2020年护理查房最新课件“莫尔顿太太，也许你在解释的时候，希望我和我的朋友离开这房间一下吧？”“如果我可以谈谈我的看法，"那位陌生的先生说道，“对于这件事，我们已经保密得有些太过份了。就我来说，我倒愿意整个欧洲和美洲的人都来听听事情的真相。"这位先生是一位瘦长结实、皮肤晒得黝黑的人，脸上刮得干干净净，面部轮廓分明，举止显得很机警的样子。“那么，我现在就来把事情的经过说给你们听吧，"那位女士说道，“我和这位弗兰克是一八八四年在落矶山附近的麦圭尔营地认识的。爸爸当时正在经营一个矿场。我和弗兰克订了婚。后来有一天爸爸突然挖到了一个富矿，从此发了财。可是这位可怜的弗兰克所占有的土地上的矿脉却渐渐变小，以至于完全消失了。我的爸爸越来越富，弗兰克却越来越穷。所以，后来爸爸硬是不同意我们的婚约继续下去。他把我带到旧金山去。尽管如此，弗兰克不愿意放手，于是，他接着也到了那里，并且瞒着爸爸和我见面。让爸爸知道只会使他生气，所以，我们就自己做了安排。弗兰克说，他也要去发一笔财，直到他象爸爸一样富有，他才回来跟我结婚。我当时答应等他一辈子，并且发誓只要他活着，我就不嫁给别人。"那么，为什么我们不马上就结婚呢？"他说，‘这样我对你就感到放心了，无须在我回来以后要求人家承认我是你的丈夫。"哦，就这样，我们经过了商量，他把一切都安排得那么妥贴，请好了一位牧师，我们当即举行“见到我的委托人急于离去，我便不再说什么，当即召来出纳员，叫他支给委托人五十张票面一千英镑的钞票。当我再次独自一人在办公室里时，对着放在我面前桌子上的这只贵重的盒子，我不免对需要承担这样巨大的责任而感到有点忐忑不安。无疑因为它是一件国宝，倘若它遭到任何意外，接踵而来的必定是可怕的公愤。我已经开始后悔我当时为什么竟会同意负责保管它。然而，已来不及作任何改变了，我只好将它锁在我私人的保险箱里，然后继续工作。“到傍晚，我觉得把这么贵重的东西放在办公室里未免太不谨慎。在此之前，银行的保险箱曾经被人撬过，怎见得我的保险箱就不会被撬？万一出了这种事，我的处境该是多么可怕啊！因此我决定在往后几天，来来去去都要随身携带着这只盒子，使它实际上和我一刻都寸步不离。这样决定以后，我就雇了一辆出租马车带着这件珍宝回到在斯特里特哈姆的家里。我将它拿到楼上，锁在我起居室的大柜橱里，这才松了一口气。“现在说一下我的家里的情况，福尔摩斯先生，因为我希望你对整个情况有个全面的了解。我的马夫和听差是睡在房子外面的，这两个人可以完全撇开不谈。我有三个女佣人，她们已跟随我多年，都是绝对可靠而无须置疑的。不过，另外有一个叫露茜·帕尔的当帮手的侍女，在我家里服侍虽然只有几个月，然而她的优秀品格使我深感满意。她是个非常漂亮的姑娘，有时会招惹一些爱慕她的人在周围荡来荡去，这是我们发现她身上唯一的不足之处，但是无论从哪方面讲，我们都相信她是个十足的好姑娘。“关于仆人方面的情况就是这些。我家庭本身是很简单的，无须花费许多时间来讲。我是个鳏夫，只有一个名叫阿瑟的独生子。他使我很失望，福尔摩斯先生，真叫人伤心啊。这无疑是我自己的过错。人家都说是我宠坏了他，很可能是这样。在我爱妻去世后，我觉得只有他一个人是我应该疼爱的，我甚至看见他有片刻的不高兴都受不了。我对他从来是有求必应的。如果早先我对他严格一点，也许对我们俩都要好些，但我所做的一切都是为他好。“很自然，我希望他将来继承我的事业，可是他不是那种有干事业才能的人，他放荡而又任性。