腹腔镜
指南原文（内含手术视频）
（2020版）小儿腹腔镜脾切除术操作指南
禁忌证
1. 难以耐受气腹。
2. 估计腹腔内存在严重粘连。
3. 难以纠正的贫血、凝血机能障碍。
4. 生命体征不平稳。
适应证
应用解剖
脾脏位于左上腹胃后外侧，隐藏于季肋部
靠韧带固定于胃、膈、肾和脾曲结肠之间的侧后腹腔内。
脾结肠韧带分布在脾下极与左侧横结肠和脾曲结肠之间；
脾肾韧带呈三角形附着在左肾、脾下极和膈肌之间；
胰脾韧带附着在脾门后缘与胰尾之间，包绕脾血管；
脾胃韧带位于胃大弯与脾门前缘，内有胃短血管和脾动脉的胃网膜动脉分支；
脾膈韧带从膈肌延伸至脾上极和左肾前缘。
脾脏质地软脆，色泽暗红，略呈椭圆形，分为膈、脏两面，上下两端和前后两缘。前缘较锐，有2～3个切迹，为脾切迹；脏面凹陷，近中央处为脾门，该处有神经、血管出入。
脾动脉大多发自腹腔动脉，脾静脉常伴行在动脉后下方。脾动脉先向下至胰腺上缘，然后向左沿胰腺后上缘、再经胰腺后方到达脾门，分为四段：①胰上段：自腹腔干发出至胰腺之间，可分支为脾上极动脉、贲门食管后动脉、左膈下动脉以及胰背动脉；②胰段：在胰腺后上缘走行，多呈弯曲状，主要有贲门食管后动脉、胃网膜左动脉、胰大动脉以及胃短动脉等分支；③胰尾段：位于胰尾上方或后方，发出脾上极动脉、脾下极动脉、胰尾动脉及胃网膜左动脉等分支；④脾门前段：脾动脉分出脾叶动脉后再分为脾段动脉，继而进入脾脏。脾血管行程与胰腺解剖关系十分密切，且位置变异较大。
脾血管（脾蒂）经由脾门出入脾脏，其分支类型包括分散型（约占70%）和集中型（约占30%）。
分散型脾血管主干较短，脾叶血管相对细长，且进入脾脏范围较分散，距脾门2.1～5 cm；
集中型脾血管主干较长，进入脾门范围较集中，距脾门0.6～2 cm分成脾叶血管。
脾动脉：起自腹腔干，沿胰上缘走向左侧至脾。
脾静脉:管径比脾动脉大一倍，多在脾动脉的后下方，走在胰后面横沟中。
以下为指南（有删减）
禁忌证
1. 一般状况差，心肺等重要脏器功能障碍或功能不全，难以耐受气腹。
2. 既往有上腹部手术史或脾脏栓塞后坏死，估计腹腔内可能存在严重粘连。
3. 难以纠正的贫血、凝血机能障碍。
4. Ⅳ度脾外伤或脾裂伤，出血量大，生命体征不平稳。
适应证
1. 相关血液病：内科保守治疗无效的地中海贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。
2. 游走脾：有症状或伴发扭转坏死。
3. 脾脏肿瘤：霍奇金淋巴瘤、脾囊肿、错构瘤以及脾脏淋巴瘤和血管肉瘤等。
4. 脾功能亢进：如门静脉高压症巨脾，可作为断流术的附加手术。
5. 脾损伤：Ⅲ级以下血流动力学稳定且仍有活动性出血的脾损伤。
预防出血：
出血是常见的严重并发症，也是中转开放手术的主要原因。
脾脏被膜撕裂或结扎、夹闭脾血管不确切等均可导致出血；
其他出血原因包括胃短血管、脾下极变异动脉、胃网膜左动脉、脾腹膜后和胰尾血管处理不当。因此，LS操作中需要显露良好、解剖谨慎和控制出血。尽量轻柔操作，避免撕扯脾蒂和周围血管等组织。
一旦出血，切忌盲目钳夹，应快速电凝、夹闭、缝合或中转开放手术以控制出血。
脾动脉结扎：
通常病理脾脏体积较大，血管丰富，质脆，巨脾切除更具有挑战性，显露和处置相关韧带及血管更困难，并增加出血危险。因此，为减少脾充血和降低出血危险，进入小网膜腔应先游离、结扎脾动脉。脾动脉结扎后，脾静脉回流使脾脏进一步收缩，减少切除脾脏带走过多储血，在一定程度上还可起到自体输血的作用。如果脾动脉在胰体尾上缘，则直接夹闭或结扎脾动脉；如果脾蒂远端位于胰尾后方，则应首先切开脾门周围组织，剥离胰尾显露脾动脉后再夹闭或结扎。如脾动脉寻找困难或视野不清，可先不处理脾动脉，直接予二级脾蒂结扎离断。
