下肢浅静脉治疗术后应用压力治疗的方式是几代血管外科医师多年临床经验积累所得，现主要应用于大隐静脉剥脱术、下肢静脉点状剥脱术及静脉硬化治疗等。目前单就静脉硬化治疗而言，术后压力治疗的推荐也是基于相关文献及实验验证， 但对于其他术式，尤其是对于大隐静脉的热消融术，目前还没有形成规范统一的建议，这也使得当前的压力治疗具有很大的临床差异性。美国静脉论坛（American Venous Forum，AVF）组织及成立《下肢静脉术后压力治疗临床实践指南》委员会，制定本实践指南。

摘自中华介入放射学电子杂志 2020 年 11 月第 8 卷第 4 期。

在动物实验中，浅静脉术后压迫的主要目的是保持被治疗的静脉处于关闭状态，以预防血栓形成和血管再通。为达到这一目标，外部施加的压力应超过静脉压力，而静脉压力主要取决于静脉所处身体位置，大约相当于测量点和右心之间的高 度。所以当患者平躺时，下肢静脉的压力非常低，通过磁共振成像证实，在此位置，<10mmHg 的压力即可压扁大隐静脉。然而当患者处于坐姿或站姿时，则需要更大的压力来压扁下肢静脉。在超声和磁共振成像的观察结果显示，在站立姿势下，小腿段需大于 50mmHg 压力、大腿段需大于 30～40mmHg 的压力压闭浅静脉。非弹性压力材料需要专业人员施用，方可提高疗效。近期开展的一些比较不同压力装置的研究多建议在手术后的最初几天内以压力绷带作为首选压力治疗方式，但研究局限性在于未提及其中的有效压力。通过加压包扎的方式，患者即使是使用弹力袜，也可以具备良好的有效压力。这种加压方式可以是偏心的、同心的或是切向位的包扎。而在患者进行浅静脉切除术后，压力治疗中压力梯度（远端到近端的压力逐渐降低）的概念并不重要，甚至可以考虑使用不包足部的绷带，以促进踝关节活动和行走，防止未受压部位出现水肿。

压力治疗的一个主要问题是患者的依从性差，尤其是在长期压力治疗计划中，患者的主要问题是穿脱弹力袜过程困难，弹力袜或固定绷带从腿上滑脱以及长期佩戴带来的卫生问题。鼓励患者坚持和改善依从性的最好办法就是告知患者压力治疗能缓解术后疼痛症状并利于手术效果。

指南内容：

（1）隐静脉热消融或剥脱术后的加压治疗。建议在手术或热消融术后使用弹性长袜或敷料加压消除静脉曲张。【分级：2C】 

（2）隐静脉热消融或剥脱术后加压治疗的压力。如果要在大隐静脉的消融或外科术后使用加压敷料，则必须提供大于 20mmHg 的压力，并且偏心性加压（弹力袜局部有棉块直接在消融的静脉上额外加压 )在消融或外科术后静脉区域，才能最大程度上减轻术后疼痛。【分级：2B】 

在手术或热消融术后应采用加压 （弹力袜或绷带）以消除静脉曲张。【分级：2C】

在术后早期（1周）内，较高压力治疗优于低压力组。

虽然偏心性包扎会因护垫导致更多的皮肤刺激，但较高的压力能带来更多收益。

在受治疗的静脉上直接进行额外集中式偏心加压可以大大减轻术后疼痛。

使用压力治疗和偏心压迫，可以减少静脉手术或热消融术后 7d 内的疼痛。

指南内容：目前没有明确相关循证医学证据，我们推荐以患者症状及临床医师经验来确定治疗后进行加压疗法的持续时间。

研究表明，加压治疗时间较短的患者，腿部消肿较好及并发症发生率较低，两组之间的术后疼痛和完全康复的时间没有差异。研究结论是短时间使用弹力袜并不比长时间的差，但这项研究没有注明有无患者伴有深静脉功能不全。

