科室质量管理专刊

一、科室质管总结

1、新生儿科2012年10月份科室质量管理工作总结

2、脊柱外科2012年10月份科室质量管理工作总结

3、皮肤科2012年10月份科室质量管理工作总结

4、呼吸内科2012年10月份科室质量管理工作总结

二、质管会议记录

1、口腔科质量管理工作会议记录

2、急诊科质量管理工作会议记录

三、质管小组活动

1、新生儿科质管小组活动掠影

质量是医院的生命线。没有质量的保障，医院的生存和发展就无从谈起，就如同数字中的1，如果没有1，后面无论有多少0，都没有意义。我们医院的“创甲”工作进入了关键时期，这一目标的实现必然要以质量为保障。科室是医院质量管理的基层组织，在医院工作中占有特殊的位置，是医院对社会服务的直接体现。科室质量管理水平决定医院质量管理水平。4月份以来，由院领导带队，督导了全院38个科室质量管理会议的召开，下发了“质管小组管理办法”，逐步建立了科室质量管理工作的长效机制。为了让大家进一步了解质管的重要性、如何进行科室的质管工作、如何把质管工作作为一种习惯，扎实地进行下去，本刊特摘选了几个科室的质管报告，共勉。

【质管总结】

新生儿科2012年10月份科室质量管理工作总结

10月份，“创甲”工作更加繁重，新生儿科全体医护人员积极工作，使科室的创甲工作得以很大的推进；同时，克服种种困难，在院各级领导的大力支持下，前往复旦大学附属儿科医院参观，随后进行科室总结汇报，并向相关职能科室汇报；由此更加明确下一步的工作。现将10月份的质控活动总结如下：

一、质管活动开展情况：

（一）10月份住院病儿人数较9月份减少，与10月长假有关，出院人数为80人，超额完成指标19.4%，危重病儿人数达43人，抢救病儿4人次，住院天数 7.6天，缩短2.5%，床位利用率109.8%，比9月份危重病儿人数增加，住院天数、周转率、床位利用率指标控制良好。

（二）质管小组活动5次，主要内容为“病历质量”“心肺复苏规范”“参观汇报及总结”“危重病人的管理”“输血相关制度的考核”等，同时，于10月24日针对“危重病人的管理”进行全科质管活动1次，分述如下：

1、全科医疗、护理创甲工作全面铺开，每个人均有明确的分工，对已建立的“质控登记本”进行系统的检查和梳理，同时，建立相关所必须的质控登记本，尤其护理工作，在护士长统筹安排下，建立质控本19个，将所要求的制度、规范、护理流程，进一步补充完善，责任到人。同时，诊疗常规与操作指南已整理就绪，各工作流程图、岗位职责已基本完成。对医疗原有的15个质控本，严格按要求整理，从制度、登记、培训、考核、反馈、整改几方面进行。

2、针对高贵德副院长、陈立勇院长助理的指导意见，及时了解科室人员的思想动向及需求，对工作提出了更高的要求，同时也发现了工作中的不足与应对检查的薄弱能力，进行耐心的指导和梳理。

3、病历质量是需要我们常抓不懈的工作。10月份，随着危重病人增加，病历质量有所下降，本月出院病历80份，乙级病历2份（一份病人家属未签字、一份监护单漏送），甲级病历为97.5%，同时，10月份，专家病历检查中，发现2份为首页漏填、1份第四页未打印，1份主治医师查房记录不规范。科室自查结果除上述问题外，存在上级医师查房记录不详细。医务科病历督查发现1份病历排序混乱。本月抗生素使用率为58.75%，送检率70.21%。

4、参观复旦大学附属儿科医院，在科室汇报学习。新生儿科需要在环境上再予以努力，将就诊流程尽可能的合理、完善。医院许可条件下，加强墙壁文化，形成一定的氛围。详细检查现有的相关制度、规范、诊疗流程，做到定细、定全。加强手卫生及院感防控的意识与标识。将所有的标识进行必要调整，加大温馨提示的力度，处处体现人文关怀。通过参观，感悟颇深，真正感受和体会到三甲医院的风范。很多制度规范，制定容易，执行难。原因是多方面的，而我们所能做的，就是紧紧依据核心制度，顺着流程与规范，尽可能查找自身的不足，努力去完善提高，达到不断改进。

5、质管小组活动可以是多形式的，可以采取现场评估、访视病人、抽查追踪、查阅病历等方式。本月我们通过查阅病历的方式开展质管活动。选取的病历，具有多个特点：双胎早产、双胎输血综合征、病情危重、涉及相关核心制度较多，尤其是危重病人抢救制度、输血制度、危重病人的诊治及护理。通过本次活动，使大家对相关核心制度有更深刻的掌握，使我们的诊疗、护理更加规范。

二、存在的问题、原因分析及改进措施

（一）结合复旦大学附属儿科医院参观结果，形成了汇报材料，并结合本科室目前的情况，查找不足：

1、存在问题：流程并未完善，需求隔断未到位，标识明显不足，制度不够细致，环境不够温馨，培训还没完全到位，各项评审材料不全面，缺少可靠数据。

2、整改措施：参照他院，结合我院实际情况和条件，逐一落实就诊流程及相应的流程规范，相关制度补充完善，加强培训及考核，及时制定相关标识，与职能科室沟通，尽可能的改善环境，追踪数据结果，取得满意的成效。

（二）病历质量

1、存在问题：本月出院病历80份，乙级病历2份（一份病人家属未签字、一份监护单漏送），甲级病历为97.5%，同时，专家病历检查中，发现2份为首页漏填、1份第四页未打印，1份主治医师查房记录不规范。科室自查结果除上述问题外，还存在上级医师查房记录不详细的情况。医务科病历督查发现1份病历排序混乱。

2、分析原因：本月危重病人增加，病历质量有所下降，关键问题在于大家放松对自己的要求，质控员把关不细，还有主治医师的查房记录的模式意见不一致所为，无统一标准和规范。

3、整改措施：个别进行严肃谈话，严格要求，层层把关，把问题消灭在萌芽状态是关键，科主任和质控员加强监管，使病历质量得以持续改进。

（三）医院感染控制质量

1、存在问题：院感染质量持续改进本目录有待完善。药物性非感染垃圾袋使用不规范，医疗废物封存不正确，一名医务人员接触病人前后未洗手，一名护理人员六部洗手法不正确。

2、原因分析：院感相关本子使用仍有概念不明确处，小药瓶是否为非感染性废物概念不清楚，医疗废物封存工作不细致，不到位。对新进人员培训不到位，督导不够。

3、改进措施：继续完善本子的内容，小药瓶垃圾袋改为黑色，医疗废物规范封存，加强新进人员培训，在工作中增强无菌意识，掌握规范的六部洗手法。

（四）护理检查发现问题

1、存在问题：交接班时个别护士交班不够仔细，仪容仪表不规范，另外，药物检查发现1瓶葡萄糖注射液过期。

2、原因分析：个别护士工作态度比较松散，部分护理具体工作不够细致。

3、整改措施：加强监督力度，每天除互相监督外，护士长监管力度加强。

三、11月份质管活动计划

（一）继续促进NICU流程的改造，积极配合相关科室，迎接内审阶段的到来。

（二）继续完善制度、流程、规范的疏理工作，包括整理（目录、相关内容归纳、支撑材料）、培训内容及记录、考核、自查、督查、反馈、整改及相应的工作计划。按照PDCA的管理方法进行，争取中旬全部完成整改工作。