说实在的，我甚至不敢信任他经手大笔款项。虽然他还年轻，但已经是一家贵族俱乐部的会员，在那里他因为举止风流潇洒，很快就成为一批挥霍成性的富家子弟的亲密朋友。他学会在牌桌上下大赌注，在赛马场上乱花钱，又不时跑来求我预支给他津贴费去应付赌债。他不只一次试图和他那帮害人的朋友断绝关系，但是在他的朋友乔治·伯恩韦尔爵士的影响下，他又一次次地被拉了回去。“而且，我的确毫不奇怪，象乔治·伯恩韦尔爵士这样的人能够对他施加影响，我儿子时常把他带到家里来，我觉得连我自己都难免不被他的翩翩风度所迷惑。他比阿瑟年纪大，是一个地地道道玩世不恭的人。哪儿都去过，什么都见过，能说会道，并且品貌不俗。然而，当我撇开他仪容的魅力，冷静地想想他的为人时，他那冷嘲热讽的谈吐，以及我觉察到的他看人的眼神，使我意识到他是个完全不可信赖的人。我是这样想的，我的小玛丽也有和我同样的想法，她具有一种女性善于洞察一个人气质的本领。“讲到这里，现在只剩下玛丽一个人的情况需要说一说了。她是我的侄女；五年前我兄弟去世后，将她孤苦伶仃地遗留在这世界上。我收养了她并一向把她看作我的亲生女儿。她是我家里的阳光——温柔，可爱，美丽，很会管理和操持家务，而且具有妇女应有的那种文雅恬静、极其温顺的气质。她是我的左右手，我不知道如果没有她我该怎么办。只有一件事她违背了我的意愿，我的儿子两次向她求婚，因为他实在是诚心诚意地爱她，但是两次她都拒绝了。我想如果说有谁能够把我儿子引导到正路上来，那只有她能做到，我想他婚后的全部生活将会有所改变。可是现在，哎呀！已经是无可挽回了，永远不可挽回了。“福尔摩斯先生，现在你对我家里所有的人都了解了，下面我把这桩不幸的事继续讲给你听。亚利桑那被印地安人囚禁过，后来他越狱逃跑，长途跋涉来到旧金山。他发现我以为他死了，并且已经到英国去了。他追踪到了这里，终于在我举行第二次婚礼的当天早上找到了我。”“我是在一张报纸上看到的，"这位美国人补充说。"报纸上登着教堂的名字，但没有提到女方的住处。”“接着我们就商量该怎么办，弗兰克主张完全公开。但是我对这一切感到非常的惭愧，我但愿从此销声匿迹，永远不再见到他们之中的任何一个人——也许，给爸爸写张条子，表明我尚在人间就是了。我一想起那些爵士们、夫人们正围坐在早餐桌旁等我回去，心里就忐忑不安。于是，弗兰克为了使别人找不到我，就把我的结婚礼服和其它东西收拾起来捆成一包，扔到一个没有人找得到的地方。本来我们明天就可能到巴黎去了，要不是这位好心的福尔摩斯先生今天晚上来找我们的话。虽然我想象不出他是怎样发现我们的地址的，但是他善意和清楚地开导了我们，指出我是错了，弗兰克是对的，而我们这样怕人家知道，那要犯很大的错误。然后，他提出给我们一个跟圣西蒙勋爵单独谈话的机会，所以，我们就立即到这里来了。好了，罗伯特，你现在什么都明白了吧。如果我使你感到痛苦，那我就太抱歉了。希望你不要把我想得太卑鄙。”圣西蒙勋爵一点没有放松他那僵硬的姿势，而是皱着眉头，紧绷着嘴唇，在听着这篇冗长的叙述。“对不起，”他说，“这样公开地讨论纯属我个人的私事，我是很不习惯的。”“那么说，你不肯原谅我了？你不肯在我走以前和我握一下手吗？”2020年“莫尔顿太太，也许你在解释的时候，希望我和我的朋友1压力性损伤的预防与护理汇报人：科室：LOREMIPSUMDOLOR压力性损伤的预防与护理汇报人：LOREMIPSUMDO2概要前言定义为什么要关注压疮压疮的预防压疮的护理概要前言32016.4.13

