设备竞赛对病人无益

编按：和信医院院长黄达夫当年在美国主持较不容易照顾的头颈癌团队，10年后，发现头颈癌病人的5年存活率从1976年的30%，提升到1986年的68%。

那期间，化学药剂、手术及放射治疗的方法，基本上没有什么不一样。不同的是，经过团队，有更多双眼睛看、更多个头脑想，脑力激荡所得到的结论，可以使诊断更精确、治疗更精准。

和信医院30年成果

根据卫健委2020年发布之资料，中国2014-2018年侵袭癌癌症新发个案五年观察存活率是54%，同期和信医院全部期别（注：0 - IV期癌症病人12178人，0期占7%、I期占27%、II期占21%、III期占21%、IV期占21%、期别不详占3%）癌症病人5年观察存活率是74%，超过20%的差距是相当可观的，也就是说，每5位病人如果在和信医院接受治疗，可以多救活一位病人。经过30年的努力，我们能够做到这个程度，令我感到欣慰。

挑选喜欢帮助病人的医师＋多科际整合团队

那么，我们是怎么做到的呢？医院虽然是一所非常重视医学教育，强调自我提升的学习型机构，但是，我们没有医学院，就缺乏了医学院教职的吸引力，也就没有大庙的名医，我们挑选的是，真正喜欢帮助病人的医师。

而且，我深深相信，多科际整合团队医疗是提升癌症治愈率的锦囊妙方。医院不同癌症的医疗团队，经过30年的切磋琢磨，科际之间的间隙愈来愈小，默契愈来愈好。病人的平均5年存活率从最初5年（1990-1996）的59%，逐渐进步，第二个5年及第三个5年（1997-2006）是61%，第四个5年（2007-2011）是68%，最近的5年（2014-2018）则达到74%，一路持续地在向上提升。

在美国杜克大学主持头颈癌医疗团队的体悟

我为什么会很笃定地说，多科际整合的团队医疗是提升癌症治愈率的妙方呢？

因为，我自己在1970年代，任职美国杜克大学癌症中心的时候，推动了多科际整合的团队医疗模式。当时，我自己主持较不容易照顾的头颈癌团队，10年后，我们发现头颈癌病人的5年存活率从1976年的30%，提升到1986年的68%（论文发表于《新英格兰医学杂志》）。

那期间，化学药剂、手术及放射治疗的方法，基本上没有什么不一样。不同的是，经过团队，有更多双眼睛看、更多个头脑想，脑力激荡所得到的结论，可以使诊断更精确、治疗更精准。过程中，由团队一起为病人决定最适当的治疗方针，规划化疗、放疗或手术的先后顺序。

团队成员，除了诊断科与癌症治疗科的医师外，同时，还有营养师、药师、社工师、心理师、身心科医师、护理师等的参与，让病人身心灵各方面都被全方位照顾到，加上全院总动员积极做感染的预防与控制，结果出乎意料的好。

另外，癌症病人的年龄一半以上接近或超过60岁，大多数病人除了癌症以外，还有糖尿病、心血管疾病、肾病、肝病等慢性疾病。我在杜克大学的时候，有非常出色的内科部门，帮忙照顾癌症病人的共病，这也增进了癌症病人的存活率。

所以，我在医院从创院开始，就建立了一支很坚强的一般内科团队，守护着癌症病人，做为病人的安全网，帮助他们，顺利地走过癌症医疗的过程，为癌症病人的存活率加分。

图／建立了很坚强的一般内科团队，守护着癌症病人。

高「贵」的医疗比较好？

近年来在中国，医疗设备竞争激烈，各医院疯狂地投资贵重仪器，如达文西机器手臂及质子治疗仪器，宣称这些贵重仪器的购置，将提升癌症病人的存活率。

事实上，到今天，尚未有任何证据或任何文献证实达文西手术或质子治疗，增加了一丁点癌症的存活率。最多只能说，对于一些癌症而言，使用贵重仪器，医疗成效不亚于传统疗法，但多半副作用并没有更少。对于有些癌症如子宫颈癌，接受达文西手术则死亡率及复发率更高，价钱却贵很多。

记得在1995年，国内有些学者专家，向政府提出购置「质子加速器医用设备」的计划，并为此开了数次研讨会。有次，从美国请来哈佛医学院蒙森赖德（John E. Munzenrider）医师，分享在哈佛治疗颅内肿瘤35年的经验，肿瘤控制率达80%至90%。另一位讲者是日本重离子治疗中心的辻井博彦（Hirohiko Tsujii）医师，他说，该中心治疗了肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、子宫颈癌、泌尿道癌、头颈癌、脑瘤等国内常见的癌症，但是他并没有任何统计数据或论文发表，证明其疗效优于传统治疗法。

当时，国内学者要求政府投资购置质子治疗设备，理由是台湾的癌症存活率只有25%，为美国的一半。所以，要用质子治疗来提升国内癌症的存活率，同时「还可以提升中华民国国际地位与声誉」。