（三）结合我院实际情况和条件，参照三甲医院的要求，逐一落实就诊流程及相应的流程规范，相关制度补充完善，加强培训及考核，及时制定相关标识，与职能科室沟通，尽可能的改善环境，追踪数据结果，取得满意的成效。

（四）继续完善科室工作流程图。

（五）检查现有仪器设备，补充、培训、考核相关知识及操作。

（六）加强手卫生督查的力度，提高手卫生的依从性，对新上岗人员及时培训，尤其是感染防控的培训。

（七）加强住院医师规范化、系统化的培训，以及对实习同学的带教工作，严格按培训流程进行。

（八）开展科研立项项目的前期工作，继续完善新技术项目。

（九）按照医务科、护理部等职能部门安排的11月份工作重点，积极开展工作。

脊柱外科2012年10月份科室质量管理工作总结

10月份，结合医院创甲工作安排及各职能部门的质量督导，脊柱外科在质量管理方面主要做了如下工作。

一、工作开展情况：

(一)制定了科室创甲工作学习计划，利用医院要求的每周一、三、四晚上6点到9点的时间，进行了如下学习：核心制度的学习，如围手术期管理制度，术前讨论制度，术前标示制度，非计划再次手术上报及监管制度，医疗安全不良事件报告制度，病历书写制度，查对制度，值班与交接班制度，分级护理制度、病情评估制度，抗菌药物管理制度等，同时对侵权责任法、医师法、医疗事故处理条例、分级标准等进行了学习。学习过程中，结合临床日常工作，进行了检查考核，效果良好。

（二）通过制度学习，结合临床工作实际进行质控工作，对手术病人的安全核查、输血查对、医嘱查对等进一步落实，手术部位标示落实，加强了交接班记录的书写，对病历质量加强管理，如病历中出院记录的书写内容进一步充实规范，病历排序，病案首页的填写按照要求进行，晨间交班、床头交接进一步规范，促进了科室医疗安全和质量的提高。在院举行的创甲知识考核中成绩优良。

（三）病历质量检查：针对病历质量检查中存在的问题，如缺项、化验检查不全、会诊项目不全不及时等，找出相关责任人及错误所在，督促改进。通过质控活动，加强病历质量管理，第4周出院病历均为甲级病历。在医院组织的优秀病历评选中科室排名第八。

（四）合理用药检查：针对科室辅助用药偏多，药品比例偏高的现象，召开科室医师质控会议，分析原因如下：保守治疗病人偏多，手术病人偏少，部分医师对药物应用指征掌握不严格。组织进行了药品说明书学习，要求全科医师想法设法多收病人，尤其是手术病人，严格掌握用药指征，对超标准用药的医师提出严厉批评。通过整改，10月份后期科室用药合理化明显提高。

10月份出院病人抗生素应用现状及分析：本月出院病人68人，其中应用抗生素人数8人，使用率11.76%，较9月份降低65.14%。I类切口手术16人，围手术期预防用药7人，占总抗生素使用率87.5%，占手术病人率43.75%，均在术前30分钟应用。治疗性应用1人，占出院总兵人数的1.47%。其中I类切口抗生素使用7人，使用药物分别为头孢唑林钠6人，林可霉素1人。停药时间：24小时5人；48小时1人；72小时1人。1例为术前应用1次，因患者骨盆骨折内固定取出手术，刀口距离会阴部较近，预防使用1次。抗生素治疗性应用1例患者，为住院后出现上呼吸道感染，给予细菌培养并给予静滴头孢美唑治疗。8例Ⅰ类切口手术未应用抗生素。抗菌药物应用完全合理，符合医院抗菌药物应用规定。

（五）临床路径：本月入径人数3例，已完成2例，按照临床路径工作要求，较好的完成了临床路径工作，用药合理，记录完整，对患者临床路径告知医疗护理均完成较好。

（六）手术质量与安全：本月完成手术16例，行PVP手术3例，腰椎骨折手术2例，腰椎间盘突出症或椎管狭窄症手术4例，腰椎滑脱1例，其他手术6例，手术治疗过程中，严格遵守安全核查制度，手术部位标识制度，严格掌握手术适应证，手术效果好，无非计划再手术发生，保证了手术质量和安全。

（七）护理工作开展情况：根据护理部及科室工作计划安排，在医护共同进行科室相关制度、专科业务学习的同时，进行了护理相关制度、应急预案、护理常规、护理专科知识的培训和考核，根据科室护理计划进行护理技术并发症、导尿会阴护理技术、各种注射术的操作培训与考核；实施了每周四之前质控项目组长与护士长牵头进行护理文书、消毒隔离、整体护理、病房管理等的质量检查，周四晚进行周质控通报总结，讨论整改措施，每月将院内质量检查反馈和科室月质控检查情况进行一次大质控的通报、分析、整改、讨论工作，做到护理质量工作持续改进。

二、存在问题、原因分析及整改措施

（一）医疗文书方面

1、存在问题：病程记录中有错别字、粘贴现象；部分病历现病史过于简单，出院记录书写不规范等。

2、原因分析及整改措施：出现上述问题，究其原因是工作态度不够严谨、认真，病历书写基本功不够扎实。对此，科室针对易出现的问题进行相应病历书写部分内容的学习培训，加强督导检查，及时向责任人反馈，及时修改完善，不断提高医疗文书质量。

（二）药品比例方面

1、存在问题：药品比例偏高，辅助用药偏多。

2、原因分析及整改措施：部分保守治疗病人应用促骨折愈合药物、神经营养药物时间长；手术病人、住院病人偏少。应增多病人收治量、手术量，减少辅助用药；严格掌握用药指征，学习药品说明书，做到规范用药；及时在科周会上进行通报反馈，对违规的医师进行严厉批评与教育。

（三）查对制度、病历质量方面

1、存在问题：术后未能及时打印手术记录；会议记录签字不及时；输血知情同意书、术前检查结果填写不完善。

2、原因分析及整改措施：分析以上存在的问题，原因是为习惯性工作常规错误导致，工作缺少严谨性、疏忽大意、思想不重视造成，缺乏相应的检查及监督机制。对此应严谨工作态度，及时书写完成签名归档；定期检查、督导术前术后校查，严格工作制度的执行。

（四）护理文书方面

1、存在问题：部分病历存在排序、化验黏贴单粘贴不规范，术前术后医嘱单未划红线，各执行单字迹签名潦草以及主班护士临时医嘱签名不及时、错签等情况，护理部检查发现一例发热病人体温未按医嘱做到连测四次。