发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。2016.4.13发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压4除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字5最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发6压力性损伤的形成

局部组织因长期受压力的压迫↓

局部血管受压

血流受阻，细胞缺血

组织供应氧及营养缺乏

局部的细胞坏死溃疡局部高压力长期缺血压力性损伤↓↓↓压力性损伤的形成局部组织因长期受压力的压迫↓局7压力性损伤的定义、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用LOREM剪切力作用LOREM

压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。

压疮的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响压力性损伤的定义、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用L8压力性损伤的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。法国有300,000例压疮患者。美国每年约有160万压疮患者。压力性损伤的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，9压力性损伤的严重危害压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。压力性损伤的严重危害压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花310压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）11压力性损伤的危险因素

外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿压力性损伤的危险因素外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿12一、压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性

体重压在支撑物上产生的力量(压力性损伤发生的主要原因)一、压力Braden&Bergstrom(19813二、剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。二、剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面14三、摩擦力不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。三、摩擦力两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮15垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮垂直剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮16四、潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。

潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑

常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。四、潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性17内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良

静止失禁

药物不良反应压力性损伤的危险因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良静止失禁18应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：卧床或须借助轮椅、行动能力受限有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响

压力性损伤发生的内源性因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：卧床或须借助轮椅、行动能19压力性损伤发生的常见部位---仰卧位45603030

足跟部

骶尾部

肩胛部压力性损伤发生的常见部位---仰卧位4560303020压力性损伤发生的常见部位---侧卧位足踝

股骨隆突肩/肩甲60303030压力性损伤发生的常见部位---侧卧位足踝21压力性损伤发生的常见部位--半仰卧30045坐骨压力性损伤发生的常见部位--半仰卧30045坐22关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为23五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5如何预防压力性损伤呢？五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势24压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。2通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。3在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：A.皮肤脆弱B.已有的任疮C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛4定期或当病情发生变化时重新评估风险5根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。A、风险评估压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力25B、皮肤护理

1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用pH值不伤皮肤的清洁用品7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。B、皮肤护理

1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天26C、营养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。2使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。3将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。4在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。5鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段时间评估体重变化。7评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。8除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。C、营养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营27D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。3应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。4将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。6确保足跟离开床面。7在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。10坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。11每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。12如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。13足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。14在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存28E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。229皮肤护理勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采用微酸性沐浴液洗澡清洁后用水性乳液捈抹皮肤

褥单、衣服湿掉须马上更换有大小便失禁者须加强皮肤保护有导管病患需注意导管搁置模式皮肤护理勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采用微酸性沐浴30压力减除床垫的选择支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式压力减除床垫的选择31预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂32摩擦力的预防

使用翻身床正确的翻身手法

使用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）摩擦力的预防使用翻身床正确的翻身手法33潮湿的预防措施潮湿的预防措施34补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、35发生压力性损伤后，该如何护理发生压力性损伤后，该如何护理36压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有Norton评估表Waterlow压疮危险度评估卡Braden评估表压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有37压力性损伤的不同分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期压力性损伤的不同分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期381期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织压力性损伤。治疗原则:去除危险因素减压避免发展1期压力性损伤：指压时不变白红斑治疗原则:39I期压疮防治目标改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。维持适宜温度。

可选择敷料：赛肤润水胶体敷料泡沫敷料I期压疮防治目标改善局部供血供氧。可选择敷料：402期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则:保护皮肤预防感染2期压力性损伤：部分真皮层的损失该期应与潮湿相关的皮肤损伤(412期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎

可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）2期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦423期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。治疗原则:清洁创面预防感染，促进愈合3期压力性损伤：全层皮肤缺损治疗原则:434期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性损伤。治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失治疗原则:44不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。治疗原则:没有红、肿、浮动

