导读

护理团体标准T/CNAS10─2020《成人肠内营养支持的护理》，已经发布将近两个月了，还有一个多月，它就要正式实施了。

现在，让我们抢在它实施前，先来个预习，把它作为下个月科室护理业务学习的重点内容吧！

标准内容范围

本文件规定了成人肠内营养支持的基本要求、操作要点、并发症护理及健康教育。

术语和定义

1、

肠内营养支持 nutrition support

在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内途径补充或提供维持人体必需的营养素。

2、

胃残留量 gastric residual volumes

胃内未排空的内容物体积，组成成分包括唾液、胃液、十二指肠反流液和肠内营养液，可使用注射器经胃管抽出来衡量。

3、

胃潴留 gastric retention

胃内容物积聚而未及时排空的异常状态，呕吐出4～6h前的食物或空腹8h以上，胃内残留食物，仍>200ml者，表明存在胃潴留。

4、

经皮胃/空肠造瘘管

（percutaneous gastrostomy / jejunostomy tube）通过手术或内镜/影像等技术经腹部体表、胃/空肠前壁穿刺，置入的连接胃/肠与体外的造瘘管路。

基本要求

1

应遵医嘱实施肠内营养支持，并了解肠内营养支持的途径和方法。

2

肠内营养支持过程中应评估患者肠内营养的耐受性，及时识别并处理并发症。

3

应在喂养管外露端和肠内营养输液器上粘贴肠内营养标识，使用专用输液架输注。

操作要点

敲黑板，划重点！

本节涵盖成人肠内营养支持操作前评估、准备肠内营养制剂、实施、喂养管的维护、冲管四大方面的内容，掌握了这五大块的操作要点，T/CNAS10－2020之精髓，你算是领悟和掌握了。

一、

操作前评估

1. 应评估患者的合作程度，有无腹部不适、腹泻、胃潴留等情况。

2. 应评估患者目前肠内营养支持的途径、喂养管位置及喂养管路通畅情况。

二、

准备肠内营养制剂

1. 应现配现用，配置过程中应避免污染。

2. 配置的肠内营养制剂常温保存不宜超4h，超过4h应置于冰箱冷藏，24h内未用完应丢弃；成品肠内营养制剂应根据产品说明保存。

3. 肠内营养制剂应与其他药物分开存放。

三、

实施

1. 无特殊体位禁忌时，喂养时应抬高床头30°～45°，喂养结束后宜保持半卧位30～60min。

2. 宜将营养液加热至37℃～40℃。持续输注营养液时，可使用肠内营养输液器专用加温器。

3. 一次性输注者，可使用注射器缓慢注入喂养管，根据营养液总量分次喂养，每次推注量不宜超过400ml。

4. 间歇重力滴注者，可将肠内营养制剂置于吊瓶或专用营养液输注袋中，通过肠内营养输液器与肠内营养喂养管连接，通过重力滴注方法进行分次喂养。

5. 持续经泵输注者，可在间歇重力滴注的基础上，使用肠内营养泵持续12～24h输注，速度应由慢到快，先调至20～50ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加。

