本文作者：北京儿童医院 陈贤楠                                 

一、    概述

1、概念：CPAP是一种正压呼吸支持方法，也可视为正压给氧的一种方法。它可作为无创（鼻塞面罩鼻罩等）或有创(气管插管)呼吸支持的一种通气模式。

2、历史：持续气道正压作为机械通气模式应用始于上世纪30年代，经鼻塞持续气道正压（nCPAP）在小婴儿应用开始于70年代。目前在呼吸、新生儿和ICU专业获得较广泛应用。

3、特点和现状：无创持续气道正压呼吸支持和给氧具有设备较简单、价廉；操作简便；副作用小等优点。鼻塞CPAP尤其适合新生儿、婴幼儿，作为给氧或呼吸支持方法已在儿科或得较多应用，适应症也在扩大。近20年来在CPAP设备(系统顺应性、正压伐和鼻塞等)、作用机制（心肺功能的支持作用等）和临床应用策略指征均有所进展

4、CPAP装置简介：供氧、供气的气源、氧气混合气和气流量计、加温湿化器、连接管道、硅胶鼻塞和面罩、正压调节伐或水封瓶。

 

二、方法：

 

1.途径：鼻塞CPAP，鼻罩、面罩、经气管插管通气CPAP。

2..参数调节：小婴儿气流量常需要8～12L/分，根据水封瓶气泡酌情进行调节。压力通常是4～6cmH2O，最高10cmH2O。持续吸入氧浓度以<50%为宜。节：CPAP流量与压力的选择。

注意事项(主要针对小婴儿)。

1、清洁鼻腔，保持气道通畅。

2、固定鼻塞位置，头两侧用沙袋固定。

3、保持正确体位，头高约30°。

4、需用胃管喂养者，胃管号需偏小。

5、如CPAP使用不成功，需检查是否为应用不当而造成，再决定是否停止使用。

6、保持镇静。

三、CPAP的治疗作用和副作用

(一)治疗作用

1、改善肺氧合：机制是恢复和增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内动静脉分流，纠正低氧血症，减少呼吸功。

2、对通气功能的作用：传统观点认为，CPAP使呼气阻力增加，导致CO2储留。目前认为应根据病人具体情况而定。使通气改善的机制是CPAP(1)提供快速的温湿化气流，克服气道阻力，保证足够的潮气量。(2)减轻上气道和小气道塌陷，（3）减轻呼吸机疲劳。但是CPAP也可因呼气阻力增加，死腔增加使CO2储留。如Jonson对6例（4月～4岁）严重喉气管支气管炎危急生命的气道梗阻患儿，应用CPAP后立即缓解梗阻症状。80年代以来，也有应用CPAP（气管插管或非插管方法）成功治疗成人和儿童严重哮喘成功的病例报道。

3、对心功能的作用：传统观点是：胸腔内正压使回心血量减少，心输出量下降。近年来NCPAP治疗成人呼吸睡眠窒息综合征有直接心功能支持作用。但上述观点仍存在分歧。CPAP对肺淤血和肺血流增多的疾病，如左向右分流的先天性心脏病。治疗作用是气道和肺泡的持续正压减少粘膜肺泡的毛细血管淤血和渗出，使肺动脉血流量减少，Roberton和Bjokhem均报告CPAP成功治疗室间隔缺损和动脉导管未闭，应用CPAP后心脏超声显示左房内径缩小。也有报告CPAP成功治疗早产儿RDS合并动脉导管开放和持续胎儿循环，避免了药物治疗。尚有CPAP治疗急性心肌炎、休克伴心跳停搏及胸腔手术后并发症成功的报告。北京儿童医院ICU的临床观察显示CPAP治疗左向右分流先心病患儿，床边Doppler超声心动图检查CI、CO、EF等指标有明显改善。

（二）副作用：可能的副作用包括：

1、CO2储留，鼻腔局部粘膜损伤，因紧张烦躁使缺氧加重。因此对存在神经肌肉和呼吸道梗阻性疾病、II型呼吸衰竭或呼碱型三重酸碱紊乱等危重病人必须在严密监护下进行治疗。