1 项比较了术后加压治疗 2d 与 7d 的结果。研究中的所有患者均接受了 810nm 裸光纤的激光治疗。术后 1 周时，7d 组疼痛评分，肢体功能障碍和生活质量有显著优势，但优势在术后 6 周后消失。两组之间大隐静脉闭合率没有差异。作者认为术后 48h 后患者可酌情决定是否继续使用弹力袜。

在另一项使用 810 nm 激光消融的研究中，术后使用 20～30mmHg 弹力袜 1 周，术后 1 个月 42％的患者曲张静脉完全消失，56％的患者曲张静脉有所改善，未见并发症。另一项使用了 1470nm 激光的研究，结果显示短期闭合率为 99％，中期为 100％。最常见的并发症是局部硬结或肿胀（13％），无深静脉血栓或肺栓塞等严重并发症。临床严重程度评分（VCSS）明显降低。在这项研究中，患者术后 24h 内使用压力绷带包扎，然后在 4 周内使用弹力袜（20～30mmHg），尽管没有对照组，但该研究报告显示，4 周的压力治疗患者耐受性及效果均佳。

外科手术后（静脉剥脱和结扎），压力治疗的时间也做了相应研究。其中 1 项研究随访了 104 例大隐静脉功能不全静脉剥脱术后的患者（排除了不能使用弹力袜、术前已经使用弹力袜和下肢静脉溃疡的患者），但未明确是否排除深静脉功能不全的患者。患者分为 2 组，1 组术后使用弹力绷带 3d，另一组使用弹力绷带 3d 加弹力袜 4 周。术后 4 周加 3d 发现，两组之间肢体体积无明显差异，3d 组患者复工时间更短。作者认为，在剥离术后 3d 使用弹力绷带包扎后，使用弹力袜并没有更多好处。

在一项针对女性患者静脉手术后压力治疗的研究中发现了相反的结果，分为低强度组（18～ 21mmHg）与中强度组（23～32mmHg），均使用弹力袜加压治疗 6 周，在这项研究包括大隐静脉或小隐静脉剥脱和结扎、属支切除术、穿通支结扎、复发静脉的切除、隐股交界或隐腘交界的再次手术等多种静脉外科手术患者，但未说明是否排除深静脉功能不全患者。术后 1 周，中强度组患者水肿评分降低，肿胀及不适感较轻。术后 6 周，两组没有差异，术后 1 周或 6 周的并发症发生率无差异。因此作者得出结论，在静脉手术后进行中等强度压力治疗是有优势的，因此推荐静脉手术后压力治疗。

最后，在一项对 979 例肢体进行了静脉曲张和静脉功能不全手术的研究中，大多数患者接受的是静脉消融术和旋切术，其中旋切加消融术组 VCSS 可明显改善优于单纯消融组。在这项研究中，所有患者在手术后立即用加压绷带包扎，并鼓励他们尽早下床活动，术后至少要压迫两周，后续压迫时间由深静脉功能状态决定。

英国国家医疗与保健研究院的静脉曲张指南在两项研究的基础上说明了加压治疗持续时间的问题，一项研究涉及泡沫硬化加压与不加压治疗的比较，另一项研究涉及静脉手术加压与不加压治疗的比较。该指南建议如果在介入治疗后使用加压绷带或弹力袜，请勿使用超过 7d。由于没有令人信服的证据，指南小组未提出术后 7d 是否继续使用压力治疗。共识是根据临床经验决定是否继续压力治疗。但是，考虑到压力治疗的费用，他们不建议长期使用。可以告知患者，在大多数情况下，他们穿着弹力袜可恢复工作。因此，压力治疗的关键要依据静脉功能不全的整体情况而定。对于仅有浅静脉反流的患者，可能根本不需要或者仅在术后几小时或几天需要压力治疗，而对于严重的深静脉功能不全和深静脉反流患者，不仅术后短期甚至更长时间需要压力治疗。

