗及无张力压力治疗等。IPC在慢性静脉疾病的保守治疗中相对常见但应用也较为有限，其是除传统压力袜和压力绷带外的又一种减轻水肿的压力方法，也是患者对上述持续性压力治疗不能耐受时的一种替代治疗方法，但在下肢静脉溃疡的治疗中使用要多一些。标准压力治疗联合IPC治疗，可以提高下肢静脉溃疡的治愈率。但作为单一治疗手段时，并没有比其他加压方式更有效。在临床实践中，IPC可作为单一治疗或与其他类型的加压方式联合用于下肢静脉溃疡的治疗。而神经肌肉电刺激治疗和无张力压力治疗虽然可以改善静脉血流动力学，缓解肢体肿胀，但在临床实践中使用非常有限，关于无张力压力治疗的相关治疗装置和设备，目前还在研究和开发中［9，11-12］。
三、压力治疗适应证
1.原发性静脉功能不全：可导致静脉血流淤滞、静脉高压和水肿。这些异常会导致患肢疼痛不适，最终可产生淤滞变化和溃烂。压力治疗作为一种有效的预防和治疗手段，适用于原发性静脉功能不全的所有临床时期［5］。
2.急性下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）：急性下肢DVT急性期或早期使用压力治疗，可以明显减少水肿和血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生。因此，在治疗急性下肢DVT时，建议除了充分的抗凝治疗外，应实施早期压力治疗。这种早期压力治疗的应用，与症状无关，不应仅适用于症状加重的患者，即使是无症状的患者，为了预防PTS，也应进行早期压力治疗。此外，还应特别注意在急性期识别PTS风险增加的患者，以便能够为这些患者提供辅助治疗［13］。
3.PTS：是DVT最常见的并发症。然而，关于压力治疗用于预防下肢PTS的长期有效性存在相互矛盾的研究数据。此前的研究认为，压力治疗通过减少水肿和静脉高压可有效预防下肢PTS的发生。也有研究得出压力治疗并不能预防PTS的结论。尽管如此，临床上相关指南基于压力治疗建议采用以下管理方法：对于患有PTS相关下肢沉重或肿胀者，建议使用20~30mmHg压力袜，及膝长度即可，相比大腿长度压力袜具有类似的生理效应，但更容易应用，更舒适及更便宜，使用之前要向患者说明从早到晚，每天佩戴，若20~30mmHg压力袜不能充分控制PTS症状，则可使用压力更强的压力袜（30~40mmHg；或40~50mmHg）；对于压力袜无法充分控制症状的中重度PTS患者，可使用便携式电池供电Venowave间歇性加压器械；对于严重的难治性PTS或严重水肿，可使用间歇式气动加压套筒装置（20~30min，2~3次/d）；此类装置的费用相比压力袜、压缩绷带等要昂贵许多，使用也较为麻烦［14］。
4.静脉曲张手术后：根据指南建议，在静脉曲张手术或热消融后行短期压力治疗，可减少术后疼痛和改善病情。压迫的力度和持续时间可以依据静脉功能不全的整体状况进行调整。对于只有浅静脉反流的患者，可能不需要压迫，或者只在最初的数小时到数天内需要压迫；而对于严重的深静脉功能不全和反流的患者，可能不仅在术后期间需要压迫，而且需要长期压迫。此外，指南也主张在硬化治疗后使用压力治疗，然而，压迫的持续时间和程度还存在争议。但有研究表明，硬化治疗后短期应用压力治疗，有助于改善症状［10］。
四、压力治疗禁忌证
下肢静脉疾病患者在进行压力治疗前均应做相关筛查，若出现相关禁忌证时，应谨慎考虑压力治疗。目前压力治疗的主要禁忌证有：（1）严重的肢体动脉硬化，踝肱指数<0.6，或踝动脉压<60mmHg；（2）解剖途径外血管转流或在需要做压力治疗部位有皮下血管流转隧道；（3）严重心衰，NYHA分级Ⅳ级；（4）心衰，NYHA分级Ⅲ级时，常规应用压力治疗设备但没有血流动力学监测；（5）对压力治疗材料过敏等；（6）出现严重糖尿病神经病变伴感觉丧失或微血管病变有皮肤坏死的危险时，不适用于非弹性、低水平持续压力治疗［15］。
五、存在问题
1.患者依从性：多数慢性下肢静脉疾病患者依从性良好，且压迫强度低的患者，依从性更高。但在炎热的天气下，尤其在热带地区的国家，患者的依从性仍然是个问题［16］。依从性差的患者，主要是由于穿脱困难、疼痛、不适感、发热感和皮肤过敏等原因［17］，此外，医护人员对压力治疗的知识普及和患者的认知程度也对依从性有重要影响，因此，临床医生在开具压力治疗处方时，可在满足患者治疗需求情况下，先按照较低程度加压［18］。尽管现在市面上出现一些穿戴辅助设备，以及一些新型的压力袜，可以使得压力袜的穿脱更容易，一定程度上提高了患者依从性，然而，穿戴问题并未在所有患者中得到彻底解决［17，19］。
2.压力袜的材质：现如今，市面上压力袜的材料种类繁多。丝、棉、聚酯、尼龙以及橡胶等各种材料及其组合都可以用于压力袜的制作。临床上因为压力袜材质过敏而出现相应症状的案例时有发生，对于某些材料或成分较为敏感的患者，可能会出现压力袜不耐受甚至是过敏的现象，导致局部皮肤出现红斑、脱屑、瘙痒及接触性皮炎等症状［20］。
3.压力治疗的方便性：压力治疗在下肢静脉疾病患者的治疗方案中，是较为有效且重要的治疗方式，然而，提升患者的穿戴依从性一直是亟待解决的问题。长时间的穿戴、穿脱过程中的困难、定期换洗等卫生问题以及穿戴压力袜所带来的不适和相应并发症都给压力治疗造成不便。此外，患者的体型、力量或关节炎状况可能会极大增加操作的难度。一些穿戴压力袜的辅助设备，本来是出于降低穿脱难度提升依从性的目的而设计，但却存在操作方法和技术较为复杂，患者难以掌握的情况［10］。
4.宣传教育：必要的宣传和教育，可有效提高患者的满意度和依从性，有助于管理，然而临床中，关于压力治疗的宣传远远不够。患者对于压力治疗的认知程度非常有限，从而导致部分患者不重视相应产品的穿戴［21］。如若在患者进行压力治疗之前，能对压力治疗的必要性、使用方法、禁忌证以及可能的并发症及其临床体征有所了解，那么他们对压力治疗的依从性可能会因此而增加［22］。
六、总结和展望
压力治疗已经和药物治疗、手术治疗、后期的腿部锻炼以及伤口护理等方面共同组成了下肢静脉疾病患者的综合处理方案。全面了解和认识压力治疗相关产品的产品特征和性能，对于确保患者依从性和临床效果非常重要，然而由于缺乏相关的标准和方法来鉴定，市面上有很多未达标准的产品。未来除了在临床上更加广泛的应用之外，还应制定相应的检测标准和行业规定，使得相关产品能更加科学而有效地服务于大众。
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参考文献
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