业界称为史上最严苛的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）已正式施行1年。自2018年国家医保局成立后，会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。2021年6月国家医保局基金监管司组织编写了《医疗保障基金监管飞行检查常见违规问题汇编（2021版）》（中国劳动社会保障出版社出版）。品质医疗陆续整理归纳部分案例，提示医疗机构有必要对医保基金违规现象引起重视，日常医疗护理工作中勿趟这些违规雷区！

《医疗保障基金监管飞行检查常见违规问题汇编（2021版）》一书中，在不合理收费类目中，有9家医疗机构违规涉及分解收费；在不合理诊疗类目中，有6家医疗机构违规涉及分解住院。我们来看看哪些情况属于分解收费和分解住院：

一、 分解收费

● 分解收取气压治疗费用

某脑梗死患者在某医院神经内科住院期间行气压治疗，医院将单侧下肢按照“大腿”、“小腿”、“足底”三个部位进行收费，每次60元，6次治疗共计360元。根据该省《医疗服务价格工作手册》的规定，气压治疗计价单位为“部位”，每部位20元。经核对仪器发现，单侧的大腿、小腿部位为仪器的一个部件，足底为另一个部件。因此，针对大腿、小腿、足底的治疗应认定为两个部位，不能是3个部位。

此案例涉及分解收费360元，该院此类违规项目涉及18863人次，涉及违规金额约258万元。

● 同时收取甲状腺癌根治术和喉返神经探查术费用

某甲状腺恶性肿瘤患者在某医院肿瘤科住院期间，接受甲状腺癌根治术治疗。医院收取甲状腺癌根治术费用的同时，另收取50%的喉返神经探查术费用（1540元/次），计770元。根据临床诊疗规范，喉返神经探查术为甲状腺癌根治术的必须步骤，不应再次单独收费。

此案例涉及分解收费770元，该院此类违规项目涉及97578人次，涉及违规金额约161万元。

● 收取全麻费用的同时加收呼吸机吸痰护理等多项费用

某患者诊断为冠心病、高血压病、2型糖尿病，在某医院心脏外科住院期间接受主动脉内球囊反搏置管术治疗。开展全身麻醉7小时（300元/小时，2小时后每增加1小时加收100元），同时加收呼吸机吸痰护理、呼吸机辅助呼吸、气管插管护理、吸痰护理等项目费用692元。根据该省《基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，全身麻醉项目包含气管插管，吸入、静脉或吸静复合以及靶控输注分别参照执行。

此案例涉及分解收费692元。该院此类违规项目涉及2120例次，涉及违规金额约 13万元。

二、 分解住院

● 脑梗死患者分解住院

某患者因脑梗死（左侧基底核区）、右侧偏瘫、腔隙性脑梗死（双侧额顶叶及基底核区）、高血压病、2型糖尿病、左下肺癌术后，2018年7月8日第一次入某医院神经内科，7月23日出院。7月23日当日再次入住神经内科。两次住院间隔小于1日。根据该省《省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十二条规定：原则上同病种两次住院时间不得少于15日（危重病抢救、恶性肿瘤化放疗除外），否则，甲方（医疗保险管理机构）将视为分解住院拒付二次住院费用。

此案例涉及分解住院。该医院涉及此类违规案例25例，涉及违规金额约25万元。

● 泌尿系感染患者分解住院

某患者因泌尿系感染，2018年3月30日首次入住某医院肾内科，4月7日出院。4月8日因相同诊断入住同一科室，4月22日出院。根据该市《基本医疗保险定点医疗服务协议》第三十二条规定，乙方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院。原则上异地参保人员同医院、同病种两次住院时间不得少于15日（危重病抢救、恶性肿瘤放化疗除外），否则，甲方（医疗保险管理机构）将视为分解住院拒付二次住院费用。

此案例涉及分解住院。该医院涉及此类违规案例62例，涉及违规金额约48万元。

点评：本文案例所举分解收费多发生在手术费用计费时，由此提示医护人员在手术费用计费时一定要准确、规范，严格执行本地区医疗服务价格项目相关规定，坚决杜绝虚记、重复、分解计费现象，不能因科室的短期利益而违规，严重的医保基金违规甚至涉及刑事犯罪。

此外，分解住院也是医院管理者、科室管理者应注意规避的问题，14天内再住院不仅属于医保监管范畴，也是重要的医院医疗质量评价指标。

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版权说明：本文案例参考自国家医保局基金监管司《医疗保障基金监管飞行检查常见违规问题汇编（2021版）》，非商业用途，仅作为学术交流。

整理归纳：丁滨

文字编辑：李巍巍 丁滨

视觉编辑：宋刚

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