指南内容：

（1）硬化治疗后的压力治疗。我们建议在硬化浅静脉术后立即进行加压治疗，以提高治疗的效果。【分级：2C】 

（2）硬化治疗后的加压持续时间。目前没有明确相关循证医学证据，建议以最佳的临床判断来确定治疗后进行加压疗法的持续时间。

所有研究在评估结果、压力治疗方式、压力治疗时间、压力强度方面均不一 致。其中大多数的观察性研究没有对照组。无一随机对照试验在评估无症状美容需要者和有症状患者结果时使用同样的标准。大多数医生主张在硬化治疗后使用加压疗法。然而，加压治疗的持续时间和程度仍有争议。梯度加压治疗可降低深静脉血栓、水肿和浅静脉炎的风险；并且术后立即加压可使治疗后的静脉关闭，进而增强硬化效果并减少血栓形成。梯度加压的生理效应包括增加深静脉血流，增多前列环素，增加局部毛细血管清除，以及增加纤溶酶原激活物的释放等，能降低静脉的容量和压力，减少可见的浅静脉曲张，并减轻水肿和脂皮硬化症。所有这些研究都可证明慢性静脉病患者硬化治疗后使用压力治疗是合理的。2013 年，Cochrane 的一项研究对硬化治疗后弹性加压与传统绷带的使用进行了评估，得出的结论是，硬化治疗后并没有建议的标准加压方法。其评估的加压方式包括纱布绷带、弹性绷带和弹力袜。研究表明提高压力水平可防止绷带滑脱，但也会带来明显不适感；压力增加对浅表性血栓静脉炎的发生或皮肤色素沉着的发生率没有差异。此外，压力治疗对于曲张静脉的消失没有显著影响。在一项针对 100 例原发性静脉曲张患者（120例肢体）的前瞻性研究中，患者均使用聚多卡醇硬化剂进行了治疗，使用手法排空曲张静脉后立即注射的方式，术后在整个静脉走行区域上放置长条棉卷，再穿戴Ⅰ级和Ⅱ级弹力袜。该研究显示，所有接受治疗的患者均获得良好的硬化效果。其中 16 例患者有轻微并发症，包括 3 例需要微血栓切除的浅静脉血栓静脉炎。这项研究通过将棉卷用作压力治疗的额外加压部分，肯定了偏心压迫在治疗中的效果。

另一项临床随机试验评估了 124 例肢体，随机分为绷带包扎 24h 或 5d。研究发现术后 14d，血栓形成方面两组并无明显差异。Raj 等研究了静脉曲张日间手术后弹力绷带压力持续时间的问题。他们建议在硬化治疗后使用弹力绷带 6 周。在 8h 内测量了这些绷带的压力，结果表明不同的外科医生使用绷带包扎的压力不尽相同。采用偏心加压包扎的方式时，初始压力较高，但包扎后压力下降的速度大致相同。Cochrane 等学者对比硬化治疗后短期和长期使用绷带包扎的差异，其中 4 项随机试验评估了硬化疗法后压迫的持续时间（短时间与标准时间），研究结果表明以下症状更适合短期使用绷带：美容和症状改善；反复静脉曲张；静脉炎、色素沉着、疼痛、水泡和溃疡等并发症和长时间使用绷带带来的不适、滑脱、足部肿胀和绷带材料引起的过敏。