2、原因分析及整改措施：科室质控组织进行了认真分析，要求科室护理人员认真学习护理文书检查标准，严格落实各班职责并要求责任护士注意工作的连续性，发现问题及时处理，同时要求质控小组成员加大日常督查力度，并与康复科医师进行沟通，对于外出病人及时下达医嘱，以确保病历质量，规避医疗风险。

（五）消毒隔离方面

1、存在问题：责任三组负责的换药室锐器盒仍有过期现象，治疗车内物品放置偶有不规范现象，走廊医疗垃圾桶内偶有病人家属投放生活垃圾，以及发现一人次保洁人员使用手套后放于病房走廊等问题。院感科督导发现垃圾标签粘贴位置不规范、洗手不规范现象。

2、查找原因及整改措施：针对以上问题，科室主任、护士长与院感专职人员与相关责任人进行谈话，提高规范各项工作的重要性认识，并进一步细化各班职责及分工，限期进行整改，检查出现的问题与科室绩效考核挂钩。针对医疗垃圾放置、标示、洗手等不规范的情况，进一步规范操作流程，加强自觉性和自律性，强化落实。护士长与院感小组成员加大督查力度。同时院感护士加大对卫生保洁人员的管理，加强培训和跟踪，使保洁人员掌握医疗垃圾的分类，及正确处理医疗垃圾的方法，同时做好其他消毒隔离方面的指导。

（六）整体护理、健康教育以及围手术期方面

1、存在问题：主要存在颈托外固定、牵引等相关注意事项病人掌握不到位，甚至部分病人不知道。责任护士不能掌握病人既往史，导致饮食指导不到位。

2、整改措施：利用晨会时间对健康教育等各方面知识进行培训学习并注意落到实处，要求各班人员职责落实到位，各项护理措施有效实施，并要求责任护士全面掌握病人病情，欣赏病人的正面回馈，指导措施具体到位。

（七）护理其它方面

1、存在问题：治疗室内药品实数与基数不符，常规药品存在混放现象，抢救车内药品盐酸肾上腺素少一支，主要与医师为门诊病人清创缝合进行局部封闭使用后未及时补充有关。

2、整改措施：在科室质控会议上强调急救药品的使用规定，无特殊情况不得使用，并要求各班次人员认真清点，进一步规定清点药品的班次，发现不符现象及时与主班护士沟通，特别是禁止多开药，停用时及时退药，减少借药，并要求药品质控人员加大日常督查力度。

针对护理各方面存在问题，已找出具体整改措施，各项目小组负责人具体查看整改情况，争取下月不再出现或减少此类质量问题，体现护理质量持续改进。

三、整改措施效果评价

9月份质量检查中存在的问题及整改效果：

存在的问题：科室无住院医师规范化培训，运行病历中排序较乱、安全核查未签字等，门诊病历中项目填写不全，院感工作中存在院感漏报情况，护理质量存在一定问题如跌倒坠床评估表填写不规范等。

针对以上问题，我们找到相关责任人，对相关责任人进行教育，进行了相关要求，同时结合创甲学习进行了整改，已完成住院医师规范化培训，通过制度学习落实，在病历排序、护理质量及门诊病历书写、安全核查等工作中10月份未再发生上述错误。

四、11月份科室质管小组活动计划

业务培训学习：进行相关法律法规、核心制度、常用临床护理技术服务规范的培训学习，进行心肺复苏、模拟急诊急救抢救演练。

质管小组活动内容：1、每周固定一次，本月重点为梳理完善各个记录本的运行使用情况，各种知情同意书的落实情况等；2、护理岗位职责、工作流程、各种注射操作与沟通、护理常规操作等为护理质管小组重点活动内容；3、根据医务科安排，完成相应质管活动内容。

计划于11月最后一周召开科室质管会议，总结当月质量管理工作完成情况。

皮肤科2012年10月份科室质量管理工作总结

10月份，我科质管小组积极开展各项工作，将“创甲”工作与临床实际紧密结合，逐步规范科室的临床诊疗工作。现将本月科室质量管理工作总结如下：

一、本月科室质管活动开展情况

我科每周一定期开展质管小组活动，主要活动内容如下：

（一）完善皮肤科诊疗常规及操作规范

皮肤科的诊疗常规及操作规范已经运行了近一年，在运行的过程中也暴露出许多不足，如诊疗常规中的辅助检查及治疗方案在实际工作中常不能完整体现。归纳其原因有两方面：一是常规和规范是否符合实际的问题，二是工作人员的意识问题。正所谓“没有规矩难成方圆”，针对这些问题我科人员重新学习、修改了现行的不合理诊疗常规，进一步强化规范制度的重要性。

（二）梳理学习相关创甲条款及制度

科室集中学习各种法律法规，并着重学习医院下发的、按照三甲要求与皮肤科相关的条款，共遴选出43项相关条款，整编新目录并标注条款位置以便学习和查找。本月重点学习讨论了医院处方点评管理办法、首诊医师负责制、患者病情评估、危急值、医疗不良事件报告等制度。

（三）加强急救知识学习

我们科室虽然危重病人不多，但科室人员必须具备急救意识。平时工作中我们也会遇到晕针、晕厥的情况，有的工作人员表现得手忙脚乱。针对这些情况我科组织了多次急救知识的学习及心肺复苏、气管插管等技术操作培训。我科人员学习积极，并在全院的急救知识理论及技术操作考试中取得了良好的成绩，真正做到理论与实际操作相结合。

（四）规范科内仪器设备管理

本月我科统一对科室的UVB紫外线光疗仪（全身/半身）、强脉冲光子治疗仪、高频治疗仪、微波治疗仪、电离子治疗仪等医疗仪器的一级维护责任人进行了调整，并重新制定了操作规范和使用流程，责任人对全科人员进行了培训。新的操作规范和流程的执行，极大的规范了我科的诊疗程序。

（五）加强临床路径相关制度和实施方案的学习

虽然我科目前的住院患者还不多，且能够纳入临床路径的病人数也较少，但是为了科室的发展及每位人员业务水平的提高，我们高度重视临床路径工作，对于临床路径的目的、目标、医师职责、工作流程、实施细则等不间断的学习，并加以运用。做到在思想上高度重视，以指导日后病房的日常管理工作。

（六）强化职业防护意识

我科的诊疗操作存在职业暴露的高风险性，医师如遇到传染性疾病应及时填报上报，具备“爱伤”意识的同时也做好防护措施，科室组织学习、规范了职业暴露（尤其是针刺伤）后的处理流程。

二、本月科室的部分工作亮点

（一）为医院争创“三甲”做好充分的准备

本月科室质管小组通过学习、自查等方式大大提高了每位同志迎接“创甲”评审的能力，我们更加明确了下一步的工作目标。针对“该做什么、不该做什么”、“怎么完成任务、完成任务后如何做到持续改进”、“如何做好制度与临床的紧密结合”等方面都做到了心中有数。对应三甲评审标准，重新逐条整理出有关的条款，实行逐条专人负责制。

