各级综合医疗风险防范预案

第一章总则

一、根据《执业医师法》、《医疗风险处理条例》、《侵权

责任法》及《医院投诉管理办法（试行）》等相关卫生法律

法规，特制定本预案。

二、医疔风险防范预案是指事先制定的，明确各部门具

体职责、工作措施和各部门相互配合，预防医疗风险发生的

应急工作措施。

三、医疗风险的防范，要坚持“预防为主”的原则，做

到防患于未然。

四、医院成立医疗风险防范领导小组，院长任组长，分

管临床、医技、行政管理及安保后勤保障部门的院领导为副

组长，所有行政职能部门及临床医技科室负责人为成员。

五、在医院统一领导下，各部门各司其职，各负其责，

相互配合，共同承担防范医疗风险发生的工作职能和职责。

六、各科室要结合本科实际情况，制定本科室医疗风险

防范措施。

第二章各部门防范措施和职责

一、医务部防范医疗风险措施及职责

（一）按《执业医师法》的规定，强化医政管理，依法

规范执业活动，严格执行医务人员资格准入和技术准入，监

督医务人员依法从事医疗活动。

（二）加强对医务人员“基础理论”、“基本知识”、“基

本技能”的培训知考核，抓好医务人员对诊疗操作常规的学

习，努力提高专业技术水平。

（三）强化医务人员对相关卫生法律法规的学习，不断

提高医务人员医疗安全意识，对存在的医疗隐患及时提出改

进措施并全院通报。

（四）加强医疗质量管理，对医疗活动进行全程、全员

管理，不断完善医疗质量监控指标体系和考核评价制度，并

监管实施。

（五）抓核心制度的落实、做好重点环节质量的检查。

特别是对疑难病例讨论、危重患者抢救、特殊重大手术审批、

重返手术室、手术并发症、危急值处置、知情同意告知等要

重点环节监控。

（六）参与或组织全院疑难危重、重大手术病人的会诊

抢救、病例讨论等工作。

二、护理部防范医疗风险措施及职责

（一）严格按照《护士条例》等法律法规的规定，强化

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护理人员依法规范执业活动，监督护理人员依法从事医疗活

动。

（二）加强对全体护理人员的培训、考核，要求护理人

员严格遵守护理规范及操作常规，做好入院宣教，及时向患

者进行“五个明白、五个放心”的交待，认真履行各项签字

手续，对患者及家属提出的各种疑问，及时、耐心、细致地

解释，如有质疑或解答困难，应向护士长、科主任报告后再

进行解答。

（三）每天下科室督查护士各项操作是否规范，是否严

格执行“三查七对”，是否按规定巡视病房，采取各种措施

努力提高护理质量和服务水平。

（四）建立护理记录检查制度。要求护理人员认真填写

各项观察记录，严格履行各项签字手续，严格执行交接班制

度，加强工作责任心。

（五）督查各科急救药品、器械是否齐备，各种手术包

是否过期。

三、门诊部防范医疗风险措施及职责

（一）加强门诊医疗质量管理，定期抽查门诊病历、处

方及申请单、报告单等医疗文件书写情况，配合质控部对门

诊医疗质量定期进行考核、通报。

（二）经常性督查门诊医务人员对医疗核心制度的落实

情况，对存在的问题及时指出，并提出改进措施。

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（三）作好门诊协调工作，对门诊重危、疑难病人及时

组织人员进行抢救、会诊或转诊。

（四）抓好门诊工作人员的服务质量，认真、负责、热

情地服务于每一位患者。

（五）接待门诊病人及家属的来访，妥善处理门诊医疗

纠纷。

四、感染管理部、疾病预防控制科防范医疗风险措施及

职责

（一）严格执行卫生部有关院内感染控制、管理规定及

各种标准制度。

（二）定期对医院环境消毒、无菌效果进行监督、监测,

尤其是重点区域如手术室、供应室、产房、婴儿室、换药室、

内镜室等要把好“消毒关”和“交叉感染关

（三）督促并协助各科室严格执行操作规范，避免医源

性疾病、无菌伤口感染，加强对一次性医疗用品的管理工作。

（四）对科室上报的院内感染病例及时调查、分析、制

定控制措施，并协助科室组织实施，定期对调查分析情况全

院书面通报。

（五）认真做好健康教育、预防接种、传染病上报、突

发公共卫生事件的防治工作，对出现的隐患，要认真调查、

及时协调处理预防接种异常反应事件等。