2 项不同的研究探讨了弹力袜在硬化治疗网状静脉和毛细血管扩张中的有效性和持续时间。Weiss 等研究了 40 例患者，其中 30 例接受压力治疗，10 例未接受。压迫组由 3 个亚组组成，每组 10 个患者，分别接受压迫 3d、1 周或 3 周；分别在第 1 周、2 周、6 周、12 周 和 24 周时评估患者的改善程度和并发症。与对照组相比，所有 3 个压迫亚组在第 6 周时均显示出明显改善，但是接受连续压迫 3 周的患者改善最大。就并发症而言，硬化治疗后周和 3 周压迫组的色素沉着最少。在 Kern 等的另一项研究中，100 名女性患者被随机分配为术后使用弹力袜（23～32mmHg）3 周及术后无压力治疗组。比较患者满意度以及由两名专家双盲审阅评估治疗前和治疗后（平均术后 52d）照片，对比结果表明弹力袜组症状改善明显，硬化疗效最优。综上，压迫组对术后症状改善及疗效均有积极作用，但以连续 3 周的压迫效果最佳；另外硬化治疗后，压迫组还显著减少皮肤色素沉着。

另外两项研究比较了液体硬化治疗后使用弹力袜和绷带。第一个是 Scurr 等的随机临床试验，根据注射次数、治疗的复杂性和患者满意度对疗效进行了评估，在使用弹力袜的患者中，注射 156 次，144 次成功，而绷带组则为 147 次，成功 117 次；弹力袜组的浅静脉炎和血栓形成的发生率较绷带组更低。而 Shouler 和 Runchman单独对弹力袜进行的第二项研究得出结论：如果要使用高筒弹力袜，则无需在硬化后进行包扎。Nootheti 等比较了用Ⅰ级（20～30mmHg） 压力压迫 3 周与Ⅱ级（30～40mmHg）压力压迫 1 周对硬化治疗的效果。这是一项小样本研究，共有 29 名患者接受了网状静脉和毛细血管扩张静脉的治疗，一条腿穿Ⅱ级袜，为期 1 周，另一条腿穿Ⅰ级袜，为期 3 周。Ⅰ级分级压迫 3 周后，硬化治疗后 的色素沉着和瘀斑明显减少。Fentem 等研究了健康的志愿者，比较了使用大的扁平加压垫与小而窄的加压垫进行包扎的情况。不同的外科医生获得的压迫效果不尽相同。但使用泡沫垫加压均引起静脉发生纤维性闭塞，同时这项研究也表明术后需要测量绷带下的实际压力。

一些研究质疑硬化治疗后是否需要加压，一项 124 例肢体术后 24h 包扎与 5d 包扎的对比随机试验研究了加压包扎或弹力袜在泡沫硬化剂治疗中的有效性。两组浅表血栓性静脉炎的发生率无差异，36 项健康调查从术后到 2 周的 Buford 疼痛评分或从术后到 6 周的变化均无显著差异。在两个中心进行的一项随机对照研究中，对 60 例大隐静脉功能不全的患者进行了超声引导下的泡沫硬化治疗。其中一组接受弹力袜（15～20mmHg） 治疗 3 周，另一组不进行压力治疗，同时评估硬化的疗效和并发症。在术后第 14 和 28 天，由相关专家进行了临床症状和超声评估，患者还填写了生活质量问卷并报告了满意度得分。该研究发现，在治疗效果、并发症、满意度、症状和生活质量得分方面，加压组和对照组之间没有差异。因此该作者建议需要进行进一步的研究，以评估压力治疗在硬化治疗后的作用。

Thomasset 等设计了一个前瞻性的超声引导泡沫硬化疗法的大样本试验，评估了 126 例接受了超声引导下泡沫硬化治疗大隐静脉（n=75），小隐静脉（n=13）和隐静脉属支（n=9）的患者。该试验平均进行了 3 个月的随访，并使用了超声来评估目标血管是否完全闭合。试验数据表明，术后压力治疗的依从性和性别是影响预后的重要因素。该研究中的患者均在术后使用带有泡沫垫的Ⅱ级长腿型弹力袜，佩戴泡沫垫 1 周，然后单独使用压力袜 5 周，总共术后压力治疗 6 周。假设硬化治疗后的压迫可使静脉壁相互附着，与腔内硬化剂的接触面积最大化，从而可以更有效地破坏血管内皮和硬化血管。现有数据表明硬化治疗后的压迫有益于浅静脉治疗后的临床症状的消失，同时减少了色素沉着和皮下出血。大量证据表明，硬化治疗后应将压力治疗视为不可或缺的一部分。然而尽管有一些共识性意见，但根据目前的数据，压力治疗在硬化治疗后如何获得最佳效果及其应用的最佳方法、压力强度、持续时间仍无法得出结论。在所有这些研究中，静脉疾病压力治疗研究中最关键的就是患者依从性的问题，在大多数研究中均未深入探讨依从性的因素，也亟需更符合科学性和可行性的临床随机试验来提供明确的证据。