或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。必须清创后才能准确分期不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损治疗原则:必须45深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压力性损伤（不可分期，3期或4期）。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色46更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。更换治疗方案的选择：47讨论压力性损伤重在预防。保证各项护理措施的有效落实是关键。针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。讨论压力性损伤重在预防。48结论压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质的提升，除了在职教育外，照顾病患人员能落实于临床才是最重要的，唯有确实执行评估及预防措施，才能达到最大的效果。结论压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质49谢谢！谢谢！50世界上一成不变的东西，只有“任何事物都是在不断变化的”这条真理。——斯里兰卡世界上一成不变的东西，512020年护理查房最新课件“莫尔顿太太，也许你在解释的时候，希望我和我的朋友离开这房间一下吧？”“如果我可以谈谈我的看法，"那位陌生的先生说道，“对于这件事，我们已经保密得有些太过份了。就我来说，我倒愿意整个欧洲和美洲的人都来听听事情的真相。"这位先生是一位瘦长结实、皮肤晒得黝黑的人，脸上刮得干干净净，面部轮廓分明，举止显得很机警的样子。“那么，我现在就来把事情的经过说给你们听吧，"那位女士说道，“我和这位弗兰克是一八八四年在落矶山附近的麦圭尔营地认识的。爸爸当时正在经营一个矿场。我和弗兰克订了婚。后来有一天爸爸突然挖到了一个富矿，从此发了财。可是这位可怜的弗兰克所占有的土地上的矿脉却渐渐变小，以至于完全消失了。我的爸爸越来越富，弗兰克却越来越穷。所以，后来爸爸硬是不同意我们的婚约继续下去。他把我带到旧金山去。尽管如此，弗兰克不愿意放手，于是，他接着也到了那里，并且瞒着爸爸和我见面。让爸爸知道只会使他生气，所以，我们就自己做了安排。弗兰克说，他也要去发一笔财，直到他象爸爸一样富有，他才回来跟我结婚。我当时答应等他一辈子，并且发誓只要他活着，我就不嫁给别人。"那么，为什么我们不马上就结婚呢？"他说，‘这样我对你就感到放心了，无须在我回来以后要求人家承认我是你的丈夫。"哦，就这样，我们经过了商量，他把一切都安排得那么妥贴，请好了一位牧师，我们当即举行“见到我的委托人急于离去，我便不再说什么，当即召来出纳员，叫他支给委托人五十张票面一千英镑的钞票。当我再次独自一人在办公室里时，对着放在我面前桌子上的这只贵重的盒子，我不免对需要承担这样巨大的责任而感到有点忐忑不安。无疑因为它是一件国宝，倘若它遭到任何意外，接踵而来的必定是可怕的公愤。我已经开始后悔我当时为什么竟会同意负责保管它。然而，已来不及作任何改变了，我只好将它锁在我私人的保险箱里，然后继续工作。“到傍晚，我觉得把这么贵重的东西放在办公室里未免太不谨慎。在此之前，银行的保险箱曾经被人撬过，怎见得我的保险箱就不会被撬？万一出了这种事，我的处境该是多么可怕啊！因此我决定在往后几天，来来去去都要随身携带着这只盒子，使它实际上和我一刻都寸步不离。这样决定以后，我就雇了一辆出租马车带着这件珍宝回到在斯特里特哈姆的家里。我将它拿到楼上，锁在我起居室的大柜橱里，这才松了一口气。“现在说一下我的家里的情况，福尔摩斯先生，因为我希望你对整个情况有个全面的了解。我的马夫和听差是睡在房子外面的，这两个人可以完全撇开不谈。我有三个女佣人，她们已跟随我多年，都是绝对可靠而无须置疑的。不过，另外有一个叫露茜·帕尔的当帮手的侍女，在我家里服侍虽然只有几个月，然而她的优秀品格使我深感满意。