（二）降低抗菌药物使用率及药品比重

1、控制门诊及病房的抗菌药物使用率是我科常抓不懈的工作，10月份我科的抗菌药物使用率为8.16%，达到医院规定的低于10%的标准。

2、为了降低药品比重，我科制定出一套自己的管理模式。虽然医院目前尚未单独规定门诊医师药品比例，但是我科为了达到降低药品比例并且又要调动员工积极性的目的，采取了“动态管理、持续改进”的方法来管理门诊药品比例。具体方法为：以上个月医院公布的全科药品比例为目标，对照每位医生本月的药品比例，依据超标比例与绩效工资挂钩的原则，每超1个百分点扣该医师当月绩效工资3%。该方法自实行以来，已收到明显成效。本季度我科的药品比例呈逐月下降趋势，我科1-9月份药品比例平均为72%，10月份降低为68%。通过这种管理模式，督促科室员工在合理用药的同时尽量减少药物使用比例。

（三）多渠道解决科室实际问题

每次门诊部穆惠荣主任来我科督导业务学习时，我们与其进行深入的沟通和交流，并提出了一些合理化建议，在她的帮助及相关科室协调下，许多建议被领导采纳，相关问题得到了解决，如苄星青霉素、仪器折旧、实验室项目的开展等。通过这种方式，全科人员工作更加有动力，临床工作更加积极。

（四）积极开展预约诊疗服务

医院为提高服务质量开通了多种预约诊疗渠道，我科积极响应医院的政策，力争让每一位预约的患者都能够方便、顺利的就诊，让患者真正体验到我院“百姓医院、健康家园”的优质品牌服务。

三、存在的问题、原因分析及改进措施

（一）门诊部督导检查

1、发现问题：部分医生的门诊病历存在眉栏缺项、无处理意见、未打印病历的现象。

2、原因分析：以上问题多为值班医生工作疏忽所致，这些情况看似小问题，其实体现了工作的态度问题。

3、改进措施：教育各位医生一定要认真对待临床工作中的每一个环节，规范门诊处方及住院病历的书写，确保无漏项、误写及其他因疏忽导致的错误。如再次出现此类问题，要与其绩效工资相挂钩。

（二）医务科督导检查

1、发现问题：科室整理的十八个档案盒中的医疗质量管理与持续改进的本子，部分内容有空缺，部分记录的原因分析、措施比较模糊。

2、改进措施：在以后的工作中应认真分析原因，写出具体的改进措施。将我们科室已经开展的各项工作进一步细化，充分体现在相关记录中，对于未开展的项目积极筹备，认真完成。

（三）医院感染科督导检查

1、发现问题：治疗室锐器盒未标明开启日期；治疗室内发现一包棉棒的开启时间未准确到小时；过敏源检测室内未设置锐器盒；诊室内有一瓶速干手消毒凝胶过期；诊室内的黑色生活垃圾袋内发现有医用棉棒。

2、原因分析：以上的问题都是科室人员的院感意识不到位，放松对自己的要求所致。未将学习到的医院感染的规章制度运用到日常科室工作中去，执行不及时，力度不到位。

3、改进措施：严格检查个人负责区域，提高自我院感意识；院感员是第二道关，科主任最后把关，使各项医疗质量持续改进。对于屡犯不改者，要与绩效奖惩挂钩。

（四）科室自查

1、发现问题：科室部分医师值班期间未及时更换清洁的工作服；门诊更衣室存在清洁的工作服与污染的工作服混放现象；部分医师上班时间披散着头发，不利于诊疗；部分做治疗操作的医师没有戴口罩、帽子。

2、改进措施：本科室人员要增强院感意识，及时更换清洁的工作服，注意仪表，强化诊疗操作时的无菌意识，共同营建整洁、舒适、规范、有序的科室工作环境。

四、下月科室质管小组活动计划

（一）继续梳理及完善各个“创甲”档案材料盒，按照医务科、门诊部等职能科室的统一要求，积极开展各项工作。

（二）注重对新进人员的培训。

（三）加强感染防控意识与能力。加大手卫生的督查力度，重点检查医师个人防护、着装等方面。

（四）完善科内各种岗位职责，每位工作人员必须牢记自己岗位职责及所负责工作内容。

（五）加强皮肤科病房的建设，并将以后的工作重点放在病房管理上。

呼吸内科2012年10月份科室质量管理工作总结

一、10月份科室工作开展情况

（一）10月份科室新入院病人114人，转入7人，总入院124人。转出14人，死亡3人，出院78人，总出院81人。气管镜治疗人次16人。

（二）本月我科住院病人数较上月有明显的减少，主要于季节有关。科室结合工作情况进行了科室自查及整改，主要工作亮点有：

1、未出现医疗护理纠纷及事故。

2、参加医院培训、考核取得了好的成绩。

3、病历内容较前更加完善，诊断规范、治疗符合要求。

4、按时完成运行及出院病历书写。

5、按时完成医院交给的各项任务。

6、甲级病案率98%，2日送达率100%。

7、全科人员以高度的热情投入到创三甲工作中，加班、加点的工作，圆满完成了自己的工作。

（三）质管小组活动

加强质管小组监督检查力度，全月定期检查4次：

1、10月9日：临床路径、学习与培训。查出问题:（1）临床路径入组率低；（2）培训不规范，达不到每季度一次。

2、10月16日：危急值、出院随访。查出问题:（1）危急值记录本中无日期栏目；（2）接电话者常常忘了登记日期。

3、10月23日：疑难病例讨论、死亡病例讨论。查出问题：（1）登记本中项目记录不全；（2）参加人员未记录职称、专业、职务。

4、10月30日：院内感染、抗菌素应用。查出问题：抗菌素使用超标。

（四）质管会议召开情况

10月份共召开质管会议4次，会议要点如下：

1、病历管理方面：病历质量总体较前有明显的好转；有漏项的情况，工作中要认真仔细，书写后要自己复查一遍，避免漏项及出现错误；科室要对病历质量责任给予相应的经济处罚，确保病历质量。

2、就医院检查反馈的内容，科室做了逐项的分析，并提出了改进措施，对每个人提出了严格的要求，让人人都从思想上重视，避免再次发生。

3、对重危病人的病历加强管理，仔细检查病程记录内容，对质管小组检查中出现的问题给予逐项的分析，提出整改措施，具体措施：（1）危急值记录本设置日期栏目；（2）加强临床路径管理，增加入组率；（3）加强培训管理，做到每季度一次全科人员的规范培训；（4）危重及死亡病历讨论记录本记录过程中要做到记录全面，不出现漏项情况；（5）加强对感染病人管理，避免交叉感染、院内感染的发生，加强抗菌素的应用指导，坚决把抗菌素使用率降下来。要求对分管病人做到心中有数，病情了如指掌，记录准确、及时、全面。

4、加强科室基础管理，要求大家工作中认真、细致、全面，病历及首程及时的打印，各个填写项目要填写完整，签名要及时，不漏签，做好科室的有关培训，特别是住院医师规范化培训，要建立记录本，按培训方案认真做好。

（五）培训学习情况

以三甲标准、核心制度、医学法律法规为内容，利用业余时间，结合科室具体情况，制定科室学习与培训计划，科室集体学习与分组学习相结合，把医院及科室的相关制度与规定进行了系统的学习，通过学习使大家对各方面的要求有了更深的了解，避免在工作中出现错误。

二、存在的问题、原因分析及整改措施

（一）医疗质量管理方面：

1、存在问题：

医院质控检查存在问题：病历排列不规范；入院记录未签字；夜班交班中存在漏项；临床路径填写项目不全，患者篇每天确认签字无固定地方；科室培训内容记录有的不详实。

科室质控检查存在问题：1例病程记录不及时，5天无病程记录，会诊记录不及时1例，2例科间会诊不及时，2例缺页。临床路径入组率低；培训不规范，达不到每季度一次。危急值记录本中无日期栏目，接电话者常常忘了登记日期。登记本中项目记录不全；参加人员未记录职称、专业、职务。抗菌素使用超标.