脾蒂血管处理：
对于脾蒂血管呈分散型者，因脾叶血管远离脾门分支进入脾脏，如果过多剥离胰腺显露脾蒂主干血管，可能导致出血或胰漏，可采取一级、二级脾蒂血管分别结扎方法，即剥离胰尾、游离脾蒂后采用丝线先结扎脾蒂主干血管，再分别结扎脾脏下极和上极分支血管，最后离断脾蒂。
也可先游离脾动脉主干，将其结扎后再由下往上依次分离各脾叶分支血管逐支处理。对于脾蒂血管呈集中走行者，沿脾蒂主干剥离，游离主干血管约2 cm，用直线切割闭合器或丝线结扎脾蒂动静脉主干。
避免副损伤
结肠脾曲是需要最先游离的部位，解剖时电凝或超声刀可能会损伤结肠，也可能在穿刺气腹针或Trocar时损伤；
处理意外损伤最重要的是术中及时发现并修补，如果遗漏结肠破裂会导致术后腹腔感染，需要引流甚至结肠造口。胃损伤多发生在解剖胃短血管时，超声刀或电凝靠近胃壁分离可直接造成胃损伤，应立即予以缝合修补。
胰腺损伤大多发生在胰尾贴近脾门，手术时应尽可能确定胰尾位置再游离脾脏血管；
胰腺意外损伤需放置引流管观察，如果忽视会导致左上腹脓肿、积液或胰腺炎、胰瘘甚至脓毒症。
切除副脾
副脾约占15%，常沿脾门血管、大网膜以及左生殖血管分布。由于相关血液病脾切除术后复发病例可能与初次手术遗留副脾有关，在自体免疫性血液疾病（自身免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血）LS中，需要常规探查寻找副脾，以避免术后复发。
放置引流管
根据脾床情况放置引流管作为术后观察窗，如无活动性出血应尽早拔出。
对于生命体征不稳定的脾破裂患者推荐开腹手术，若血流动力学稳定可试用腹腔镜脾部分切除术。中转开腹手术的原因包括脾脏巨大、广泛粘连、出血无法控制等。
术前准备：①必须全面而准确地掌握患者病情，告知家属LS风险及术中、术后可能出现的风险和并发症。利用CT三维成像或超声多普勒测量脾脏大小、脾血管走行及其与胰腺的关系，制定个体化手术方案，做好应急处理及中转开腹手术器械的准备。②建议全脾切除术前至少15天至6周予预防性三联疫苗接种（肺炎球菌疫苗接种、抗脑膜炎球菌疫苗接种和抗嗜血B型流感疫苗）。如果手术紧急则建议在术后30天内接种。③血液病脾脏常存在血液成分明显下降、手术耐受性差、创面渗血多种情况。术前需与小儿内科医师共同讨论围手术期处理方案，根据病情储备红细胞或血小板，在手术开始时予成分输血；应用肾上腺皮质激素维持治疗的血小板减少性紫癜、免疫性溶血性贫血患者，待术后症状缓解后逐渐减量，以减少术中、术后出血或溶血危象，甚至肾上腺皮质危象的发生。对于自身免疫性血小板减少症以及血小板低于20×109/L的患者应使用激素或丙种球蛋白冲击治疗，而对于治疗抵抗者需要输注血小板纠正。④血液病患者术前大多使用肾上腺糖皮质激素维持治疗，术后发生感染风险增多，术前1天及术后3天应预防性使用广谱抗生素。⑤术前6小时禁食禁水，备皮，胃肠减压，置尿管，术前用开塞露协助排便，备血，纠正严重贫血和水电解质紊乱。⑥由于儿童身高及体重范围的跨度较大，应选择合适型号手术器械和腹腔镜视管，最好配备超声刀或LigaSure。