她是个非常漂亮的姑娘，有时会招惹一些爱慕她的人在周围荡来荡去，这是我们发现她身上唯一的不足之处，但是无论从哪方面讲，我们都相信她是个十足的好姑娘。“关于仆人方面的情况就是这些。我家庭本身是很简单的，无须花费许多时间来讲。我是个鳏夫，只有一个名叫阿瑟的独生子。他使我很失望，福尔摩斯先生，真叫人伤心啊。这无疑是我自己的过错。人家都说是我宠坏了他，很可能是这样。在我爱妻去世后，我觉得只有他一个人是我应该疼爱的，我甚至看见他有片刻的不高兴都受不了。我对他从来是有求必应的。如果早先我对他严格一点，也许对我们俩都要好些，但我所做的一切都是为他好。“很自然，我希望他将来继承我的事业，可是他不是那种有干事业才能的人，他放荡而又任性。说实在的，我甚至不敢信任他经手大笔款项。虽然他还年轻，但已经是一家贵族俱乐部的会员，在那里他因为举止风流潇洒，很快就成为一批挥霍成性的富家子弟的亲密朋友。他学会在牌桌上下大赌注，在赛马场上乱花钱，又不时跑来求我预支给他津贴费去应付赌债。他不只一次试图和他那帮害人的朋友断绝关系，但是在他的朋友乔治·伯恩韦尔爵士的影响下，他又一次次地被拉了回去。“而且，我的确毫不奇怪，象乔治·伯恩韦尔爵士这样的人能够对他施加影响，我儿子时常把他带到家里来，我觉得连我自己都难免不被他的翩翩风度所迷惑。他比阿瑟年纪大，是一个地地道道玩世不恭的人。哪儿都去过，什么都见过，能说会道，并且品貌不俗。然而，当我撇开他仪容的魅力，冷静地想想他的为人时，他那冷嘲热讽的谈吐，以及我觉察到的他看人的眼神，使我意识到他是个完全不可信赖的人。我是这样想的，我的小玛丽也有和我同样的想法，她具有一种女性善于洞察一个人气质的本领。“讲到这里，现在只剩下玛丽一个人的情况需要说一说了。她是我的侄女；五年前我兄弟去世后，将她孤苦伶仃地遗留在这世界上。我收养了她并一向把她看作我的亲生女儿。她是我家里的阳光——温柔，可爱，美丽，很会管理和操持家务，而且具有妇女应有的那种文雅恬静、极其温顺的气质。她是我的左右手，我不知道如果没有她我该怎么办。只有一件事她违背了我的意愿，我的儿子两次向她求婚，因为他实在是诚心诚意地爱她，但是两次她都拒绝了。我想如果说有谁能够把我儿子引导到正路上来，那只有她能做到，我想他婚后的全部生活将会有所改变。可是现在，哎呀！已经是无可挽回了，永远不可挽回了。“福尔摩斯先生，现在你对我家里所有的人都了解了，下面我把这桩不幸的事继续讲给你听。亚利桑那被印地安人囚禁过，后来他越狱逃跑，长途跋涉来到旧金山。他发现我以为他死了，并且已经到英国去了。他追踪到了这里，终于在我举行第二次婚礼的当天早上找到了我。”“我是在一张报纸上看到的，"这位美国人补充说。"报纸上登着教堂的名字，但没有提到女方的住处。”“接着我们就商量该怎么办，弗兰克主张完全公开。但是我对这一切感到非常的惭愧，我但愿从此销声匿迹，永远不再见到他们之中的任何一个人——也许，给爸爸写张条子，表明我尚在人间就是了。我一想起那些爵士们、夫人们正围坐在早餐桌旁等我回去，心里就忐忑不安。于是，弗兰克为了使别人找不到我，就把我的结婚礼服和其它东西收拾起来捆成一包，扔到一个没有人找得到的地方。本来我们明天就可能到巴黎去了，要不是这位好心的福尔摩斯先生今天晚上来找我们的话。虽然我想象不出他是怎样发现我们的地址的，但是他善意和清楚地开导了我们，指出我是错了，弗兰克是对的，而我们这样怕人家知道，那要犯很大的错误。然后，他提出给我们一个跟圣西蒙勋爵单独谈话的机会，所以，我们就立即到这里来了。好了，罗伯特，你现在什么都明白了吧。如果我使你感到痛苦，那我就太抱歉了。希望你不要把我想得太卑鄙。”圣西蒙勋爵一点没有放松他那僵硬的姿势，而是皱着眉头，紧绷着嘴唇，在听着这篇冗长的叙述。“对不起，”他说，“这样公开地讨论纯属我个人的私事，我是很不习惯的。”“那么说，你不肯原谅我了？你不肯在我走以前和我握一下手吗？”2020年“莫尔顿太太，也许你在解释的时候，希望我和我的朋友52压力性损伤的预防与护理汇报人：科室：LOREMIPSUMDOLOR压力性损伤的预防与护理汇报人：LOREMIPSUMDO53概要前言定义为什么要关注压疮压疮的预防压疮的护理概要前言542016.4.13