综上所述，压力治疗对泡沫硬化治疗的效果尚待确定。推荐术后加压治疗的证据仍不充分，但是目前临床实践仍推荐静脉曲张术后进行某种形式的加压治疗。

指南内容：

（1）静脉曲张相关性溃疡患者浅静脉治疗后的压力治疗。对于有静脉曲张相关性溃疡的患者，我们推荐采用压力治疗来增加静脉溃疡的愈合率及减少溃疡复发的风险。【分级：1B】

（2）动静脉混合性溃疡患者浅静脉治疗后的压力治疗。对于静脉性溃疡合并潜在动脉疾病的患者，我们建议压力治疗仅限于踝肱指数超过 0.5 或踝动脉压力大于 60mmHg 的患者。【分级：2C】 

静脉溃疡患者的治疗通常是复杂且耗时的，需要多学科、多手段的治疗方式。溃疡与多种病因相关，如原发因素未能解决溃疡仍可持续重现，因此治疗溃疡需要大量的时间、精力和金钱。所以治疗溃疡的目标是纠正其原发因素，减轻静脉压力。通过使用绷带以及各种形式的气压装置进行适当的加压治疗是纠正腿部溃疡患者静脉压力升高的关键。但一旦溃疡愈合，患者继续使用这些压力治疗的依从性就变得较差。因此，无论最初导致溃疡发展的病理过程如何，都应嘱患者继续使用弹力袜。如何预防溃疡复发，必须考虑两个重要方面，首先是患者正确穿脱弹力袜的能力，由于患者的体型、体力或关节状况等因素可能使其不宜进行弹力袜的日常使用；第二个因素是静脉压力增加的程度及其导致的腿部水肿，对于异常肥胖的患者尤其如此，肥胖引起的腹内压升高导致下肢静脉压增高，造成弹力袜不堪重负，加大复发性水肿和溃疡复发的风险。虽然穿脱弹力袜的方法很简单，但其蕴含的技巧仍难掌握。

Velcro 压力装置是弹力袜的替代品，因其材料无弹性的特性在行走过程中能产生较高的压力，从而减少了静脉血液的淤滞和下肢水肿。它的可调节特性还可以随着腿部体积的减小而收紧，并在出现不适时放松。而且即使在肢体功能障碍的患者中，它也是易于使用和拆卸。

已经有多个实验来探讨开放性和愈合性静脉溃疡的加压治疗。目前的证据支持使用压力治疗来帮助溃疡愈合。但迄今为止，没有任何文献专门论述在静脉溃疡患者中浅静脉术后压力治疗的作用和有效性。在缺乏此类数据的情况下，遵循合理且安全的原则，应建议采用加压疗法以增加静脉腿溃疡的愈合率并降低复发率。鉴于下肢溃疡的病因常常混合复杂，与压力治 疗相关的重要合并症是外周动脉性疾病，这种疾病可共存于 25％的静脉溃疡患者中。本指南小组不推荐在肢体动脉灌注严重受损的患者中使用压力治疗。目前仅有少量的小数据研究支持使用低压力的改良加压疗法来治愈混合性溃疡。因此，建议压力治疗仅限于踝肱指数超过 0.5 或踝动脉压力大于 60mmHg 的患者。

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