五、病案管理科防范医疗风险措施及职责

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（一）做好医疗文件书写日常监管，督促医务人员客观、

真实、准确、及时、完整、规范的书写各种医疗文书。

（二）妥善保管全院住院患者的病案资料。出院患者的

病历由病案室统一编码，各临床科室不得存留病案资料。门

诊病历由患者自行保存。

（三）严格执行病历借阅规定。医护人员医师因临床诊

疗、科研论文所需借阅病历，应由科主任及病案管理科主任

同意；因纠纷处理等原因借阅病历，应由业务主管部门负责

人及病案管理科主任同意。借阅病历限期按时归还。其它人

员未经批准不得擅自借阅病历，进修、实习医生一律不得借

阅和代借病历。

（四）出院患者复印病历，必须按照卫计委《医疗机构

病历管理规定》的要求，病案室人员负责审核登记，符合规

定者可复印客观病历，主观病历不得复印。

（五）复印病历时，病案室工作人员与需复印人员应同

时在场。复印的病历资料须加盖“XX市人民医院病案复印专

用章”方有效。

六、科教部防范医疗风险措施及职责

（一）按照医院《住院医师规范化培训制度》要求，做

好刚入职医务人员“三基三严”培训考核工作，打牢专业基

础，强化医疗质量和安全意识。

（二）加强对实习、见习医生的带教管理。对实习、见

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习人员所书写的各种医疗文件，带教老师要认真审查、修改

并签字，科教部要进行日常监管。未经带教老师指导和同意，

实习、进修人员不能随意对患者进行任何检查、治疗。否则

由此引发的医疗纠纷由实习、进修人员本人及选派单位负责。

七、投诉办公室防范医疗风险措施及职责

（一）随时到各科室调研了解，排查安全隐患，及时发

现不良事件和近似错误，并督促上报。

（二）定期梳理全院已经发生的纠纷投诉案例，对共性

问题向医院提出防范意见和建议，对个别问题及时反馈给相

关部门与科室，及时整改。

（三）组织全体医务人员定期开展医疗安全警示教育，

强化医疗安全防范意识。

八、党办、院办防范医疗风险措施及职责

（一）组织医务人员开展医德医风、行为准则教育，加

强政治思想教育，树立以病人为中心的思想和爱岗敬业的奉

献精神。

（二）广泛与职工联系沟通，树立为一线服务的观念。

及时发现问题，协调处理，协助相关部门加强卫生法律法规、

医德规范培训学习，增强医务人员的法制观念。

（三）遵守劳动纪律，坚守工作岗位，人在岗、思想在

岗，集中精力，以主人翁的精神和科学的态度完成本职工作，

确保医疗质量和医疗安全。

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（四）当发生纠纷时，为确保正常的医疗秩序，办公室

要做好外围组织工作，要立即通知医院安全保卫部、派出所,

及时向卫生行政部门、公安部门通报情况，组织相关科室、

人员参与纠纷的协调处理，并随时掌握谈判的进程与院领导

保持联系，群策群力共同应对、从外围入手协调解决纠纷。

九、后勤保障部防范医疗风险措施及职责

（一）保证医院水、电、气正常，院内通讯畅通，深入

科室对配电盘及病房内的插座等关键环节经常检查，随时处

于完好工作状态。

（二）发现问题要及时处理，若暂时处理不了，要上报

领导同时要通知科室做好应急准备。

（三）若因水、电、气、院内环境、后勤服务等而引发

的纠纷投诉，要认真接待及时沟通处理。

十、设备维修管理部防范医疗风险措施及职责

（一）保证全院临床、医技科室各项检查治疗设备完好,

特别对监测、抢救设备要经常保养、维护、检查，随时外于

完好应急状态，保证重危、抢救病人的正常使用。

（二）对暂时无法修复的设备、尤其是急救抢救设备，

要及时上报院领导同时要通知科室做好应急准备。若因此而

引发的医疗纠纷，当事人要承担相应责任。

十一、保卫部防范医疗风险措施及职责

负责医院安全保卫及正常医疗秩序。发生医疗纠纷时，

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随时保持应急状态，及时配合投诉办公室、医务部、护理部

等部门处理纠纷，保护医护人员的人身安全，确保医疗工作