2、原因分析：工作不认真、仔细，出现错误、漏项；对标准掌握不全面，工作中未按规范及要求做；培训不到位，未做到全员培训。

3、整改措施：加大对终末病历及运行病例的检查力度，特别是加强会诊记录、病程记录、上级医师查房记录的检查，避免记录不及时、不认真的情况发生。利用交接班不定期的检查，及时发现病历问题，及时给予纠正。利用主管部门检查反馈的信息，在科室会议上进行点评，每个问题都要分析出现的原因、以后避免的措施。加强科室人员培训，提高对规范、制度、规定的理解能力，要求每位工作人员在工作中要认真、仔细，避免出现错误、漏项；做到培训到位，对工作中的制度，要求人人知晓。科室质量管理小组要定期检查制度、规范的落实情况，并进行统计分析，持续改进工作。

（二）护理质量管理方面：

10月份护理质控小组对护理文书、护理健康教育、病房管理、分级护理、急救材料、药品、消毒隔离等方面进行检查。并追踪检查上月的问题整改情况。

1、存在的问题：

(1)部分病人的护理级别不准确；责任护士对患者病情掌握不全；危重病人无佩戴腕带。

(2)个别实习人员不能做到一人一带；一瓶消毒液开启时间超过一周（安尔碘）。

(3)漏记血压、血氧饱和度，护理记录中病人病情变化不连贯、不全面；临时医嘱漏签字；签字时间与下医嘱时间不符；运行病历排序不正确；混乱、体温单漏划复试符号；个别输液执行单上无家属签名。

(4)病房摆放较乱；病人生活垃圾袋内有棉棒。

(5)手卫生执行不严格；医生办公室生活垃圾袋内有口罩。

(6)急救药品存在近效期药品，无菌手套少一付。

2、原因分析：

(1)分级护理是按照医嘱来执行，医护对分级护理依据掌握不够熟练，责任护士入院宣教不详细，巡视病房不能及时准确的掌握患者病情；个别病人佩戴腕带后感觉不舒服就摘掉了，责任护士未及时检查；个别护士对腕带的佩戴要求不清楚。

(2)对实习人员带教不严格，无菌观念不强，未及时检查消毒液开启时间。

(3)个别护士工作粗心，护理文书书写不规范，医嘱执行后未认真检查签字；主班护士未及时按要求整理病历；由于有些老年病人及陪人不会签字，护士未严格要求确认。

(4)责任护士整理病房不及时，未按照医院及护理部规定严格要求整理。

(5)部分病人肌肉注射后按压时间较长，由于工作忙，护士让陪人协助按压后忘记取回棉棒。

(6)部分工作人员院感知识掌握不好，个别人员手卫生规范落实不到位，依从性差。

(7)对急救车内物品未及时查看补齐数量。

3、改进措施：

(1)认真学习分级护理的依据及护理措施，严格按照分级护理依据执行，责任护士及时观察病情，掌握病人病情及护理措施，及时为医生提供患者信息；责任护士努力克服病人多，工作量大等困难，将入院宣教详细讲解，加强巡视病房，反复宣教，及时发现问题，及时解决。

(2)强调严格认真带教，对实习学生严格要求，执行操作规范，做到放手不放眼；对新上岗人员多培训并指导无菌物品的使用。

(3)加强护理文书书写规范学习，注重工作中的细节问题，认真落实每一项工作。工作中加强责任心，避免粗心大意，认真仔细的检查当班工作。

(4)各责任人及时按照标准要求完成自己的任务，并认真检查；责任护士做治疗时一定要得到患者或家属确认并体现。

(5)加强并监督棉棒使用情况，力争全部人员、病人及家属、保洁员等相关人员掌握棉棒放置情况及医疗垃圾分类放置情况。认真学习手卫生规范，加大督查力度，并利用晨会时间检查执行落实情况。

(6)及时检查抢救车、补齐用物，定期整理。

三、下一步科室工作重点及11月份科室质管小组活动计划

（一）工作重点：结合创甲办检查出的科室缺陷，全面分析、讨论科室存在的问题，进一步明确科室人员职责，责任到人；利用科室加班时间组织全科人员进一步学习三甲标准，就三甲评审需要的材料，进行逐项的检查，找出存在的问题；对需要掌握的内容、需要执行的标准要进一步提高认识，特别是抗菌素的使用、院感防控制度及规范；继续做好医疗护理安全工作，避免医疗、护理差错事故的发生。

（二）质管小组活动计划

1、11月份科室质管小组活动仍以固定检查与随机检查相结合的形式。固定检查计划：院内感染、抗菌素应用、运行病历检查、交接班管理、危急值、随访管理、住院30天管理、医疗质量与持续改进记录等。不定期检查以病历质量为主要内容，结合医院的各项要求对科室各项质管工作进行全面的检查，做到每个质管项目的持续改进，初步完成三甲各项要求内容的材料整理。各护理质管小组加大督查力度，按照分管项目对照标准进行检查，随时检查出的问题随时记录，每周进行分析，提出整改措施。

2、每周定期召开科室质管会议，总结科室工作运行情况，找出存在问题，提出整改措施。

【质管会议记录】

口腔科质量管理工作会议记录

时间：2012年10月25日

地点：口腔科门诊医师办公室

会议主题：口腔科门诊流程管理专题质管工作阶段总结

主持人：周民战

记录人：张爱民

参加人员：周民战、石东晓、贾金林、常淑兰、孙大林、刘海涛、杨晶磊、毛雪梅、胡晓娜、李磊磊、商思霞、张爱民、王景云、蒋景芹

会议内容：

周民战主任发言：口腔科是以门诊患者为主的科室，门诊患者存在流量大、服务流程环节多、病种复杂、诊疗时间长、候诊时间长等特点。门诊患者的管理对我科来说是科室发展、运行的重要环节。在创甲工作期间，我科根据全院的统一安排，制定了“门诊流程管理”专题质管工作计划，明确了门诊流程管理的形式、内容、任务和要求。现在就我科两周内的门诊患者管理质控工作由张爱民医师进行一下总结。