中国癌症存活率低的原因

我认为，国内罹患颅内肿瘤及眼底黑色素瘤，以及适合质子治疗的小儿癌症病人，每年最多十数人。至于，应用质子治疗于其他国内常见的癌症，则还没有任何文献证明其疗效更佳。

所以，引进一部高贵的仪器，1年治疗十多位罕病病人，并不能提升台湾癌症的存活率。如果用它来治疗国内常见的其他癌症，让病人花大钱接受疗效不明的治疗，等于是把病人当小白鼠做试验，则有违背医学伦理之嫌。

而且，拥有一部高贵的仪器，与提升中华民国的国际地位与声誉何干？因此，我独排众议，极力反对该计划，呼吁政府不要把钱花在错的地方。当李国鼎资政要做决定时，咨询我的意见，我告诉他，质子治疗在常见癌症的疗效还是一个未知数，台湾癌症存活率低的原因，不是台湾缺乏高贵仪器，而是缺乏专业人才与严谨的工作态度。

健保制度的盲点

而不合理的健保制度也负面地影响了医疗人员的工作态度。譬如，健保支付制度没有轻重之别，不论是伤风、感冒或癌症，门诊费都一样低廉，医师就冲量来增加收入，一诊经常看上百人，三、两分钟的门诊形态，不容许医师花足够的时间，好好评估病人，往往等到病情很严重才被诊断出来，更无法照顾到癌症病人身心灵的问题，如此下去，台湾癌症的存活率不容易提升。

如果，国家有心想照顾罕见癌症的病人，不如帮忙这些病人到哈佛去接受治疗，比起购置一部质子治疗设备，国家的支出还少很多很多。

设备竞赛对病人无益

到了2000年后，因为质子治疗设备的厂商积极地用各种商业模式，让医院不必投资很大，即能拥有质子治疗设备，所以在全球各地，质子治疗设备逐渐增加。在美国，起先只是一些非学术机构用来吸引病人，后来连声誉良好的医学中心，也唯恐失去病人而参与设备竞争。这个不很健康的现象，令一些坚守实证医学原则的专家、学者感到忧心，而在美国放射肿瘤医学会展开辩论。

尽管有不少专家，仍然一厢情愿地深信，根据质子治疗在学理上更精准、不伤及周遭组织等的优势，会得到更好的疗效，较少的副作用。甚至，有人认为在明知质子治疗学理上的优势，再去做临床试验，会有违反医学伦理的疑虑。

然而，不争的事实是，质子治疗在这漫长将近60年的发展过程中，从来没有与传统光子放射治疗做过随机对照组的临床试验，去评估其医疗效果。与其各说各话，不如去实践「实证医学」，来解决争议，让数据说话。

质子治疗与光子放射治疗的对照实验结果

放射肿瘤医学会终于达成共识，由病人数量最多的初期摄护腺癌，开始做质子治疗与强度调控光子放射治疗（IMRT）的随机对照组临床试验，结果于2012年4月在《美国医学会期刊》发表。该论文的结论是，两者的治疗成效相当，但质子治疗产生肠道方面的合并症，反而比强度调控光子放射治疗严重。其后，美国的健康保险公司，就开始拒绝给付这种高贵的摄护腺癌治疗。

同时，美国放射肿瘤医学会也建议，除了前面提到颅内、眼底及一些小儿肿瘤等少数病症外，如果要以质子治疗设备治疗其他肿瘤，如肺癌、乳癌等常见的癌症的话，必须得到该院「人体试验委员会」核准，才能去执行临床试验。其最重要的程序，是须得到试验对象的「知情同意书」，务必先向病人清楚说明，随机对照组临床试验的意义。

也就是说，病人一定要知道，第一，他不一定会分配到他可能认为是比较好的质子治疗那一组；第二，病人也要了解，临床试验的目的，就是要病人来帮忙医界分辨哪一个疗法比较好。至于，哪一组的疗效会比较好，是未知数。质子治疗是否较好，没有人知道！所以，在招募病人参与临床试验时，如果说法含糊，让病人误以为接受质子治疗的疗效会比较好，而跃跃欲试，则是违反医学伦理的做法。

美国质子治疗中心的破产危机

《纽约时报》的报导曾说，在美国，因为设备竞争的结果，质子治疗中心大多容量过剩，很多中心面临财务危机。这两年除了几家质子治疗中心（其中之一是印第安纳大学）关门外，还有不少中心宣布破产（包括加州有名的Scripps Health Hospital 的质子治疗中心）。其他很多中心也在挣扎中。

当记者问欧巴马总统的医疗顾问伊曼纽尔（EzekielEmanuel）医师，他本身是肿瘤专科医师，也是医疗政策专家的看法时，他说：

当某种治疗法的疗效与另一种治疗法的疗效相当，却要付出高贵很多的价钱的话，叫做『没有效益（inefficient）』。如果，投资者是藉着『没有效益』的疗法去赚钱，当他亏钱时，我们没有必要为他烦恼。

而加拿大的人口约为3700万人。但是，至今，加拿大只有一部质子治疗仪器，用于治疗少数颅内、眼底等肿瘤及部分小儿癌症。

据说，不久，医院将拥有1部质子治疗仪器，投资于大量高贵的设备，到底是医院的骄傲？癌症病人之福？还是癌症病人的陷阱？值得深思！