正常进行及医院财产完好，主动与公安部门保持联系，防止

事态扩大。

十二、临床科室防范医疗风险措施及职责

（一）全体医务人员必须按照各自的工作职责，履行各

自的职能，严守职业道德，严格执行各项规章制度和诊疗常

规，增强工作责任心，以严谨的科学态度完成本职工作、确

保医疗质量及安全。

（二）坚持首诊负责制和首问负责制度。接诊医生应严

格按照首诊负责制度要求开展诊疗工作。需要多学科救治的,

接诊科室应及时通知相关人员到场共同参与救治；需要转科

治疗的，应按照规定流程转到相关科室。遇紧急抢救病人，

应及时报告上级医师、科主任，同时报告医务部、护理部和

主管院长，下班时间直接报告总值班。无论在门诊或病房不

得以任何理由推诿病人，特别对重危病人决不能以不是本科

病人，无病床，工作忙等任何原因推诿病人。

（三）对接诊的危及生命的病人，应迅速作出初步诊断，

及时规范的抢救，或请相应科室参与抢救。待生命体征基本

平稳，在医护人员的陪护下行必要的特殊检查。对来院时心

跳、呼吸已停者，接诊人员必须按常规进行心肺复苏救治，

并做好有关资料登记、保存、通知家属签字。

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（四）对于疑难危重病例，值班医师处理有困难的，在

紧急处理的同时，应立即报告上级医师或科主任指导，上级

医师、科主任接到报告后，应立即赶往现场。

（五）严格执行三级医师查房制度，主任医师或科主任

每周至少查房2次，对新入院病人48小时内要认真检查，

疑难病人要反复观察；医疗组长每天至少查房一次；经治医

师每天早、下午各查房一次；夜班医生接班时，对重症病人

床头交接，晚10时前值班医师应通查病房，掌握全科住院

病人的情况。

（六）严格术前讨论制度，对开展的新业务新技术、特

殊重大手术、除急诊外的三级及以上手术等必须坚持术前讨

论，充分做好术前准备。详细告知患者或家属手术风险、替

代方案及预后情况等。

（七）各科对急救设备、抢救药品、氧气、电路等要经

常检查，随时处于完备状态。发现问题，护士长应及时联系

设备管理部，及时恢复正常。

（A）在诊疗中根据患者病情变化，及时向患者交待，

加强医患有效沟通，认真履行各种签字手续。《授权委托书》、

《住院患者知情同意书》、《特殊治疗、特殊检查同意书》、《手

术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、《病危通知书》、

《医保农合病人自费药品同意书》及病情变化谈话等必须签

字后全部进入病历，对患者和家属提出的各种疑问，主管医

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护人员要耐心、细致的给予解答。

（九）加强危重病人、新入院病人的检查与交接，未经

亲自察看的病人不得随便表态，危重病人进行特殊检查时，

科室安排专人陪同。

（十）坚持查对制度。临床医生开具医嘱、处方、辅助

检查申请单时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、配

伍禁忌。

（十一）明确医疗行为职责。医院职工或科室在院内对

未办任何手续的病人进行检查、治疗、手术或未经批准（包

括离退休人员）擅自在院外行医，均属个人行为，由此而引

发的医疗风险、纠纷，将由个人或科室承担全部责任。

（十二）医生在诊治过程中和病人出院后，严禁出具不

符合规范的医疗文书资料。如确因病人需要，应正确、客观、

实事求是，以病历为依据书写，不可随意书写。

（十三）加强病历资料书写及管理。

1、门诊病人均要书写门诊病历，病历由患者保存，就诊

时必备。对于门诊手术、骨折复位、特殊检查治疗、门诊抢

救及所有留观病人，必须详细书写门诊病历和留观病历，急

诊观察记录、抢救及留观病历存相关科室（急诊科、儿科）。

一切医嘱（包括给氧、导尿、灌肠、胃肠减压、心电监护、

记出入量、各项检查化验项目及用药）均应详细记录，抢救

危重病人要认真填写病危通知单和抢救记录，由科室妥善保

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管。

2、病历统一按原卫生部2010年版《病历书写基本规范》