张爱民主治医师作总结：我负责门诊患者管理流程的制定和相关制度、评审标准的梳理和组织学习工作。根据我科患者的特点制定了患者就诊流程图（初稿），科室内讨论，提出各自的意见和建议，经过反复讨论、不断修改和改进，形成终稿，科室每位成员明确了患者管理流程的整个过程；科室成员熟悉了门诊患者管理的各个环节及就诊流程，后根据各个环节的要求梳理出相关的制度和评审标准，共梳理出与口腔科门诊患者管理相关的制度和标准38项，其中核心制度10项，通过科室质控会议，科室在本周内完成了对门诊10项核心制度和28项相关制度、标准的学习与讨论，明确了医护人员在患者管理每个环节中的职责，梳理出相关的问题，并找出解决的办法或分配给相关人员负责牵头解决。现在门诊还存在几个突出问题，一是患者就诊等候时间长，还经常退号；二是达不到三甲评审中关于“预约诊疗”服务的要求，医生工作站预约不方便。还有就是门诊医生对会诊患者的处理资格在制度学习中没有明确。

石东晓副主任发言：我们科室的患者存在着治疗时间长、患者等待时间长、就诊次数多等特点，我建议采取一些改进措施：

第一，改变杂乱的预约方式，建立统一的预约登记本。现在正在与门诊部协调，建立新的预约登记本，分时段进行预约，免除患者挂号后等候时间长，同时结合电话沟通，进行医患双向的预约，从而使医生、患者对时间进行合理的分配。其实，我们原来各位医生已经在进行复诊患者的预约治疗，但是预约本记录各式各样，不统一，既不方便工作也不方便应对检查。三甲评审标准要求门诊预约率达到50%以上，我觉着如果大家详细记录复诊患者的预约，我们科室在这一项目上是能够达标的。等新的预约本印好后我们再统一一下登记格式。工作站预约存在一些问题，下一步再跟网络中心和门诊部沟通，看能否在现有HIS系统中引进专门的口腔预约软件。

第二，我们排班下周试行初复诊分开制度。初复诊分开简单的说就是每天固定2-3名医生看首次就诊的病人，如遇到复杂的病人，可以科内转诊、转科治疗等，也就是同时起到预检分诊的作用，这样做的好处是专人处理初次就诊病人，减少了初次就诊病人的等待时间；其余的医师专门处理自己预约的病人，同时接收初诊医师分诊的病人。周六周日尽量不要安排复诊病人。做好以上两点的前提条件是医患双方都要认真遵守预约制度。刚开始安排初复诊可能会有点忙乱，但是这样可以合理安排患者就诊，可以规范医疗秩序、方便患者就医、合理利用医疗资源，有助于达成医院、患者、医生的三赢局面。希望大家克服初期的困难，同时对发现的问题及时反馈并提出改进意见。

王景云主管护师提问：现在门诊分诊工作由我和蒋景芹两个护士兼着，门诊分诊台不能保证一直有人。还有在挂号的患者中初诊和复诊标示的不是很清楚。科里能否与门诊部联系设置一个分诊护士？

常淑兰副主任医师建议：设置一个分诊护士还可以解决接电话的问题。实行预约后会经常有患者联系我们，但是忙着的时候没法接电话，有时会引发纠纷。如果有分诊护士可以把电话移到分诊台，让护士联系大夫。

周民战主任回答：这个问题我再跟门诊部联系。

张爱民主治医师发言：在核心制度“首诊医师负责制”中要求由主治医师及以上人员完成，而“会诊制度”中，常规会诊则要求主任（副）主任医师、3年以上主治医师担任，前后存在矛盾，应明确会诊资格。

杨晶磊主治医师发言：跟门诊相关的核心制度“会诊制度”中要求急会诊在10分钟内完成，我们现在的医师工作站中的会诊格式，并不能体现出是急会诊，仅仅是电话通知。如何才能在医师工作站中体现出急会诊？我建议在医师工作站会诊中设立急会诊选项，如有急会诊，可在急会诊选项中打“√”。

贾金林副主任医师提问：说到复诊和会诊，我还想到一个问题：我们现在还存在门诊和病房医生职责不清的问题。我和杨晶磊主要在病房，现在在门诊要值周末的班，平时不在门诊，复诊患者无法按时预约。

石东晓副主任回答：从下周排班将病房和门诊医生职责分开。病房医生负责病房日常事情和周末的查房、值班，不再值门诊班；负责所有会诊；负责安排患者出院后的预约复诊。如果患者需要进一步门诊治疗，就将患者转至门诊医生处理。

周民战主任补充：会诊资格问题会后由张爱民负责与医务部进一步沟通，我科暂时规定有副主任医师以上人员参加会诊，急会诊我们严格按照会诊制度的要求，必须在10分钟之内到达会诊现场。门诊的工作流程正在逐步理顺，大家看看跟流程每个相关环节还有那些方面需要改进。

刘海涛主治医师发言：上两周我随机抽查了100份门诊病历，合格率95%，存在的主要问题是过敏药物、联系电话、疾病类型、辅助检查等填写不全，另外病历书写不规范，比如辅助检查中只有检查项目，而没有检查结果，以后工作中除了要填写完整以外，重要的是加强病历书写的质量。

胡晓娜医师提问：我们科室现在没有专门的抢救车，除抢救药品外，其他的抢救设备也不够完善。

周民战主任回答：以后由胡晓娜负责制定咱科室的急救流程，会后刘海涛和两位护理人员统计科室抢救设备、设施以及药品，进行补充和更新，同时建立口腔科抢救流程和应急预案。再就是杨晶磊和毛雪梅负责在下月安排时间组织大家进行心肺复苏操作，要达到每人都会。

商思霞医师提问：关于门诊医疗文书我还有一个问题。口腔门诊治疗多为操作性治疗，基本都需要对患者进行知情同意告知，知情同意告知有多种方法：电视宣传，科室宣传资料，知情同意书等。医务部已有根管治疗、拔牙、种植、修复等各种治疗的知情同意书，但是存在患者基本情况项目不能自动生成、知情项目多而全、医生解释时间较长的问题。

石东晓副主任回答：可以对知情同意书简化，先跟医务部沟通后再联系网络中心，融入到电子病历中可自动生成患者基本情况，另外可印制不同项目的口腔治疗注意事项宣传单给相应的患者，利用候诊大厅电视机定时播放口腔卫生宣教媒体材料，普及口腔保健知识，提高患者口腔保健意识。

周民战主任做总结：上周我们科结合门诊患者管理流程，进行了核心制度、评审相关标准的学习，梳理出很多问题，有一些问题我们已经找到了初步的解决办法和措施，还有一些问题需要改进。石东晓负责下月排班将病房和门诊分开、初诊接诊和复诊接诊分开；负责跟门诊部落实预约诊疗制度，并逐步达到“A”级标准。商思霞进一步完善门诊文书的质量管理；胡晓娜新建一套门诊急救流程并做好记录。张爱民汇总一下今天的会议内容，根据大家的意见继续改进和完善门诊工作流程。下两周我们主要梳理门诊医院感染控制方面的相关问题，口腔科门诊医院感染控制牵扯的方面比较多，李磊磊早做好准备，按照学习计划带领大家学习和讨论，结合评审标准，找出解决的措施，努力达到创甲的要求。