2、鼻腔粘膜损伤或感染。很少发生，常因鼻塞位置不当或长期未更换。

3、腹胀。很少发生，常因气流量过大或烦躁所致。

任何一种技术和应用策略均可能存在不利一面。NCPAP技术和NCPAP优先应用策略可能存在延误插管机械通气时机。因此NCPAP技术和优先策略能否推广或在普通病房应用，主要决定于CPAP应用常规（或指南）正确制订和对医务人员培训。训练有素，并且有积累有足够经验的上级医师指导的一组工作队伍是开展无创通气，保证其取得最大疗效和防止副作用的最重用因素。耐心和对患儿/家长的解释过程也是成功的基础。治疗呼吸衰竭等危重病人时，必须严密监测，及时评估病情发展，必要时改为气管插管机械通气。

 

四、CPAP的应用目标和策略

NCPAP可以不同目标和策略加以应用： 

1、早期目标性应用，进行高动脉氧合水平的目标性治疗：如严重败血症、早期的休克、急性肺损伤、ARDS、肺水肿;等。普通鼻导管或口罩给氧很难完全纠正低氧血症，更不能维持PaO2>100mmHgd的高氧血症状态。文献报道早期目标性治疗（goal-directedtherapy）,使急危重症病人保持全身氧运输和需氧量平衡，缩短组织细胞的缺氧时间，可以减少缺血再灌注损伤，提高sepsis,休克和MODS抢救成功率。因此我们认为，只要具备适宜的NCPAP装置和优先进行医护培训，NCPAP的心肺功能支持可成为早期目标性治疗提供了有用的方法，宜在急诊室和其他专业病房的重症病室中应用。新生儿科应用新生儿呼吸困难、呼吸暂停、急性肺疾病(RDS、湿肺、吸肺、肺出血等)。

2、早期预防性应用，防止呼吸肌疲劳和CO2储留。如毛细支气管肺炎，急性感染性多发性神经根炎，先天性喉软骨软化，神经－肌肉疾病包括重症肌无力危象，球麻痹，以及各种通气障碍疾病的早期。nCPAP为上述疾病病因治疗赢得时机，可避免插管机械通气或缩短机械通气时间避免了长期带管,生减少并发症。但目前对CPAP和PEEP在气道梗阻性疾病时应用仍存在意见分歧。

3、早拔管撤机应用，进行肺氧合和通气功能支持，提早拔管撤离呼吸机。我PICU早期拔管撤机指征为：呼吸机条件为FiO2< 0.5、PIP ≤ 20cmH2O、PEEP ≤5cmH2O时，血气基本正常。

4、危重病观察性应用，作为sepsis/休克、ARDS、肺血多先心病和MODS等早期目标性治疗或序贯性心肺功能支持的手段。它具有简便、快速、无创的特点。在1～3分钟内即可完成准备到实施过程。此时，NCPAP是整体综合治疗的组成部分，不应机械地根据血气PaCO2的高低决定其是否应用。而是根据患儿发病急缓和整体生命体征状态决定。一般来说，在尚未肯定CPAP治疗有效前对上述危重症应严密观察呼吸困难缓解程度，呼吸频率节律和脉冲氧饱和度变化，吸气相呼吸音强弱，每15～30分钟内观察其PaCO2水平的变化，在肯定NCPAP有效后，可延长测定PaCO2间隔时间。如危重病发展恶化，需不失时机给予插管机械通气。

   5、允许性高碳酸血症性NCPAP应用：适宜于某些先心病、慢性神经肌肉或代谢性疾病伴慢性II型呼吸衰竭患儿。我们曾对PaCO2达80～120mmHg上述患儿进行NCPAP或BiPAP治疗，使其氧合和PaCO2均有所改善后好转出院。关键是维持pH>7.20,无严重脑水肿。 

  6、其他nCPAP和BiPAP系统或喷雾给药联合应用：对特殊病例试用双水平CPAP（BiPAP）、高频喷射联合CPAP，大容量高顺应性CPAP系统和喷雾给药CPAP系统。

上述3～6项策略应该在ICU内应用。其中④⑤项应用于个体化特殊病例的治疗策略。

 

五、我院应用鼻塞CPAP(nCPAP)的临床经验

 

我院PICU从1996年开始应用简易持续气道正压（CPAP）装置，1998年进行扩大持续气道正压临床研究，期间经历了传统应用（1992～1994年）、装置改进和扩大应用指征观察（1995～1997年）和优先应用策略（1998.~2002年）三个阶段。目前已制订应用nCPAP的新常规（指征包括I、II型呼衰和撤机条件前移），把CPAP作为优先的心肺功能支持治疗技术。