术后处理：①鼻胃管和导尿管应在手术结束或术后及时拔除，如果有腹腔引流也建议尽早去除。鼓励早期下床活动。②胃肠功能恢复后可进水并逐渐过渡到正常饮食，禁食期间予静脉补液。③抗生素的预防性应用：相关指南建议脾切除术后2～5年预防性应用长效青霉素。然而，这种危险是终生的，建议对无脾病人，家庭或监护者必须进行教育指导，给予足够重视。因此，无论无脾患者是否预防性选用抗生素，一旦出现感染症状，即使没有细菌培养结果也必须紧急使用强有力的广谱抗生素。④预防性使用抗凝药物：全脾切除术特别是巨脾并脾功能亢进者，术后血小板异常升高，容易诱发门静脉系统血栓形成。建议术后口服、皮下或者静脉给予抗凝药，甚至在无出血征象早期(术中或术后24小时内)给予抗凝药物治疗，以期达到预防门静脉血栓形成的目的。术后第1天、第3天、第5天、第7天常规复查血常规及门静脉超声检查。对于血小板超过70×10 9/L的高危患者，建议在出院后继续口服抗凝药物治疗。
术后并发症防治：
（一）腹腔镜手术特有并发症
1. 穿刺副损伤：小儿腹腔空间狭小，建立气腹或穿刺Trocar时，易误伤腹内血管和脏器。应直视下放入第1个Trocar，建立气腹后在腹腔镜监视下再置入其它Trocar。如发现损伤，必要时中转开腹，修补损伤的血管或肠管。
2. 气腹相关并发症：可能会出现心、肺功能异常。应尽量缩短手术时间，术中严密监测气腹压力。一旦出现心肺功能异常情况应暂停手术，排除腹内残余CO2，请麻醉医师适当增加潮气量，待一般状况平稳后再继续手术。
3. 戳孔疝或网膜嵌顿：好发于未闭合戳孔，≥5 mm的戳孔要全层缝合关闭，以免发生戳孔疝。网膜自戳孔嵌顿，可予以镇静还纳网膜，也可适度结扎切除部分网膜。
（二） 脾切除手术相关并发症
1. 出血：多发生在术后24小时内，常见于结扎血管线结或凝切血管焦痂脱落，甚至剥离创面渗血。处理脾蒂时结扎不牢靠、血管回缩可能造成大出血，需谨慎处理血管；有凝血机制障碍者脾切除术前应予以纠正，术毕再仔细检查创面有无活动性出血。注意保持脾床引流管通畅，如出血量小可暂时观察，迅速补充血容量，止血补液；若出血量大，应迅速手术探查，清除积血，将活动性出血处予以结扎或缝扎止血。
2. 门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）：是一种潜在危及生命的并发症，可能发生在手术后数日到几个月。术后门静脉血栓形成可能与血管内皮损伤、门静脉系统血流速度减慢形成局部涡流、血小板增加等多因素有关。PVT发生在5%～10%的脾脏切除术后，高危患者可达到50%。临床表现通常不典型，表现为弥漫性腹痛、发热、恶心、腹泻、食欲下降或其他症状，同时也有深静脉血栓形成（下肢）的风险，LS联合贲门周围血管离断术的PVT发生率则更高。巨脾切除后特别容易发生血小板异常升高，具有内脏血栓形成的高危倾向，如出现术后腹痛和发热应进一步行多普勒超声或强化CT检查以早期发现。PVT一经诊断，应立即予低分子量肝素静脉点滴，后期口服华法林治疗。
3. 胰瘘：文献报道脾切除术后胰瘘发生率为3%～5%。取引流液做淀粉酶检查可鉴别。术中处理脾蒂时非精细解剖或应用直线切割闭合器时可能损伤胰尾，造成术后胰瘘。胰瘘处理上应保持引流通畅，予抑制胰酶分泌、抗炎、维持水电解质平衡、全身营养支持等治疗，大多可好转；如无好转或病情恶化，应手术治疗。
4. 膈下脓肿：主要见于膈下积血积液继发感染，胰尾损伤处理不当，胃或结肠副损伤污染等。如出现术后持续高热和膈肌刺激症状，应行超声或CT检查及时发现膈下积液，予抗感染、支持治疗。如保守治疗效果欠佳，需穿刺或切开引流。
多孔腹腔镜
1. 体位和套管：体位由手术入路决定。套管位置应根据脾脏位置、大小选择，远离手术操作区域并保证套管之间有充分间距，以免妨碍器械操作。多孔LS最常使用4个Trocar，脐环穿置第1个Trocar放入腹腔镜，第2个Trocar放在左肋缘下腋前线作为主操作孔，放入超声刀、双极电凝、钉合器或施夹钳等，第3个Trocar放在右中上腹导入辅助操作钳，第4个Trocar放在剑突下放置牵拉器。