急诊科质量管理工作会议记录

时间：2012年11月2日

地点：急诊科接警室

主持人：任爱农

参加人员：任爱农、张则、李艳花、刘建栋、孙宏廷、张永鹏、田红艳、马艳曲、张娟、闫丽英（列席创甲联络员）

会议内容：

任爱农主任发言：我院创甲进入关键时期，急诊科是必查单位，任勇院长亲自挂帅直接联系急诊科，充分说明医院对我们急诊科非常非常的重视，一定要认清形势，从思想上高度重视。今天召开我科质管会议，总结一下急诊科10月份医疗质量与安全活动存在问题，整改措施，并且对前期发现问题进行整改后评价总结，大家一定要实事求是的对每一个二级质管小组的工作进行评价，找出不足，以便及时整改，下面请大家发言。

孙宏廷副主任医师发言：急诊科抗菌药物使用一直超标，经过不断总结，整改，本月抽查10月2、5、15、20、22、25日急诊处方404份，其中160份使用抗菌药，抗菌药使用率39.6％，达到三甲标准。抗菌药物使用有明确指征的152份，占95％。“青霉素、头孢呋新”应用较前规范，但仍有较多“一日一次”用药情况，其原因主要是医师对抗菌药物用法用量不够熟悉，或不能取得患者配合。下一步科务会进一步强调抗菌药合理使用，并尽可能取得患者配合。

刘建栋副主任医师发言：本月进行了5例疑难病例讨论。但是疑难病例讨论质量不高，其原因是病人的病史资料不全，检查不够完善，以及讨论前大家准备不充分。在今后工作中，对疑难诊断不清的病人询问病史，查体及辅助检查尽量全面，仔细，讨论前大家要做好准备工作，这样才能达到讨论目的。接获危急值21例次，并已及时登记处理。

林菁主治医师：本月抽查10月6日,10月17日225份门诊病历，合格214份，合格率95.1%。存在问题：眉栏缺项，无主诉，诊断不规范，现病史、体格检查太简单。急诊病历合格率较前提高，但是仍存在很多老问题。虽然急诊病人多，工作忙，但是不能以此为借口忽略病历书写。

闫丽英医师发言：本月发生医疗纠纷预警1例及医疗安全不良事件1例。这两例事件暴露了核心制度贯彻不到位，急诊患者会诊制度及优先住院制度落实不到位。医务人员没有严格执行核心制度，患者病情未稳定即行CT检查；没有严格执行操作规程，气管插管后未及时确定插入气管。今后工作中，我们将与职能科室及相关科室加强沟通，切实将核心制度落到实处。加强医务人员操作培训，严格执行操作规程。

张娟护师发言：护理交班报告书写项目不完整、字迹潦草。内科抢救车登记本登记项目不完整。内外科抢救病人临时登记本及口头医嘱记录本登记不完整。抢救护理记录单填写不及时。分析原因为工作量大，交接班时间出诊、抢救病人时未及时写交班报告。在今后工作中加强交接班书写，每班督促，杜绝漏写情况，要求字迹工整，使用规范术语。

田红艳主管护师发言：内科抢救室内洗胃机安装错误。喉镜灯泡不亮。外科抢救车物品备数不固定。六大病种演练存在问题：手卫生不规范、简易呼吸器使用不规范，口头医嘱执行不规范。分析原因为工作不认真，交接班制度落实不到位：交接班人员未及时检查抢救物品。因围观人员较多，演练人员紧张状态，六大病种急救流程不熟练。科室未备齐储氧袋。急诊物品100%完好，处于备用状态。在今后工作中要强调切实落实核心制度。

马艳曲护师发言：本月检查医疗垃圾放置情况10次，有3次不合格情况;感染性垃圾混放针头、留置针。病房卫生情况：输液病人每人一床单，病床卫生干净，但床头橱及窗台放置东西较多、较乱。分析原因是个别人员对医疗垃圾分类不够重视；输液患者较多，患者流动性大，难管理。但是也同时说明了我们工作没有做到细致，完美。

张则护士长发言：10月12日我们正式开始进行预检分诊。截止至2012年10月31日（共20天），共分诊病人1421人次。其中，内科病人670人次，占47.1%；外科病人716人次，占50.4%；主诉或诊断不明确、无法确定者32人次，占2.3%；分诊错误者3人次，占0.2%，取得一定效果。目前的分诊工作流程是否合理？今后工作中，我们将进一步规范预检分诊工作，争取达到三甲评审要求。

李艳花护士长发言：院感检查是三甲检查重要内容，医务人员手卫生，医疗垃圾处理这些问题是非常容易做到，也是非常容易被查到的问题，只要你想做，就能完成，一旦你放松，就有可能出问题。在今后工作中，科室院感小组要加强督查，让大家把手卫生、医疗垃圾处理等规范做成习惯，杜绝此类问题再次发生。

任爱农主任做总结：10月份针对创甲工作安排，进行了核心制度、六大病种流程、应急预案及院感相关知识等讲座培训，并进行了部分病种的入院流程演练。10月12日我们正式开始进行预检分诊，目前的分诊工作流程是否方便病人，应该进一步优化、规范预检分诊工作，确确实实做到“以病人为中心”。此次自查，急诊抗菌药物几个月来首次使用率降到40%以下，这些都是我们大家共同努力的结果。另外，留观病历较少，大家应进一步重视留观的重要性和必要性。急诊的每一部设备都很重要，与病人的生命息息相关，要按规定要求检查保养，发现问题应立即上报，及时修理纠正，保持急救设备正常运转，保持100%完好。如果发现因工作不认真导致不良事件发生，将严肃处理。在下一步工作中，按照医院创甲安排，学习核心制度，流程，梳理科室材料，加强医疗文书书写及处方管理，不断提高急诊医疗质量，做到持续改进。对于本月的质管工作总结和下月的质管工作设想，大家还有补充说明的吗？如果没有补充的，会后请质管员对本次会议内容汇总整理，形成本月的科室质管总结，上报质控科。

【质管小组活动】

新生儿科质管小组活动掠影

时间：2012.10.24

地点：医生办公室

主持人：陈彤

记录人：孙兆双

参加人员（共20人）：杜立立、李小霞、马爱青、齐凤娟、董沙沙、唐慧、许晓、季冬梅、吴杨杨、张环、马晓花、王鑫、苏晖晖、张倩、燕霞、赵淑艳、韩翠、夏培培

活动方式：通过查阅病历的方式开展质管活动

选取病例：患儿姓名、住院号略。  

活动内容：

一、陈彤主任发言：质控小组活动可以是多形式的，可以采取现场评估、访视病人、抽查追踪、查阅病历等方式。今天我们通过查阅病历的方式开展质控活动。今天选取的病历，具有多个特点：双胎早产、双胎输血综合征、病情危重、涉及相关核心制度较多，尤其是危重病人抢救制度、输血制度、危重病人的诊治及护理。希望通过本次活动，使大家对相关核心制度有更深刻的掌握，使我们的诊疗、护理更加规范。