1、关于nCPAP对通气功能的影响：我们对79例I型呼衰和56例II呼衰应用nCPAP前后血气分析显示，PaCO2呈双向变化，短时治疗后其平均值无显著差异性。这是由于nCPAP对通气功能始终存在利弊两方面作用。它使PaCO2下降的可能机制是：上气道或小气道扩张，较高的气流克服气道阻力、减少胸腔负压使呼吸功减少和左心后负荷下降从而使耗氧下降，CO2产生减少。使CO2储留的可能因素有：呼气阻力增加潮气量减少、CPAP气流量不能满足自主吸气需要，呼吸功增加等因素。而患儿个体的呼吸力学参数变化（如小气道阻力增加和肺顺应性下降2因素对时间常数的不同影响），则是NCPAP辅助通气效果个体差异的原因之一。有时很难对个体患儿的通气效应作出预计；临床上也存在某些不可解释的现象。我们认为，只要临床情况改善，pH>7.20,PaCO2的降低抑或升高不是衡量疗效的主要指标。从NCPAP装置考虑，减少死腔和持续气流对自主呼气的抵抗（即吸气气流和呼气出口置于气道两侧）十分重要。为此我们认为，鼻塞、对侧水封瓶式nCPAP是小婴儿CPAP适应选择。

2、nCPAP对气道梗阻所致的呼吸衰竭或呼吸肌疲劳的治疗作用，目前尚存在分歧，这可能与所选择病人的疾病严重度有关。我们认为，早期应用可以改善此类患儿氧合和通气功能，对于二氧化碳以储留的患儿，在应用NCPAP同时，应尽量减少死腔，加强气道管理，也可采用间歇或交换应用NCPAP和其他供氧、无创支持方式。应该根据血气或临床通气氧合功能变化的判断，寻求CPAP的最佳参数组合。一般来说，提高FiO2、CPAP压力有利肺氧合，增加流量有利PaCO2下降。但这些参数调节受复杂影响因素，从而存在不确定性。过高的气流量可能使气体加温湿化不足，同时刺激气道，必需避免。小婴儿的流量以6～15L/min为宜，并且应根据呼吸状态随时对流量和湿化罐温度进行调整。

3、对心功能的影响。

我们的临床观察显示，nCPAP对肺血多左向右分流先心病患儿同时具有心肺功能支持作用。对9例室间隔缺损并心衰，呼衰的婴儿进行nCPAP的前瞻性自身对照研究显示：应用nCPAP后，患儿呼吸频率由60.9±5.1降至52.7±4.2次/分(P<0.001)，氧合指数(PaO2/FiO2)由151.5±38.7升至216.0±51.0mmHg(P<0.01)，PaCO2下降但无显著性差异（52.79±10.07降至50.58±4.50,P>0.05），心率由171.7±7.0降至157.8±5.1次/分(P<0.001)，左心室每搏输出量由10.47±1.80升至12.11±2.03ml，心输出量由1.79±0.28升至1.91±0.29L/min(P均<0.001)。对1994年1月至2001年12月期间住PICU的先心病病人进行回顾性分析，分别以1995.1～1997.12和1998.1～2001.12为先心病常规治疗组（常规组）和nCPAP优先策略组（优先组），观察优先组nCPAP对心肺功能短时作用和比较2组病死率、气管插管机械通气应用率和时间。结果显示：常规组62例，应用nCPAP10例（占16.1％）；优先组117例全部应用NCPAP。41例短时疗效显示：心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、均明显改善；PaCO2、pH无明显变化。2组长期疗效比较：病死率和平均机械通气时间无显著变化，机械通气应用率由32.3％降至18.8％（p均<0.05）。我们认为nCPAP对先心病具有心肺功能支持作用,优先NCPAP心肺支持策略减少了机械通气应用率。

4、nCPAP应用后仍需机械通气的原因包括病人和nCPAP方法学两方面因素。病人因素包括：①患儿本身心功能恶化，肺水肿加重：内环境紊乱、液量过多，②严重肺部感染或其他肺部病变，③并发MODS或热卡供应不足，呼吸肌极度疲劳，④气道分泌物粘而多或其他不明原因导致患儿不适应nCPAP应用。方法学因素有：①未能找出最佳参数组合：气流量过小，过大，温湿化不良；目标不恰当，追求与心脏功能不相应的正常血气目标②患儿对NCPAP不适应或技术操作存在缺陷。如需要应用顺应性更大的nCPAP、BiPAP系统，③气道管理存在问题或忽视其他治疗措施的配合(包括体位、镇静)。

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