要求书写。入院病人的住院记录和手术记录，要在24小时

内完成。急诊病历应在接诊同时或处置后及时完成。首次病

程记录及术后记录要及时完成，抢救记录应在抢救结束后6

小时内及时补记抢救经过等有关内容，并注明抢救完成时间

和补记时间。

3、重视病历书写质量，查体全面细致，诊断客观准确，

保证病历记载的及时性、真实性、连续性，不能随意涂改、

伪造、隐匿、销毁。特殊检查、治疗措施及结果，上级医师

查房意见，修正诊断，上级医师应签字。

4、未出院的患者，对诊疗环节有质疑，需要封存，复印

病历者科室应报告医务部或总值班，共同协调解决。未进病

案室的病历复印须经医务部批准。

5、入院不足24小时的病人自动出院或死亡者，主管医

生应及时书写24小时入出院记录或死亡记录，并要求病人

或受委托人签字。病危通知书、抢救记录、死亡记录、出院

小结、检查报告卷应粘贴整齐，由科室转病案室保存。

(十四)严格执行医保农合各项规定，加强管理，防止

因医疗费用问题而引发医疗纠纷。

十三、手术麻醉科防范医疗风险措施及职责

(-)麻醉部分

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1、严格执行手术病人术前术后访视的相关规定、严格监

督落实手术安全核查制度。认真填写麻醉记录，各项内容填

写完整清楚。麻醉记录单专人管理，每月按日期整理，每年

做出统计，统一管理。

2、对于疑难病例，要及时在科内讨论；必要时参加院内

外会诊。因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以

上会诊同意，会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。

3、麻醉药品管理要有专人负责管理，定期检查、领取。

急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。麻醉中

特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。麻醉

药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准尹按

时如数还清。

4、麻醉机和仪器管理：麻醉前应认真检查所用的麻醉用

具和仪器。麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒

螺纹管，呼吸囊等。麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理,

定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备

的完好率。麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时使用。

5、麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸

泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。乘放消毒溶液的容

器定期更换。放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。一

次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

6、认真做好交接班制度。主班医师与夜班医师交接日间

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麻醉工作及尚未结束的急诊手术。交接抢救箱、麻醉器具

及毒麻药品使用的情况。主班负责日间急诊手术病人的麻

醉工作和科内院内抢救工作。

7、加强麻醉恢复室的管理，密切监护麻醉病人。麻醉病

人离开手术室或恢复室必须严格按照标准执行。

（二）手术室护理部分

1、加强护理技能培训，提高护理人员的综合素质。定期

进行专业理论知识和操作技能的培训。手术室的仪器设备多,

如心电监护仪、高频电刀、C型臂、多功能电钻、各种腔镜、

微量泵等，要掌握仪器设备的使用和注意事项，对新开展的手

术，必须组织全科人员认真学习，做好术中配合，减少术中忙、

乱、慌现象。