结合脾下极悬吊可采用改良三孔技术，脐环穿置第1个Trocar放入腹腔镜，左侧腹脾下极穿置第2个Trocar作为主操作孔，脐上缘穿置第3个Trocar作为辅助孔。
2. 腹腔探查：腹腔镜进入腹腔后常规探查，首先寻找副脾，一经发现立即切除，副脾常位于脾门附近组织及胰尾、肝胃韧带、脾结肠韧带、胃结肠韧带和小肠系膜。
3. 游离脾脏：使用超声刀或电凝离断脾曲结肠韧带，随之分离脾下极到膈肌的脾肾韧带，注意避免损伤脾门和胰尾，脾肾韧带完全游离后可使脾脏翻向内侧以更好地显露脾门后方。超声刀分离脾胃韧带后可显露胰腺上缘的脾脏血管，如果暴露良好也可离断胃短血管。
4. 处理脾门血管：脾胃和脾肾韧带离断后即可接近脾门，再进一步分离脾门周围的韧带组织，以更清楚地显示脾血管与胰尾的关系。使用内镜钉合切割器处理脾脏血管花费昂贵，针对小儿可遵照传统开放手术原则采用丝线内结扎法，根据脾蒂血管的分支，对于集中型采用脾蒂主干双重结扎后离断；对于分散型用分离钳分别游离脾上、下极血管，分别结扎离断脾叶血管。
5. 上极分离和标本取出：采用超声刀离断胃短血管及脾上极韧带游离脾脏。扩大脐部切口放入取物袋，将脾装入，然后合拢袋口，经脐牵出取物袋口，吸出脾内积液，粉碎脾脏取出，注意避免袋内脾组织遗留腹腔。
6. 再建气腹探查：关闭取脾较大切口，重建气腹，冲洗探查脾床，特别注意脾蒂、胃大弯胃短血管离断部位。根据病情决定是否放置引流管。然后排出腹内CO2，去掉Trocar，缝合戳孔结束手术。
采用丝线内结扎法LS可节省Endo或结扎夹等昂贵耗材的使用，还可防止钉合后脱钉或钉合不牢引起脾门血管出血的潜在危险，同时避免切割脾蒂导致脾动静脉瘘或因胰尾损伤导致的胰漏，并且不会带来因金属异物残留造成的影像干扰。
单切口腹腔镜脾切除术
一般适用于腹壁较薄、脾脏正常至中等度肿大的患者。手术入路可选择经脐部放置三通道套管（Triport），也可选择安放乳胶手套自行改制。此外，将操作器械改进成长短不一、杆状部分采用半刚性材料，根据病人不同特点可塑变形，避免筷子效应，更适合腹腔镜外科医师操作习惯。体位采取右倾斜位45°，便于脾门显露，术者与持镜者均站于病人右侧。先于脐左侧缘切开2～2.5 cm切口入腹，放置Triport，放入30°加长腹腔镜，插入S形半刚性操作钳和超声刀，探查脾脏大小及有无副脾。用无损伤抓钳抬起脾下极，超声刀依次切断脾结肠韧带和脾胃韧带游离脾下极；对于较大脾脏，为更好地显露脾门和残余韧带，需要悬吊脾脏，从左季肋部腋中线经皮穿刺带针缝线入腹，绕过脾下极经前胸壁锁骨中线穿出牵拉悬起脾脏。继而解剖脾门，剥离胰尾，确定脾蒂血管分支类型予以相应处理。对分散型脾蒂分离各二级脾叶分支血管后远端、近端夹闭切断；对集中型脾蒂可分别夹闭脾动脉和脾静脉，也可用Endo睪IA钉合切割离断。为更好显露脾上极，可调整脾脏悬吊线位置，或缝置第二根牵引线悬起脾门位置，用超声刀切断脾上极韧带，将整个脾脏游离。最后放入取物袋将脾脏装入粉碎取出。
部分脾切除：切除脾脏组织70%～80%，保留胃短血管或脾网膜血管保证残余脾上极或脾下极的血供。与LS相比，LPS操作难度更复杂，对术者要求更高，术前应对患者全身情况及脾脏大小、位置、脾血管走行及与胰腺的关系进行评估，以此甄别是否适宜行LPS，以及保留脾上极还是下极。LPS术中需注意保留残余脾脏的周围韧带，以保证残脾的固定，解剖相应的脾脏血管予以结扎后可见脾脏表面明显缺血线，于缺血线内0.5～1.0 cm处用超声刀或电凝钩截断脾脏。用可吸收线间断缝合脾脏断面止血。如为游走脾，行部分脾切除后，可行残余脾腹膜后固定。总之，LPS 应遵循“安全第一，保脾第二”的原则，如果术中出现保脾困难或大出血，可行脾全切或中转开腹手术，以确保患者安全。