发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新美国压疮顾问小组（NPUAP）是ー个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为ー个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。2016.4.13发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压55除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字56最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发57压力性损伤的形成

局部组织因长期受压力的压迫↓

局部血管受压

血流受阻，细胞缺血

组织供应氧及营养缺乏

局部的细胞坏死溃疡局部高压力长期缺血压力性损伤↓↓↓压力性损伤的形成局部组织因长期受压力的压迫↓局58压力性损伤的定义、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用LOREM剪切力作用LOREM

压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。

压疮的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响压力性损伤的定义、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用L59压力性损伤的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。法国有300,000例压疮患者。美国每年约有160万压疮患者。压力性损伤的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，60压力性损伤的严重危害压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。压力性损伤的严重危害压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花361压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）62压力性损伤的危险因素

外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿压力性损伤的危险因素外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿63一、压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性

体重压在支撑物上产生的力量(压力性损伤发生的主要原因)一、压力Braden&Bergstrom(19864二、剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。二、剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面65三、摩擦力不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。三、摩擦力两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮66垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮垂直剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮67四、潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。

潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑

常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。四、潮湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性68内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良

静止失禁

药物不良反应压力性损伤的危险因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良静止失禁69应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：卧床或须借助轮椅、行动能力受限有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响

压力性损伤发生的内源性因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：卧床或须借助轮椅、行动能70压力性损伤发生的常见部位---仰卧位45603030

足跟部

骶尾部

肩胛部压力性损伤发生的常见部位---仰卧位4560303071压力性损伤发生的常见部位---侧卧位足踝

股骨隆突肩/肩甲60303030压力性损伤发生的常见部位---侧卧位足踝72压力性损伤发生的常见部位--半仰卧30045坐骨压力性损伤发生的常见部位--半仰卧30045坐73关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为74五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5如何预防压力性损伤呢？五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势75压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。2通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。3在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：A.皮肤脆弱B.已有的任疮C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛4定期或当病情发生变化时重新评估风险5根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。A、风险评估压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力76B、皮肤护理

1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用pH值不伤皮肤的清洁用品7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。B、皮肤护理

1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天77C、营养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。2使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。3将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。4在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。5鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段时间评估体重变化。7评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。8除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。C、营养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营78D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。3应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。4将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。6确保足跟离开床面。7在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。10坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。11每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。12如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。13足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。14在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存79E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。280皮肤护理勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采用微酸性沐浴液洗澡清洁后用水性乳液捈抹皮肤

褥单、衣服湿掉须马上更换有大小便失禁者须加强皮肤保护有导管病患需注意导管搁置模式皮肤护理勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采用微酸性沐浴81压力减除床垫的选择支持辅助物改变姿势移动病患活动病患关节肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式压力减除床垫的选择82预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂83摩擦力的预防

使用翻身床正确的翻身手法

使用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）摩擦力的预防使用翻身床正确的翻身手法84潮湿的预防措施潮湿的预防措施85补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂定期检查患者的血白蛋白和血色素不能进口进食者，要保证肠外营养的供给补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、86发生压力性损伤后，该如何护理发生压力性损伤后，该如何护理87压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有Norton评估表Waterlow压疮危险度评估卡Braden评估表压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有88压力性损伤的不同分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期压力性损伤的不同分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期891期压力性损伤：指压时不变白红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现