（一）8-9月份病历质量检查虽然无乙级病历，但医院病历检查成绩不理想，有多方面原因，工作量是增加，但根本的问题还是不够认真，比如病历排序、病程记录偷懒，存在拷贝痕迹、首页填写不全、签字不及时等低级错误，希望通过质控活动，能引起大家的重视。

（二）该患儿目前主要诊断：早产儿、双胎输血综合征、新生儿窒息、多器官功能衰竭、高血糖、混合型酸中毒。

入院时临床表现为：腹胀明显，反应差，呻吟，哭声弱，呼吸急促，鼻扇，见吸气性三凹征，全身皮肤苍白，水肿，面色及口唇苍白，双肺呼吸音低，闻及较多湿啰音，肝脏明显增大，肌张力低下。

入院处理：入院后积极抗感染及对症处理，急查血气，吸氧，洗胃，保暖，告知病危，心电监护、灌肠、拍胸片等。

该病例涉及的制度中完成较好的是：会诊制度、首诊医师负责制、三级医师负责制、疑难危重病例讨论制度、患儿知情同意告知制度、患者病情评估制度、危重病人抢救制度。大家围绕各自的职责和遇到的问题，畅所欲言。

二、马晓花主治医师发言：病历书写制度的要求基本达到，但也发现一些问题：抢救病人时的记录时间在首程记录时间之前，是否合适，讨论未果（与医务科沟通结果：抢救病人时所有记录均补记，故应该有先后顺序，紧急情况可写在首次病程记录中）。

三、赵淑艳主治医师发言：危急值制度坚持较好，提问：血红蛋白的危急值：（血红蛋白＜5g/l），回答模糊，故危急值需进一步加强，特别是一些比较少出现的指标。这是我的工作，下一步一定加强监督。本患儿涉及血红蛋白、血糖的危急值，能按规范和流程进行，病程记录中及时记载。另外，患儿非医嘱离院，需要医疗不良事件预警上报。

四、张环主治医师发言：此患儿是我主管的患者，相关核心制度能严格遵守，能按相应规范流程进行，病程记录及时，但病程记录内容需进一步详细记录，由于抢救病人时间紧，对医嘱有些未能在病程记录中详细体现，用药的目的、指征、作用，诊断前后未统一。通过讨论，确实发现一些问题，今后工作中会避免同类的错误。抢救病人时，相关科室的密切合作是必不可少，此患儿急诊胸片检查未成功，第二天联系拍片时间不及时，该患儿拍了两次才勉强能阅读，同胞妹妹拍了3次才成功。另外，患儿需要紧急输血，而输血前的相关抗体检查急诊均无法立即回报，只能等第二天，虽然提前把血抽出，但也有很多的弊端。希望我们能进一步沟通解决相关问题。

五、孙兆双护士长发言：此患儿为危重病人，涉及危重病人的抢救制度，病人转入后医护之间配合默契，尤其是大家能自觉的靠上去，协助抢救工作，口头医嘱下达后能准确复述，但医嘱未固定人记录，操作过程基本能按流程，手卫生比较到位，整体抢救过程不够系统；另外，该患儿严重贫血，输血前后包括知情同意书的签署、输血前的相关检查，记录都较完善，但监护记录单未记录输血开始时间，输血过程监护重点不突出，这是我们的不足之处。

提问输血相关制度：共提问6人次，齐凤娟、马爱青回答较全面准确，其余还不够熟练，下一步还要进一步加强。

六、许晓护师提问：我工作时间短，对危重病人的抢救，心里压力较大，血氧饱和度下降到0该怎么办？

陈彤主任回答：首先要明确除新生儿复苏仍按ABC的抢救流程外，其余心肺复苏均按CAB的抢救流程。那么血氧饱和度下降见于下列这些情况：

1、立即注意呼吸道是否通畅，气道是否平直，必要时吸痰，同时行托背人工呼吸，复苏气囊通气，心率是处于什么情况。

2、是否是呼吸暂停：心率＜100次/分，氧饱和度下降，皮肤发绀则为呼吸暂停，分为原发性、继发性，原发性通过触摸、弹足底能恢复自主呼吸；若不能恢复，则需药物（氨茶碱）治疗。

3、同时，还需要与惊厥性呼吸暂停、周期性呼吸等相鉴别，及时通知医生，进一步诊治。

七、杜立立护师、马爱青护士提问：患儿放弃治疗的那晚是我们值班。吸痰吸出红色粘液，如何判断吸痰时是损伤还是肺出血，我们除通知医师外还应该做什么？

陈彤主任回答：能提出问题说明我们思考了，有了很大提高，很好。近十年NICU的迅猛发展，肺出血的发生率明显减低，且肺出血发作程度也减轻。但这患儿是整体多器官功能衰竭后导致，故治疗比较困难。那么，吸痰损伤所见的红色粘液，一般颜色鲜红，且局限，变换部位可消失或变淡，更为关键的临床表现无变化。而肺出血不同，首先临床上呼吸困难加剧，肺内啰音增多、心率增快、肝脏增大，见粉红色泡沫样痰，严重的明显出血。需要及时给予机械通气治疗。

八、王鑫住院医师发言：到新生儿科收获很大，同事间团结协作很好，提个建议，虽然科室抢救病人有抢救小组，但未细分职责，抢救病人程序不完善，应急调度医护人员制度未明确，当面临两个以上同时抢救时，流程就不一定规范，因此，今后还应加强我们医护间、医医间的密切配合和救治的流程训练。

九、何静护师发言：此患儿为典型胎胎输血综合征，全身水肿明显，且检查多，同时应用多巴胺、静脉营养液等易损伤血管的药物，但各个班都能认真护理，身上无破溃，无因末梢循环不良所致的坏死、硬肿等情况，说明大家责任心都很强，护理到位，能坚守岗位职责。

十、董沙沙护士发言：此患儿是我们工作以来抢救的最为严重的病人之一。通过参与抢救过程锻炼了我们的能力，也使我学到很多知识，比如，急救处理流程，复苏程序、如何医护配合等，将所学的理论知识如何应用于实践，并与实践临床相结合，确实太重要了，为今后更好的工作和学习得到很好的启示。

十一、陈彤主任做总结：此次质管活动科室所有医疗、护理人员都积极参与，对我科室的质量管理工作有了一定的提高，使我们认识到存在的不足，这往往是容易忽略的，但又是非常关键的问题。通过讨论，也能查找各自的不足，此次会议召开了近3小时，分析问题比较透彻，这是我们今后工作中要坚持的，也只有这样，我们才能进步，才能更加完善我们工作所有流程，更加规范我们的诊疗、护理操作，早日达到创甲的要求。使我们整体水平上升一台阶。