2、加强手术标本的管理。手术中切下的任何组织，必须

认真保管，防止遗失。询问手术医师是否留取标本，不应自

行处理。要按规定及时标本送检。病理切片的结果是制定手

术方案重要依据之一，故千万不能因为工作忙而弄错、丢失

标本。病理标本应由专门的护士送检，送检人和接受标本人

都应做好登记，病理标本丢失，定为严重差错。

3、认真仔细填写手术护理记录单。对每一位手术患者术

中护理情况及所用器械、敷料以及术毕离开手术室时护理交

班要清点并逐项填写，不漏项，术中所用无菌包灭菌效果指

示卡及体内植入物标识必须张贴于护理记录单上，因为手术

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护理记录单是病历中可以复印的具有法律意义的原始资料，

必须从思想上引起足够的重视，不能涂擦、修改、添加等，

时间记录准确，文字精练。

4、严格执行各项规章制度及操作规程。①查对制

度对每一手术材料、用物，必须保持无菌，防止污染，

严格查对灭菌的三期、有效期、有无破损及灭菌指示卡，对

手术中输血、用药，添加手术材料须两人核对无误后方可执

行。②消毒隔离制度手术室的消毒隔离一定要严格，定

期做空气、台面、消毒液、手指、手术灭菌器械等的细菌培

养，结果存档保存。感染手术后的器械、物品及手术间按规

定及时消毒，如为HBsAg阳性、艾滋病、破伤风等患者的手

术，术毕按传染病管理要求进行终末消毒并登记。③手术

器械、敷料清点制度胸、腹腔及深部切口的手术，术前

由巡回和洗手护士共同清点手术器械、敷料，做好记录，关

闭切口前由医生认真检查体腔及切口，护士仔细清点物品，

确保体内无异物存留，关闭切口后，洗手和巡回护士再次核

对物品数量并签字。

5、预防并发症。术中患者体位的摆放，如姿势不当、受

压时间过久，易引起褥疮、神经损伤；使用高频电刀时，注

意电极板位置是否牢固，防止电灼伤；急症休克患者和老年

患者，术毕注意保暖，预防肺部感染。

十四、医技科室防范医疗风险措施及职责

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（一）检验科：查对试剂项目、化验单及标本是否相符。

防止漏查、误报c各种急诊检查项目在2小时出报告或电话

通知主管医生，发现检查项目以外的阳性结果，主动与临床

科室联系，实行危急值报告制度，病房检查及报告单必须在

24小时内完成，由专人送交病房并签字。

（二）输血科：加强临床输血管理，确保临床输血及时、

合理、安全、规范。应严格入库、核对、贮存、配血、发血

等操作规程，对不详的输血单应与临床科室主动联系，做到

万无一失。妥善保存标本，防止混淆丢失。

（三）放射科：诊断组及技术组及各班人员应认真按规

范做好本职工作。技术组要不断提高甲片率；诊断组要仔细

阅片，诊断有困难时，应通知上级医师或科主任进行集体阅

片讨论，最大限度减少漏诊、误诊情况的发生。在碘造影剂

的使用时，应做碘过敏试验，静脉肾盂造影的检查，要求当

班的人员同陪人一起不能远离，临床医生对病人进行监护至

造影结束，保持应急反应状态。对需做CT增强扫描的患者

也要认真做碘过敏试验，严格执行家属签字记录。对急、危

重病人，提前及时检查和发放报告，一边检查一边交费或做

完后再交费。

（四）超声科

1、严格遵守操作规程，发现疑难病例应请上级医师复

查或由全科会诊并及时与临床医师联系。

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2、超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人

随到随检。对不宜搬动的病人应到床旁检查。各种特殊检查,

应事先预约。

3、检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告。急诊病

例检查时将结果口头告之主管医师，检查结束后立即书写或打

印报告。常规检查报告24小时内完成，疑难病人诊断报告延

发时间不应超过两天。

4、所有检查病人均需登记，重点病人应按规定进行详

细的记载，编号归档，以便复查、追踪随访。定期向临床科

室征求意见，不断提高工作质量。

5、超声诊断要密切结合临床。进修或实习医师书写的