6. 分次推注和间歇重力滴注每次喂养前应检查胃残留量；重症患者持续经泵输注时，应每隔 4～6h检查胃残留量。

7. 应每4～6h评估患者肠内营养耐受性情况。

附：肠内营养耐受性评分表

项目

0分

1分

2分

5分

腹痛/腹胀

无

轻度

感觉明显，会自行缓解或腹内压15-20mmHg

严重腹痛/腹胀感，无法自行缓解或腹内压>20mmHg

恶心/呕吐

无

有轻微恶心，无呕吐

恶心呕吐，但不需要胃肠减压或胃残余量>250ml

呕吐，需要胃肠减压或胃残余量>500ml

腹泻

无

3-5次稀便/d，量<500ml

稀便>5次/d，且量500-1500ml

稀便>5次/d，且量>1500ml

注：

0～2分：继续肠内营养，维持原速度，对症治疗。

3～4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估。

≥5分：暂停肠内营养，重新评估或更换输入途径。

四、

喂养管的维护

1

经鼻喂养管

1）宜采用弹性胶布固定喂养管。

2）应每天检查管道及其固定装置是否在位、管道是否通畅、喂养管固定处皮肤和黏膜受压情况。

3）长期置管时，应每隔4～6w更换导管至另一侧鼻腔。

2

胃造瘘/空肠造瘘管

1）应对造瘘周围皮肤定期进行消毒和更换敷料，保持周围皮肤清洁干燥。

2）置管后48h，可轻柔旋转导管90°再回位，1次/d，逐步旋转增加180°～360°再回位。

3）外固定装置应与腹壁皮肤保持0.5cm间距。。

五、

冲管

1. 间歇重力滴注或分次推注时，应每次喂养前后用20～30ml温开水脉冲式冲管。

2. 持续经泵输注时，应每4h用20～30ml温开水脉冲式冲管一次。

3. 每次给药前后和胃残留量检测后，应用20～30ml温开水脉冲式冲管。

4. 对免疫功能受损或危重患者，宜用灭菌注射用水冲管。

5. 应避免将pH值≤5的液体药物与营养液混合。

并发症的护理

成人肠内营养支持有五大并发症，下面分述之护理干预措施：

一、

胃潴留

1. 可使用≥50ml的营养液注射器、床旁超声仪等方法评估胃残留量。

2. 胃残留量>200ml时，应评估患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音异常等不适症状；如有不适，应减慢或暂停喂养，遵医嘱调整喂养方案或使用促胃肠动力药物。

3. 胃残留量>500ml，宜结合患者主诉和体征考虑暂停喂养。

二、

腹泻

1. 应观察患者腹泻频次，排便的色、质、量，及时与医生沟通。

2. 对于营养液输注过快引起的腹泻，应减慢输注速度，可使用输注泵控制输注速度。

3. 对于营养液温度过低引起的低温型腹泻，可使用加温器。

三、

恶心呕吐

1. 应查找造成恶心呕吐的原因。

2. 应降低输注速度，可协助患者取右侧卧位。

四、

喂养管堵塞

1. 用20～30 ml温开水通过抽吸和脉冲式推注的方式冲洗喂养管。

2. 若无效，可使用5%碳酸氢钠溶液20～30ml冲洗喂养管。

3. 以上操作均无效时，应告知医师。

五、

误吸

1. 应立即暂停喂养，查找造成误吸的原因。

2. 应鼓励患者咳嗽，协助取半卧位，昏迷患者应头偏一侧。

3. 若患者出现气道梗阻或窒息症状，应立即给予负压吸引。

4. 应观察患者的生命体征，遵医嘱用药。

健康教育

1. 应告知患者及家属肠内营养的重要性以及喂养管路的维护方法。

2. 应告知患者及家属肠内营养制剂的主要成分、作用和营养支持中可能存在的不适反应。

3. 应告知患者及家属营养制剂的保存方法及使用方法。

4. 应告知患者及家属肠内营养液输注过程中的注意事项及配合要点。

5. 应告知患者及家属喂养管路固定及造瘘口皮肤保护的方法。

6. 应指导患者及家属并发症的预防方法及处理措施。

总之，

护理团体标准T/CNAS10─2020《成人肠内营养支持的护理》为临床护士规范了五大相关操作要点、五大并发症及相关护理，为临床实施成人肠内营养支持提供了操作规范和指南，值得每一个临床护士学习和掌握，提升患者护理服务质量。

参考文献

[1]中华护理学会.护理团体标准T/CNAS10─2020《成人肠内营养支持的护理》.

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图文来源：中卫护研院

本文作者：纳洛酮

责任编辑：张昕芃

投稿邮箱：32137680@qq.com

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